心與大血管系統影像診斷學

（臨床醫學本科用）第一軍醫大學南方醫院醫學影像教研室劉民英史艷萍（媒體制作）曾行德（撰稿）馬著彬歐陽湘蓮黃潔君（顧問）序言（preface）

心血管系統具有良好的天然對比，所以非常適合影像學檢查，尤其介入放射學的開展，拓寬了心血管疾病的治療范圍，因而，醫學影像學在心血管疾病的診治中起到越來越重要的作用。目前，心血管系統的影像學檢查，各種方法均采用，但仍以X線檢查為基礎，根據需要選用其它影像學檢查方法，特別是超聲，簡而易行，頗受歡迎。第一節X線診斷（radiologicaldiagnosis）一、X線檢查方法（methodsofradiologicalexamination）（一）普通檢查1、透視：常用于全面動態觀察心血管系統的生理解剖變化。介入治療的主要監視手段。2、攝影：常用。一般采用遠達高仟伏攝影標準四個位置。（二）造影檢查（含數字減影血管造影，DSA）1、選擇性心腔造影（右房、右室、左室）2、選擇性冠狀動脈造影。3、主動脈造影和肺動脈造影。（三）介入放射學：1、冠狀動脈或瓣膜成形術。2、心血管間隔缺損修補術。心、大血管四個標準投照位置右心室造影肺動脈造影（原發性肺動脈高壓）

主動脈造影冠狀動脈造影（左房粘液瘤）二、正常X線表現（normalX-rayappearances）（一）心、大血管的正常投影1、后前位（前面貼片）：左緣3弓；右緣2弓，上下腔V；心腰，反搏點；心尖；心包脂肪墊。2、右前斜位：（左轉45~60°）：心前緣4弓，心后緣2弓，下腔；心前間隙；心后間隙；食道壓跡。3、左前斜位（右轉60°）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔，室間溝；心前間隙；主動脈窗。4、左側位：（左側貼片）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔；食道壓跡；心后食管前間隙。（二）心、大血管的搏動心室6~9mm，主動脈5~6mm，肺動脈3~4mm，心房1~3mm。正常心臟后前位X線表現正常常心心臟臟右前斜位左左前前斜位記波攝攝影（三）影響心心、大血管的的生理因素1、體型（1）橫位心心：矮胖，胸胸廓寬，膈肌肌高，心縱軸軸及水平夾角角<45°，，心胸比>0.5。（2）垂直心心：瘦長，胸胸廓窄，膈低低，夾角>45°，心胸胸比<0.5。（3）斜位心心：適中，心心呈斜位，介介于橫位和垂垂直位之間表表現。2、年齡：幼幼兒心呈球形形，心胸比（（3歲內0.55，7~12歲0.5）。年齡齡增大，逐漸漸接近成人，，老年趨向于于橫位心。3、呼吸：吸吸氣狹長，呼呼氣短橫。4、體位：臥臥位膈高心呈呈橫位，立位位膈低心影形形態恢復常態態。橫位心心小兒心心臟（四）正常心心血管造影1、上下腔靜靜脈呈管狀與與右心房相連連。2、右心房呈呈橢圓形，居居脊柱右緣，，借三尖瓣與與右心室相連連。3、右心室呈呈圓錐形，頂頂為流出道，，借肺動脈瓣瓣與肺動脈相相連。4、肺動脈呈呈管狀，與右右心室相連處處膨大部為Valsalva竇。末末端分左右肺肺動脈及其分分支。5、肺靜脈與與左心房：左左心房呈橫橢橢圓形，左右右有上、下肺肺靜脈各二支支匯入。6、左心室與與主動脈：左左心室呈斜橢橢圓形，借二二尖瓣與左心心房相連，借借主動脈瓣與與主動脈相連連。主動脈呈呈管狀。7、冠狀動脈脈分右冠及左左冠，左冠又又分前降支及及旋支。右心及左心房房造影示意圖圖左心室及冠狀狀動脈造影示示意圖心、大血管造造影三、基本病變變X線表現（（X-raymanifestationsofbasiclesions）（一）心及各各房室增大：增大是心臟臟肥厚或擴張張的總稱。