一起經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的調(diào)查處理

黑龍江省疾病控制中心學(xué)習(xí)目的

從日常工作中抓住重要的疫情線索在現(xiàn)場調(diào)查中部門間、專業(yè)間、上下級(jí)間的溝通與合作掌握調(diào)查的最終目的是為了控制，理解邊調(diào)查邊控制的重要性學(xué)會(huì)根據(jù)不同的調(diào)查內(nèi)容選用適當(dāng)?shù)恼{(diào)查方法，靈活運(yùn)用定性與定量方法背景在2004年9月7日，患者楊某和其愛人李某來H省疾病控制中心艾滋病室進(jìn)行艾滋病咨詢檢測，咨詢醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者極度消瘦、無力，口腔出現(xiàn)嚴(yán)重白色念珠球菌感染，征得患者本人同意后，對(duì)其進(jìn)行HIV抗體檢測，篩查實(shí)驗(yàn)和WB確認(rèn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為HIV抗體陽性。同時(shí)對(duì)其愛人李某進(jìn)行HIV抗體檢測，結(jié)果為HIV抗體疑似。個(gè)案流調(diào)結(jié)果9月8日，對(duì)患者楊某及其愛人李某分別進(jìn)行個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查，了解到患者楊某曾于1994年在吉林省打工，在此期間從事過近一年的賣淫活動(dòng)（接客約10多人）。1995年回H省BA市JS農(nóng)場與李某結(jié)婚。2002年6月份楊某因患宮外孕手術(shù)在JS農(nóng)場職工醫(yī)院接受過綽號(hào)叫孫老四（名字不詳）的有償獻(xiàn)血員600ml的全血。楊某本人無吸毒史和賣血史。個(gè)案流調(diào)結(jié)果另據(jù)李某說孫老四是有償獻(xiàn)血人員，賣血史長達(dá)十多年之久，當(dāng)?shù)氐脑S多人都輸入過孫老四的血。近幾年來JS農(nóng)場職工醫(yī)院仍然將孫老四作為獻(xiàn)血員，孫老四的愛人２００2年因極度消瘦而死亡，當(dāng)?shù)厝苏f得了＂瘦死病＂而死的。問題2、根據(jù)咨詢?nèi)藛T獲得上述個(gè)案流調(diào)結(jié)果，你如何推斷楊某感染HIV的原因？

有輸血史無吸毒史和賣血史。孫老四的愛人2002年因“瘦死病”而死。楊某的感染途徑，經(jīng)性傳播的可能性存在，但經(jīng)血傳播的可能性更大一些。問題3、這是一起孤立的事件么？你是否應(yīng)該向上級(jí)匯報(bào)？向誰匯報(bào)？

這不是一個(gè)孤立事件。近幾年來建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院一直將孫老四作為獻(xiàn)血員，很可能造成很多受血者的感染。報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)、疾控中心領(lǐng)導(dǎo)、并進(jìn)一步上報(bào)衛(wèi)生廳（局）。

采取的措施將疫情立即通報(bào)了BA市衛(wèi)生局和疾病控制中心，要求對(duì)孫老四及接受過孫老四血液的部分人員進(jìn)行初步調(diào)查。9月13日，BA市疾病控制中心電話告知孫老四已于8月末不明原因死亡，同時(shí)采集了部分受血者血清樣品送到省疾病控制中心。5份血清樣品中3份分別于不同時(shí)間接受過孫老四血液，1人為其中受血者的丈夫，1人為患者楊某的女兒。9月14日，對(duì)5份血清樣品進(jìn)行HIV抗體篩查實(shí)驗(yàn)和WB確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，除患者楊某的女兒實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性外，其余均為陽性。問題6、暴發(fā)疫情的現(xiàn)場調(diào)查步驟？要點(diǎn)：1、沒有唯一“正確”的步驟。但每位現(xiàn)場流行病學(xué)工作者應(yīng)該對(duì)一個(gè)暴發(fā)調(diào)查有一個(gè)系統(tǒng)的方法。有一份清單的好處是在緊急調(diào)查時(shí)，不會(huì)忘記一些關(guān)鍵的步驟。2、調(diào)查步驟沒有固定順序。在一些情況下，控制措施應(yīng)該立即執(zhí)行。診斷的核實(shí)可以與流行的核實(shí)同時(shí)開始，或調(diào)查結(jié)束后實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)可能需要數(shù)周。3、許多部分是動(dòng)態(tài)的：病例定義，清單，描述性流行病學(xué)以及假設(shè)完全可能（有時(shí)應(yīng)該）隨搜集的信息而變化。現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查步驟：建立并驗(yàn)證假設(shè)根據(jù)獲得的信息說明或推測爆發(fā)或流行的來源假設(shè)中包括：危險(xiǎn)因素來源、傳播方式、引起疾病的特殊暴露方式、高危人群。如果必要，重新考慮/細(xì)化假設(shè)和進(jìn)行另外的研究實(shí)施控制和預(yù)防措施（盡可能早）交流發(fā)現(xiàn)與信息:為領(lǐng)導(dǎo)概述調(diào)查\準(zhǔn)備寫報(bào)告繼續(xù)監(jiān)測以便監(jiān)控趨勢和評(píng)價(jià)預(yù)防控制措施。

