產科急性心衰的診斷和搶救林建華，黃滔滔作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產科摘要：妊娠合并急性心衰是導致孕產婦和圍產兒死亡的重要原因之一。急性心衰病情發(fā)展快且兇險，以突發(fā)極度呼吸困難，口唇紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰為主要表現(xiàn)的急性左心衰多見，急性右心衰表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)和心源性休克。去除病因和誘因以及強心、利尿、擴血管是主要的搶救手段，根據孕周及母兒情況適時終止妊娠。關鍵詞：妊娠；急性心衰Abstracts:Characterizedbyrapiddeteriorationandhighjeopardy，acuteheartfailureinpregnancyisoneofthedominantreasonsresultinginmaternal，fetalandneonataldeath.Mainclinicalmanifestationsofacuteleftheartfailureareacuteseveredyspnea，cy-anosis，cough，andcoughwithpinkfrothysputum.Mainclinicalmanifestationsofacuterightheartfailurearelow-pressurestatusandcardiacshock.Pri-maryurgenttherapiesofacuteheartfailureareremo-vingetiologiesandprecipitatingfactors，medications（includingdigoxin，diureticandvasodilator），andterminationofpregnancyaccordingtogestationalweeksandmaternalandfetalconditions.Keywords:pregnancy;acuteheartfailure妊娠合并心臟病是導致孕產婦死亡的重要原因之一，高居孕產婦死亡原因第二位，其疾病發(fā)生率達1%?6%，死亡率為0.5%?1.0%，而心臟病孕產婦的致死原因多為急性心衰，病情發(fā)展快且兇險，母嬰死亡率高，應引起產科臨床醫(yī)師的高度重視。2005年歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）首次頒布了急性心力衰竭（簡稱心衰）的防治指南［1］，隨后發(fā)表的美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociationAHA）/美國心臟病學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）心衰指南中也包含了急性心衰的內容（2008年、2009年）［2］。1急性心衰的定義和分類心衰的定義是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝需要的綜合征，臨床上可出現(xiàn)肺及體循環(huán)淤血的癥狀及體征，而急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和（或）體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況。急性心力衰竭可發(fā)生在原有心臟病的基礎上，如先天性心臟病、心瓣膜病、心肌病等或作為第一癥狀首次發(fā)作如高血壓、應用抑制心臟的藥物或不恰當過多補液等所致。急性心衰臨床分類沒有統(tǒng)一的標準，以往多根據病因分類°AHA指南將急性心衰按起病的形式分為3類：（1）代償期慢性心衰的突然惡化；（2）新發(fā)的急性心衰；（3）晚期心衰（頑固性心衰）伴心功能進行性惡化。ESC將急性心衰按其臨床特征進行分類，共分為6類：（1）失代償性心衰（新發(fā)或慢性心衰失代償）。（2）高血壓型急性心衰。（3）肺水腫（X-線證實）。（4）心源性休克。（5）高心排量心衰。（6）右心衰［3］。ESC還將心衰按前后負荷改變及累計的左右心室分類，分別為左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及兩者共存的心衰。這一分類類似于我們通常的左心衰、右心衰和全心衰。2產科急性心衰的主要病因1急性的機械性阻塞引起心臟阻力負荷加重，排血受阻，如嚴重的瓣膜狹窄（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄）、心室流出道梗阻（梗阻性肥厚性心肌病）等。2急性彌漫性心肌損害引起心肌收縮無力，如急性病毒性心肌炎，圍產期心肌病等。3急性的心臟容量負荷加重如主動脈竇動脈瘤破裂入心腔，以及靜脈輸血，輸入含鈉液體過快或過多、輸入膠體過多而未配合應用利尿劑等。4急性的心室舒張受限制如急性大量心包積液或積血、快速的異位心律等。