心胸比率：是是心影最大橫橫徑與胸廓最最大橫徑之比比稱心胸比率率。是粗略估估計心臟大小小的方法。正正常心胸比率率等于或小于于0.5（50%），最最大不超過0.52。心心臟增大分度度為0.51~0.55輕度，0.56~0.60中度，，0.60以以上重度。1、左心室增增大：（1）X線表表現：①后前前位A、左心心室段延長、、圓隆并向左左擴展。B、、心尖向下、、向左延伸。。C、相反搏搏動點上移。。②左前斜位位示左心室與與脊柱重疊，，室間溝向前前下移位。③③左側位示心心后間隙或心心后食管前下下間隙變窄或或消失。（2）臨床意意義：高血壓壓，主動脈瓣瓣關閉不全及及狹窄，二尖尖瓣關閉不全全和動脈導管管未閉等。心胸比率測定定2、右心室增增大（1）X線表表現：①后前前位示肺動脈脈段突出，相相反搏動點下下移。②右前前斜位示心前前緣中下段膨膨隆，心前間間隙變窄。③③左前斜位示示心膈面延長長，室間溝后后上移。④左左側位示心前前緣與前胸壁壁接觸面>1/2。2、臨床意義義：肺原性心心臟病，二尖尖瓣狹窄，Fallot四聯癥和心心間隔缺損等等。3、左心房增增大（1）X線表表現：①后前前位示左心緣緣四弓，心底底雙密度影，，心右下緣雙雙心房影，降降主動脈左移移，支氣管分分叉角加大。。②右前斜位位及左側位示示食管左心房房壓跡加深、、移位與脊柱柱重疊。③左左前斜位示主主動脈窗變小小。（2）臨床意意義：二尖瓣瓣病變，左心心衰竭和部分分先心病等。。左室、右室、、左房增大示示意圖4、右心房增增大（1）X線表表現：①后前前位示右下心心緣膨隆，最最突點位置較較高，右心房房高>心高1/2。②左左前斜位示右右房段膨隆，，成角，長度度大于心前緣緣1/2。（2）臨床意意義：右心衰衰，房間隔缺缺損及三尖瓣瓣病變等。5、心普遍增增大（1）X線表表現：各房室室增大綜合表表現。（2）臨床意意義：心包積積液，中毒性性心肌炎，嚴嚴重貧血，全全心衰等。（二）心形狀狀的改變（changeofcardiaccontour）1、二尖瓣型型：呈梨形。。常見于二尖尖瓣病變和肺肺原性心臟病病等。右房、全心、、主動脈增大大2、主動脈型型：呈靴型。。常見于高血血壓和主動脈脈瓣病等。3、普遍增大大型：兩側均均勻增大。常常見于心包積積液，全心衰衰和心肌炎等等。（三）主動脈脈形狀和密度度的改變（contouranddensitychangesofaorta）1、X線表現現：（1）主主動脈增粗，，延長，迂曲曲，密度增加加和鈣化。（（2）主動脈脈窗擴大。（（3）食管受受牽拉移位。。2、臨床意義義：高血壓，，主動脈粥樣樣硬化和主動動脈瓣關閉不不全等。（四）心及大大血管搏動的的變化(pulsatilechangesofheartandgreatvas)1、X線表現現：（1）搏搏動增強示搏搏幅大，心率率快或不變。。（2）搏動動減弱與增強強相反。（3）搏動消失失。2、臨床意義義：主動脈瓣瓣關閉不全，，甲亢心，心心衰，心包積積液等。（五）肺循環環的改變（circularchangesoflungs）1、肺充血（（pulmonaryplethora））（1）病理：：肺動脈內血血流增多。（2）X線表表現：①肺動動脈段膨隆。。②兩肺門增增大，邊界清清晰，并可見見肺門舞蹈。。③肺內動脈脈分支增粗、、增多，邊界界清楚。晚期期產生肺動脈脈高壓。（3）臨床意意義：常見于于先心病左向向右分流，體體循環血流量量增多如甲亢亢和貧血等。。