問題7、現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)該如何組成？其職責(zé)分工？衛(wèi)生廳疾控處、醫(yī)政處官員，帶隊(duì)并組織協(xié)調(diào)。疾控中心艾滋病專家(流行病學(xué)專家)，組織并實(shí)施現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和標(biāo)本采集。衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)政監(jiān)督員，非法采供血的調(diào)查取證、處罰等。地方衛(wèi)生行政、衛(wèi)生防疫和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的配合。問題8、調(diào)查組應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？召開預(yù)備會(huì)議，介紹調(diào)查組成員，明確調(diào)查目的，探討調(diào)查方法，明確職責(zé)分工。準(zhǔn)備所需材料：（1）調(diào)查取證的器材（2）調(diào)查表（3）執(zhí)法文書（4）參考資料（專業(yè)、法律等）（5）宣傳資料交通工具的安排電腦、打印機(jī)、照相機(jī)，個(gè)人防護(hù)。調(diào)查過程調(diào)查組于9月18日到達(dá)現(xiàn)場開展調(diào)查。現(xiàn)場位于H省西北部BA市的JS農(nóng)場，農(nóng)場距市區(qū)50余公里，下轄25個(gè)分場，以種植大豆、小麥為主。JS農(nóng)場職工醫(yī)院位于農(nóng)場場部，為農(nóng)場和周邊地區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、檢驗(yàn)等科室，醫(yī)護(hù)人員35人，床位40張。問題10、為盡可能地找出當(dāng)?shù)氐母腥菊撸?qǐng)給出搜索范圍及其定義？

可能的受血者：在93年以來的JS醫(yī)院病例、采供血記錄和化驗(yàn)記錄中有輸血、輸血的臨時(shí)醫(yī)囑和至少有配血單的所有人。受血者家屬：93年以來在JS醫(yī)院輸過血的患者的家庭成員。抗－HIV陽性獻(xiàn)血員的密切接觸者：家庭成員和可能存在的婚外行接觸者。職業(yè)接觸者：醫(yī)院內(nèi)與感染者及其血液有過可能接觸的所有醫(yī)務(wù)人員。自愿咨詢檢測者：JS農(nóng)場內(nèi)所有自愿接受抗－HIV檢測的人，即擔(dān)心自己被感染的人。調(diào)查組會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、醫(yī)療部門連夜對(duì)1993年到2004年9月份所有病例共4000余份進(jìn)行了認(rèn)真全面排查，共搜索到可能的受血者113人，其中有明確受血史者43例，其中8人已經(jīng)死亡；受血者家屬43人，HIV陽性獻(xiàn)血員的密切接觸者4人，職業(yè)接觸者26人，自愿咨詢檢測者9人。共采集血樣119份。一覽表的優(yōu)點(diǎn)：一覽表提供了確定的搜索對(duì)象的記錄。一眼可見哪些已調(diào)查，哪些未調(diào)查。一覽表有效地為調(diào)查小組所有成員展示了重要的基礎(chǔ)資料，同樣有效地為調(diào)查小組的所有成員回顧提供重要的基礎(chǔ)資料－瀏覽共同應(yīng)答、極端值、缺項(xiàng)等所在的列。盡管在計(jì)算機(jī)時(shí)代，許多現(xiàn)場流行病學(xué)家保留手工記錄姓名和少量關(guān)鍵變量的一覽表。調(diào)查結(jié)果JS農(nóng)場醫(yī)院離中心血站路途較遠(yuǎn)，交通不便，在需要緊急輸血的情況下自行采血，只檢測獻(xiàn)血員的乙肝表面抗原和肝功，沒有篩查HIV抗體。醫(yī)院有三名有償獻(xiàn)血員，孫巖（孫老四）和王英夫婦，以及醫(yī)院的鍋爐工張XX。孫巖和王英夫婦，為老職業(yè)獻(xiàn)血員，93年來建設(shè)農(nóng)場打工的流動(dòng)人口，已有十多年賣血史。王英，女，2002年死亡，查實(shí)記載賣血量共計(jì)5400ml，分別輸給13人。孫巖（孫老四），男，2004年8月死亡，查實(shí)記載賣血量共計(jì)1600ml，分別輸給9人。而輸入張XX血的5人中沒有一人陽性，張XX經(jīng)檢測HIV抗體陰性。表1輸入不同獻(xiàn)血員血液的后果

