信息采集[復制]1.基本信息：[矩陣文本題]*受試者姓名：________________________受試者編號：________________________評估者:________________________本次評估時間：________________________2.基本資料：[矩陣文本題]*年齡：________________________性別：________________________民族：________________________身高：________________________體重：________________________腰圍：________________________胸圍：________________________婚姻：________________________教育年限：________________________城市or農村：________________________職業：________________________家族史：________________________家庭中患病人數：________________________經濟收入：________________________3.臨床資料：[矩陣文本題]*總病程：________________________本次病程：________________________未治療病程：________________________發病日期：________________________復發次數：________________________復發時間：________________________服藥時間：________________________停藥次數：________________________停藥時間：________________________用藥方案：________________________是否有軀體疾?。篲_______________________何種軀體疾?。篲_______________________PANSS4.陽性量表[矩陣量表題]*1234567P1妄想○○○○○○○P2聯想散漫○○○○○○○P3幻覺行為○○○○○○○P4興奮○○○○○○○P5夸大○○○○○○○P6猜疑/被害○○○○○○○P7敵對性○○○○○○○5.陰性量表[矩陣量表題]*1234567N1情感遲鈍○○○○○○○N2情緒退縮○○○○○○○N3情感交流障礙○○○○○○○N4被動淡漠社交退縮○○○○○○○N5抽象思維困難○○○○○○○N6交談缺乏自發性和流暢性○○○○○○○N7刻板思維○○○○○○○6.一般精神病理量表[矩陣量表題]*1234567G1關注身體健康○○○○○○○G2焦慮○○○○○○○G3自卑感○○○○○○○G4緊張○○○○○○○G5裝相和作態○○○○○○○G6抑郁○○○○○○○G7動作遲緩○○○○○○○G8不合作○○○○○○○G9不尋常思維內容○○○○○○○G10定向障礙○○○○○○○G11注意障礙○○○○○○○G12判斷力和自知力缺乏○○○○○○○G13意志障礙○○○○○○○G14沖動控制缺乏○○○○○○○G15先占觀念○○○○○○○G16主動回避社交○○○○○○○S1憤怒○○○○○○○S2延遲滿足困難○○○○○○○S3情感不穩○○○○○○○GAF7.[矩陣文本題]*1.沒有癥狀，各方面精神活動正常，社會功能良好:________________________2.只有暫時性癥狀，或癥狀輕微，各方面功能基本這個奶茶功能，社會功能尚可:________________________3.有輕微精神癥狀，有不同程度的“日常擔憂”及問題，有時無法處理:________________________4.有輕微精神癥狀（如輕度失眠或輕度抑郁），但一般活動尚好，大多數不經訓練但人看不出其病態:________________________5.有中等程度癥狀，如情感平淡或欣快，抑郁或高漲心境，職業功能受到一定影響:________________________6.有突出癥狀，大多數醫生認為需要治療，職業、社交功能受到影響:________________________7.有嚴重癥狀，現實檢驗能力受損，言辭含糊不清，或不合邏輯，或文不對題，職業、社交功能顯著受損:________________________8.有嚴重癥狀，行為受幻覺、妄想的相當程度的影響，職業、社交及日常生活功能嚴重受損:________________________9.幾乎在所有心理領域都不正常，交談嚴重受損，經常需要監護:________________________10.精神活動極度不正常，隨時需要他人監護:________________________CGI8.病情嚴重程度0-7分

療效總評0-7分

療效分1-4

副反應1-4

療效指數[填空題]*_________________________________CDSS9.[矩陣量表題]*01231.抑郁情緒○○○○2.絕望感○○○○3.自我貶低○○○○4.罪感性牽連觀念○○○○5.病理性罪惡感○○○○6.晨間抑郁○○○○7.早醒○○○○8.自殺○○○○9.觀察到抑郁表現○○○○認知評定10.（1）詞匯流暢[矩陣文本題]*以“一”開頭4字成語、俗語或有意義短語________________________以“萬”開頭4字成語、俗語或有意義短語________________________動物________________________動作________________________連線測驗11.①連線A[矩陣文本題]*用時________________________抬筆次數________________________停頓次數________________________錯誤次數________________________12.②連線B[矩陣文本題]*用時________________________抬筆次數________________________停頓次數________________________錯誤次數________________________13.（3）簡易智力測驗：[矩陣文本題]*知識________________________算數________________________數字廣度正背________________________數字廣度倒背________________________數字符號________________________圖畫填充________________________木塊拼圖________________________14.血液學指標[矩陣文本題]*甘油三酯________________________低密度脂蛋白________________________高密度脂蛋白_