2、肺瘀血（（pulmonarypassivecongestion）（1）病理：：肺靜脈回流流受阻，血液液瘀滯于肺內內。（2）X線表表現：①兩肺肺門影增大，，邊界模糊，，上肺門>下下肺門。②兩兩肺紋理多、、模糊，早期期以中下野為為著，當有肺肺血再分配時時，則上野為為著。③有時時肺野透過度度減低出現網網點影和KerleyB線，提示肺肺間質水腫。。（3）臨床意意義：常見于于二尖瓣病變變和左心衰等等。肺充血（房間間隔缺損）肺瘀血（風心心病二尖瓣狹狹窄）3、肺少血（（pulmonaryoligemia））（1）病理：：肺血流減少少。（2）X線表表現：①多數數病例肺動脈脈段凹陷。②②兩肺門縮小小，肺紋理細細小而稀疏，，但肺透明、、清晰。③嚴嚴重病例可見見側支循環形形成、出現網網狀肺紋理。。（3）臨床意意義：肺動脈脈狹窄，Fallot四四聯癥等。4、肺水腫（（pulmonaryedema）（1）病理：：當肺靜脈壓壓力>血漿膠膠體滲透壓（（3.33KPA）則引引起間質性肺肺水腫。若肺肺靜脈壓進一一步增高，血血漿外滲至肺肺泡則形成肺肺泡（實質））性水腫。（2）X線表表現：①肺間間質性水腫是是在肺瘀血表表現基礎上出出現肺透過度度減低，網狀狀陰影，KerleyABC線，少少量胸腔積液液等。②肺泡泡性水腫則一一或兩側肺野野出現片狀模模糊影，典型型者呈蝶翼狀狀。③肺水腫腫經治療后可可短期消散。。（3）臨床意意義：左心衰衰，尿毒癥等等。肺少血（法樂樂四聯癥）間質性肺水腫腫肺肺泡性肺肺水腫5、肺栓塞及及肺梗死（pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction））（1）病理：：周圍靜脈或或右心血栓等等進入肺動脈脈引起肺栓塞塞。栓塞后血血流持續阻斷斷則引起梗死死、出血實變變等。（2）X線表表現：①肺栓栓塞多見于右右肺下葉，該該區肺紋理減減少或消失，，透過度增大大。血管造影影可確診。②②肺梗塞常于于栓塞后2~4天出現，，肺野外圍三三角形致密影影，底向胸膜膜，尖向肺門門，常伴少量量胸腔積液。。治愈后、有有時可留纖維維條索影。（3）臨床意意義：心功能能不全，長期期臥床病人等等。肺栓塞肺肺梗死6、肺循環高高壓（pulmonarycircularhypertension）（1）病理：：當肺動脈主主干收縮壓>4.0Kpa或平均壓壓>2.7Kpa，形成成肺動脈高壓壓。當肺靜脈脈壓>1.3Kpa，形形成肺靜脈高高壓。（2）X線表表現：①肺動動脈高壓有肺肺動脈段突出出，肺門動脈脈及其分支擴擴張，外圍分分支變細，二二者之間突然然分界，稱為為肺門截斷現現象（殘根征征）；肺門舞舞蹈；右心增增大。②肺靜靜脈高壓已在在肺瘀血和肺肺水腫敘述。。（3）臨床意意義：肺動脈脈高壓常見于于肺心病、晚晚期二尖瓣病病變、甲亢心心、嚴重貧血血病例等。肺動脈脈高壓壓（六）心血管管造影的異常常所見（cardioangiographicabnormalappearances））1、不應顯影影的解剖部位位顯影如主動動脈造影時肺肺動脈顯影（（PDA）2、提前顯影影如右心室造造影時主、肺肺動脈同時顯顯影（Fallot四聯聯癥）。3、重復顯影影如左心室造造影時，部分分造影劑入右右室，然后左左室再顯影（（VSD）。。4、排空延遲遲如右室造影影，因肺動脈脈狹窄而造影影排出障礙（（PS）。5、反向充盈盈如左室造影影同時充盈主主動脈及左房房（MI）。。風心病二二尖瓣關關閉不全復習題1、心血管系系統的影像學學檢查原則是是什么？X線線攝片應采用用何種投照技技術？