獻(xiàn)血員受血者抗－HIV陽性死亡二代感染者王英13943孫巖9631張XX5000血站供血或家屬獻(xiàn)血16000問題12、對(duì)發(fā)現(xiàn)的抗-HIV陽性者應(yīng)該如何進(jìn)行深入的流調(diào)？

按照《艾滋病疫情報(bào)告管理規(guī)范》的要求，用統(tǒng)一的個(gè)案流調(diào)表進(jìn)行個(gè)案流調(diào)。1996年12月至2003年在該農(nóng)場醫(yī)院共有22人接受過該夫婦的血，目前已有7人死亡（其他人可能年齡較大，死于基礎(chǔ)病），15人存活。調(diào)查組先后對(duì)15名受血者及其密切接觸者進(jìn)行HIV抗體檢測，發(fā)現(xiàn)15名受血者全部陽性，受血者13名配偶中有3人陽性，受血者18名子女中有1人陽性，另有2人疑似陽性，待隨訪。抗-HIV陽性者的描述性分析問題13、此次暴發(fā)的傳染源是誰？依據(jù)是什么？傳染源是王英和孫巖兩位職業(yè)獻(xiàn)血員。如果認(rèn)為死亡者是因?yàn)榘滩∷劳觯敲唇邮芡跤⒑蛯O巖血液的感染率都為100％。不計(jì)死亡者，輸入二人血液較輸入張XX的相對(duì)危險(xiǎn)度也是無限大。王英和孫巖死亡癥狀的描述很像艾滋病。獻(xiàn)血員受血者抗－HIV陽性陽性率％RR王英13969.2∞孫巖9666.7∞張XX500.0問題14、斷定王英和孫巖是傳染源的理由是否充分？還需要補(bǔ)充什么資料？