2、闡述心及及大血管正常常X線表現（（四個位置））。3、心胸比率率正常是多少少？最大不超超過多少？輕輕中重度心影影增大的標準準是什么？4、闡述各房房室增大和主主動脈密度、、形態變化的的X線表現。。5、肺循環改改變有幾種？？闡述肺充血血、肺少血、、肺瘀血和肺肺動脈高壓的的病理、X線線表現和臨床床意義。四、心、大血血管疾病X線線表現與診斷斷（radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases）（一）風濕性性心臟病（rheumaticheartdisease)概述：風濕性性心臟病分急急性及亞急性性風濕性心臟臟炎（X線檢檢查幫助不大大）和慢性風風濕性瓣膜炎炎后遺損害。。后者最常見見為二尖瓣損損害，次為主主動脈瓣、三三尖瓣和肺動動脈瓣損害。。1、二尖瓣狹狹窄（mitralstenosis））（1）病理：：二尖瓣因瘢瘢痕、粘連而而致瓣口狹窄窄，左房血排排出障礙而左左房大，肺瘀瘀血，右室大大。左室及主主動脈受血少少而萎縮。（2）臨床：：心悸、氣短短、咳血泡沫沫痰，心尖舒舒張期隆隆性性雜音，心電電有二尖瓣P波。超聲顯顯示好。（3）X線表表現①心臟增大：：呈梨形。左左心房（左心心耳常明顯大大）和右心室室增大。②肺瘀血和間間質性肺水腫腫：如前述。。晚期可出現現肺泡性肺水水腫和含鐵血血黃素沉著等等。③有時見二尖尖瓣鈣化。④主動脈球縮縮小：系發育育不好及順鐘鐘向轉位。⑤⑤左心室縮小小：心尖上移移，左下段較較平直。⑥造造影見瓣口窄窄呈圓頂狀，，造影柱呈窄窄帶狀。風濕性心臟病病二尖瓣狹窄窄風濕性心臟病病二尖瓣狹窄窄2、二尖瓣關關閉不全（mitralinsufficiency））（1）病理：：二尖瓣病變變中，約1/2是狹窄伴伴關閉不全，，單純關閉不不全少見。因因二尖瓣關閉閉不全，左室室血部分返流流至左房，致致左房增大，，肺瘀血和右右室增大。左左室因負擔加加重而肥厚，，主動脈正常常。（2）臨床：：與二尖瓣狹狹窄相似，但但心尖部可有有收縮期吹風風樣雜音，向向左腋下傳導導。（3）X線表表現：①二尖尖瓣狹窄伴關關閉不全時則則有二尖瓣狹狹窄X線表現現，尚有左心心室增大，左左心房收縮期期搏動和主動動脈正常或縮縮小。②單單純二尖瓣關關閉不全，輕輕者變化不大大或僅有左房房左室輕度大大；中度以上上增大則與狹狹窄伴關閉不不全相似。③③造影可顯示示關閉不全程程度。風濕性心臟病病二尖瓣狹窄窄伴關閉不全全風濕性心臟病病二尖瓣關閉閉不全風濕性心臟病病二尖瓣及主主動脈瓣聯合合病變（二）慢性肺肺原性心臟病病（chronicpulmonaryheartdisease）1、病理：長長期肺組織疾疾病，特別是是慢性支氣管管炎或嚴重胸胸廓畸形等，，引起肺動脈脈高壓，進而而引起右心室室肥厚、擴張張或右心衰竭竭。2、臨床：癥癥狀有長期咳咳嗽、咳痰、、心悸和氣喘喘等。體征有有肺氣腫征、、肺干濕羅音音及肺動脈瓣瓣區第二音亢亢進等。心電電示右心室肥肥厚和勞損等等。3、X線表現現：（1）慢性肺肺部疾病或胸胸廓畸形等表表現。（2）肺動脈脈高壓征象常常早于心形態態改變。（3）心影呈呈二尖瓣型，，心胸比率多多數正常，但但心尖上翹提提示右心室增增大，很少右右心房大。如如有左心室增增大提示心力力衰竭。慢性肺原原性心心臟病慢性肺原原性心心臟病(三）心包炎炎（pericarditis）病理：結核、、化膿、風濕濕和病毒等導導致心包臟、、壁層產生炎炎性病變。若若心包產生纖纖維蛋白為主主滲出物，則則引起心包表表面粗糙呈絨絨毛狀，稱為為干性心包炎炎（X線無異異常發現）。。若以滲出液液為主，則稱稱為心包積液液。若臟壁兩兩層因炎癥而而增厚，粘連連，形成堅實實的纖維結締締組織，有時時尚有鈣化，，限制心臟活活動，則稱縮縮窄性心包炎炎。1、心包積液液（pericardialeffusion）（1）臨床：：①積液（可可為漿液，血血性、化膿等等）導致心包包腔壓力升高高，壓迫心臟，右右房壓力增高高，靜脈回流流受阻，而致致心排血減少少。②癥狀有有發燒、心前前區痛，頸靜靜脈怒張、腹腹脹，水腫，，端坐呼吸等等。心電示T波低平、低低電壓。(2)X線表現：①300ml以以下，X線難難以發現②中中量以上積液液，心影呈燒燒瓶形，心弓弓界消失，心心底增寬，大大血管影像變變短，心搏動動減弱或消失失。上腔靜脈脈增寬。兩肺肺紋理減少或或正常；若有有肺瘀血提示示左心衰竭。。2、縮窄性心心包炎（constrictivepericarditis）（1）臨床：：心包填塞癥癥狀更明顯。。有時局限性性縮窄，則依依部位不同而而癥狀不同。。（2）X線表表現：①心影影正常或輕至至中度增大，，大的原因是是心包厚、積積液，右房大大②心呈三角角形，心緣變變直，有時邊邊毛糙，系心心包粘連所致致③心包鈣化化占12.3%~15.6%,呈蛋蛋殼、帶狀等等，特稱“盔盔甲心”④④縮窄區心搏搏動減弱或消消失,未縮窄窄區心膨出,搏動增強⑤⑤上腔靜脈增增寬.有時肺肺瘀血或伴有有胸膜增厚、、粘連。心包積液X線線片及核素血血池造影大量心心包積積液液縮窄性心包炎炎（心包鈣化化）（五）先天性性心臟病（congenitalheartdisease)分類：①按血血液動力學分分為左→右，，右→左和無無分流三類。。②按臨床分分為紫紺類和和無紫紺類③③按X線分為為肺多血，肺肺少血和肺血血無明顯變化化。X線檢查評價價：常見單純純畸形先心病病，根據平片片結合臨床即即可確診；復復雜畸形則需需心導管檢查查及造影確診診，此法目前前仍是影像檢檢查的金標準準。1、房間隔缺缺損（atrialseptaldefect，ASD）（1）病理：：分原發孔型型和繼發孔型型。后者常見見，當心室舒舒張時左房血血同時進入左左室及右房，，致右心房室室及肺動脈血血流增多而擴擴大，長期病病例可致肺動動脈高壓和右右心衰。原發發孔型因心內內膜墊缺損而而常有二尖瓣瓣裂，故左心心室增大。(2)臨床：：①常見，女女多于男。②②勞累后心悸悸、氣短，易易肺部感染。。胸骨左緣2-3肋間吹吹風樣Sm、、P2亢進和和固定定分裂裂。心心電示示右心心肥厚厚和右右束支支傳導導阻滯滯。（3））X線線表現現：①①肺充充血，，晚期期可出出現肺肺動脈脈高壓壓。②②心呈呈二尖尖瓣型型，心心胸比比率中中至重重度增增大。。③右右心房房、室室增大大。④④肺動動脈段段突出出，常常有肺肺門舞舞蹈。。⑤左左心室室和主主動脈脈縮小小。⑥⑥原發發孔型型可有有左心心室增增大。。⑦若若懷疑疑為原原發孔孔型應應做心心血管管造影影確診診。先天性性心臟臟病、、房間間隔缺缺損（（繼發發孔型型）（繼發發孔型型）先先天天性心心臟病病房間間隔缺缺損2、Fallot四四聯癥癥（tetralogyofFallot）（1））病理理：具具有肺肺動脈脈狹窄窄，室室間隔隔缺損損，主主動脈脈騎跨跨和右右心室室肥厚厚四種種畸形形。（2））臨床床：①①為最最常見見紫紺紺類先先心病病，約約占50%。②②患兒兒發育育差，，紫紺紺、心心悸、、氣短短，喜喜蹲踞踞、杵杵狀指指等。。胸骨骨左緣緣2-4肋肋間響響亮Sm，，捫及及震顫顫，P2減弱或消消失，心心電示右右室肥厚厚。（3）X線表現現①常見型型：A、、兩肺少少血。