理由還不夠充分，因二人均已經(jīng)死亡，采不到血液標(biāo)本，因此缺乏實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)支持。追查二人的獻(xiàn)血史。進(jìn)一步追查二人死亡前的就醫(yī)情況和臨床表現(xiàn)。事件社會(huì)等方面影響消息很快在當(dāng)?shù)貍鏖_，但未產(chǎn)生大的恐慌和騷亂，生產(chǎn)、生活未受大的影響。群眾已通過各種途徑了解到一定的艾滋病知識(shí)。艾滋病的一些社會(huì)影響逐漸顯現(xiàn)，對(duì)艾滋病人和家屬的歧視現(xiàn)象開始出現(xiàn)，鄰居、朋友、同學(xué)的往來有所減少。農(nóng)場醫(yī)院的門診量有所下降。對(duì)病人的接納前景令人擔(dān)憂，家屬擔(dān)心孩子被感染，不打算讓病人回家，希望其治好以后才能回家。部分感染者出現(xiàn)報(bào)復(fù)性言論。住院病人對(duì)治療前景表示悲觀。問題15、對(duì)這些感染者應(yīng)該采取什么措施？告知檢測結(jié)果，落實(shí)‘四免一關(guān)懷’政策。組織臨床專家對(duì)感染者進(jìn)行體檢。實(shí)驗(yàn)室對(duì)感染者進(jìn)一步檢查病毒載量和CD4細(xì)胞。對(duì)發(fā)病者進(jìn)行抗機(jī)會(huì)性感染、對(duì)癥治療和免費(fèi)抗病毒治療。對(duì)感染者和其家屬進(jìn)行健康教育。對(duì)感染者給予一定的安撫和補(bǔ)償。為感染者創(chuàng)造良好的生存環(huán)境，建立對(duì)感染者關(guān)懷的長效機(jī)制，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立的‘愛心家園’。對(duì)公眾進(jìn)行健康教育，增加對(duì)艾滋病知識(shí)的了解，減少對(duì)艾滋病感染者的社會(huì)歧視；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行艾滋病防治的專業(yè)培訓(xùn)，提高其管理感染者、治療病人的能力。問題16、該調(diào)查還有哪些方面需要完善？王英和孫巖是否有異地獻(xiàn)血并造成傳播。進(jìn)一步調(diào)查王英和孫巖的生活史，特別是他們二人是如何感染的，是否還有其他的密切接觸者。為了解王英、孫巖的生活史，調(diào)查者訪談了孫巖的干媽梁XX和兒子孫XX。證實(shí)孫巖2003年冬季發(fā)病，發(fā)燒，2004年夏天病情加重，有人說是肺癌什么的，干媽送他回老家，結(jié)果死于火車站，后來被火化。在其家中發(fā)現(xiàn)姓名為王含、性別為男的獻(xiàn)血證，發(fā)證時(shí)間為1995年2月21日，家庭住址為開封。在獻(xiàn)血記錄欄中顯示3月1日到20日共有8次獻(xiàn)血記錄，提示孫巖可能以王含為化名在河南獻(xiàn)血漿，考慮當(dāng)時(shí)河南省單采血漿站后來被證實(shí)存在HIV的污染和交叉?zhèn)鞑ィ茢鄬O巖非常有可能是當(dāng)時(shí)在河南省獻(xiàn)血漿被感染的。生活史的調(diào)查生活史的調(diào)查王英為L省人，離婚，在賣血時(shí)與孫巖相識(shí)并結(jié)婚，也曾在河南賣過血，并可能在那時(shí)感染了HIV。王、孫二人在農(nóng)場靠打工和賣血為生。王英于2002年病重，由孫巖送其回L省娘家治病，最終不治身亡。隨著調(diào)查的進(jìn)展，調(diào)查組的階段性的調(diào)查報(bào)告不斷的上報(bào)省衛(wèi)生廳和疾控中心并反饋給當(dāng)?shù)卣?月27日，調(diào)查報(bào)告上報(bào)衛(wèi)生部和國家疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病中心。衛(wèi)生部對(duì)此事件非常重視，10月14日派出了由衛(wèi)生部監(jiān)督司、疾控司和中紀(jì)委監(jiān)察部駐衛(wèi)生部醫(yī)藥部門紀(jì)檢監(jiān)察局官員、艾滋病專家、血液管理專家和健康報(bào)記者在內(nèi)的調(diào)查組，調(diào)查組與省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳官員和省疾控中心專家組成聯(lián)合調(diào)查組深入現(xiàn)場。聯(lián)合調(diào)查組的后續(xù)調(diào)查聯(lián)合調(diào)查組回顧了已經(jīng)取得的調(diào)查成果，重點(diǎn)對(duì)本次事件的原因和有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)王英和孫巖異地獻(xiàn)血的情況進(jìn)行了追查。根據(jù)公安部門提供的線索，流調(diào)小組對(duì)孫巖、王英可能有償獻(xiàn)血的周邊市縣93年以來有采供血活動(dòng)的血站、血庫、采漿站和醫(yī)院等逐家進(jìn)行了排查。各地還在93年以來的采供血登記上排查了孫巖、孫老四、孫景玉、王含、王英、黃秀英等二人的曾用名。查出40余次上述姓名的獻(xiàn)血，但經(jīng)身份證、血型、工作單位等因素的核對(duì)都被排除。調(diào)查結(jié)果小結(jié)：1、這是一起因違規(guī)/非法采供血造成艾滋病病毒傳播的事件，傳染源頭應(yīng)該為孫巖和王英夫婦二人。2、孫巖和王英夫婦二人很有可能是于1995年在河南省單采血漿期間被感染。3、JS農(nóng)場醫(yī)院于非法自采自供臨床用血，存在不按法定項(xiàng)目檢測血液、采供血登記與輸血記錄不完整、應(yīng)急采血后不向上級(jí)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告，以及從未開展對(duì)固定供血者的體檢等問題。4、建設(shè)農(nóng)場醫(yī)院通過采供血傳播艾滋病范圍比較局限，感染集中在接受孫巖和王英全血的受血者及其部分配偶和個(gè)別子女（1男孩，可能通過母乳喂養(yǎng)感染），未發(fā)現(xiàn)其他供血者或受血者被感染的證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)該院工作人員被感染。衛(wèi)生部通報(bào)了H省衛(wèi)生廳對(duì)BA市JS農(nóng)場醫(yī)院非法采供血液并造成嚴(yán)重后果的行為的查處情況。稱這起事件造成了經(jīng)輸血感染艾滋病并繼發(fā)二代感染的嚴(yán)重后果，嚴(yán)重違反了《中華人民共和國獻(xiàn)血法》的有關(guān)規(guī)定，擾亂了臨床用血安全秩序，危害了人民群眾的身體健康，造成了極其惡劣的社會(huì)影響。事件發(fā)生后，JS農(nóng)場醫(yī)院被責(zé)令立即停止違法采供血活動(dòng)，并受到罰款等行政處罰；主管衛(wèi)生局、衛(wèi)生局受到通報(bào)批評(píng)；主管衛(wèi)生局、JS農(nóng)場、JS農(nóng)場醫(yī)院相關(guān)人員被處以黨紀(jì)、政紀(jì)處分；對(duì)涉嫌觸犯刑律的有關(guān)責(zé)任者已移交司法機(jī)關(guān)立