B、心呈呈靴形，，一般無無明顯增增大，心心尖上翹翹呈羊鼻鼻狀，心心腰凹陷陷，當心心腰隆起起或平直直時、提提示第三三心室形形成。C、右心心室增大大。D、、主動脈脈寬，右右前移。。E、左左室縮小小。F、、偶爾右右心房大大（回心心血多并并右室壓壓高）。。②重型：：A、兩兩肺少血血及網狀狀側支肺肺紋理。。B、心心臟中度度以上增增大，右右室大顯顯著。C、常有有左上腔腔靜脈和和右位主主動脈弓弓。③輕型：：肺窄明明顯似肺肺窄，室室缺明顯顯似室缺缺。④造影可可清楚顯顯示四種種畸形。。先天性心心臟病Fallot四四聯癥（常見型型）（重型））

先天天性心臟臟病法樂樂四聯癥癥先天性心心臟病Fallot四四聯癥（（輕型））Fallot四四聯癥造造影片復習題1、闡述述二尖瓣瓣狹窄的的病理、、臨床和和X線表表現。它它與二尖尖瓣關閉閉不全如如何鑒別別？2、慢性性肺原性性心臟病病和心包包積液的的X線診診斷要點點有哪些些？3、繼發發孔型房房間隔缺缺損的X線表現現有哪些些？4、闡述述Fallot四聯癥癥的病理理、臨床床和常見見型X線線表現（（含造影影）。謝謝大家家！9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業貧。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。15:46:3015:46:3015:4612/8/20223:46:30PM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2215:46:3015:46Dec-2208-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。15:46:3015:46:3015:46Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2215:46:3015:46:30December8,202214、他鄉鄉生白白發，，舊國國見青青山。。。08十十二二月20223:46:30下下午15:46:3012月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月223:46下下午午12月月-2215:46December8,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/815:46:3015:46:3008December202217、做前，，能夠環環視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。3:46:30下午午3:46下午午15:46:3012月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努努力了未必有有結果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。15:46:3015:46:3015:4612/8/20223:46:30PM11、成功就是日日復一日那一一點點小小努努力的積累。。。12月-2215:46:3015:46Dec-2208-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。15:46:3015:46:3015:46Thursday,December8,202213、不