5嚴重的心律失常如嚴重的室性心律失常、顯著的心動過緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。3產科急性心衰的誘因1妊娠本身就是一個最明顯的誘因妊娠、分娩和產褥期的血液動力學改變，如血容量增加、心排出量增加、心率增加、心肌耗氧量增加，子宮增大，膈肌上升，心臟向左移位，大血管扭曲，右心室壓力增加；分娩期子宮收縮，回心血量增加，使心排出量、動脈壓和中心靜脈壓增加；產后胎盤血循環(huán)中斷，潴留于組織間水分的回流，體循環(huán)量的增加等因素均加重了心臟負擔。心臟病孕產婦心臟代償能力降低，往往不能承受這些變化而失代償發(fā)生嚴重心衰。2合并貧血和低蛋白血癥更加重心臟負擔和心肌缺氧，低營養(yǎng)狀態(tài)，耐受力差，更容易發(fā)生心衰。3呼吸道感染因肺循環(huán)阻力增加，也可誘發(fā)心衰發(fā)生。心衰的早期癥狀與呼吸道感染相似，應加以鑒別，尤其夜間的嗆咳，常易誤診為上呼吸道感染，實為心衰的早期表現(xiàn)，應引起高度重視。4不恰當的治療因低蛋白血癥，大量蛋白尿，貧血等，臨床上常補充白蛋白、輸血等處理，膠體成分導致血容量增加，心臟負擔加重而誘發(fā)心衰。子癇-子癇前期治療時補液過多過快，如應用硫酸鎂解痙治療，每日劑量可達20g左右，用藥同時則大量液體進入體內，為防止抽搐，一般靜脈推注或快速靜脈滴注，這就導致短期內血容量增加，加重心臟負荷，導致心衰發(fā)生。5其他產科合并癥和并發(fā)癥如雙胎、巨大兒、羊水過多、慢性高血壓、甲亢等也可誘發(fā)心衰。4妊娠期急性心衰的診斷無癥狀性心力衰竭只有靠血流動力學監(jiān)測來證實，常被臨床漏診。我們通常所稱的心力衰竭即有癥狀的臨床型心力衰竭。1急性心衰臨床表現(xiàn)以急性肺水腫為主的急性左心衰多見，常為突然發(fā)病，患者極度呼吸困難，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻速、陣陣咳嗽，并咳出白色或粉紅色泡沫痰，有時痰量甚多，可從口腔和鼻腔涌出。體檢除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕性啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。血壓開始可正常或升高，但病情繼續(xù)加重時，血壓下降、脈搏細弱，最后出現(xiàn)神志模糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。急性右心衰竭的主要臨床表現(xiàn)動脈系統(tǒng)低灌注征象，如低血壓狀態(tài)及心動過速；心源性休克，四肢濕冷、冷汗、神志恍惚、煩躁不安或反應遲鈍。出現(xiàn)急性右心室擴張征象，如功能性三尖瓣關閉不全，胸骨左緣3?4肋間收縮期雜音，右心衰竭控制后此雜音可明顯減弱或消失。右心室收縮時血液反流至右心房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動及收縮晚期肝臟擴張性搏動。外周靜脈淤血征象，如頸靜脈怒張，肝壓痛，肝-頸靜脈反流陽性；Kussmaul征陽性：吸氣時頸靜脈怒張更明顯；急性肝淤血致右上腹脹痛，有時酷似膽絞痛；發(fā)紺：屬血液淤滯引起的周圍性發(fā)紺。2輔助檢查2.1心電圖和24h動態(tài)心電圖心電圖可提供許多重要信息，包括心率，心臟節(jié)律，傳導以及某些病因如心肌缺血性改變，ST段抬高或非ST段抬高性心肌梗死等。還可檢測出心肌肥大，心房或心室擴大，各種房性或室性心律失常［4］。急性心衰心電圖可表現(xiàn)心率〉120次/min，ST段壓低或有左心室肥大等。2.2心彩超心彩超在評估心房心室大小、心室功能、瓣膜結構、心臟壁的運動和血流量的異常中具有重大價值。可監(jiān)測急性心衰時的心室收縮/舒張功能，測定左室射血分數。心彩超為無創(chuàng)性，應用方便，有助于快速診斷和評價急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化［5］。2.3胸片可顯示肺淤血的程度和肺水腫。肺淤血可表現(xiàn)為肺靜脈擴張，肺門陰影擴大且模糊，肺野模糊，肺紋理增強，兩肺上野靜脈影顯著，下野血管變細，呈血液再分配現(xiàn)象。肺水腫可顯示肺門影增大，可成蝴蝶狀改變。還可顯示心房心室擴大。但2010年加拿大指南提議妊娠期間盡量避免胸片檢查，除非病情十分需要，要注意鉛裙保護腹部［6］。4.2.4心衰標志物目前臨床上常用的心衰標志物為B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)和B型利鈉肽原(proB-typenatriureticpeptide，proBNP)。BNP是心臟分泌的一種多肽，當心臟容量負荷或者壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心臟合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP濃度增高［7］。其濃度增高已成為公認診斷心衰的指標，在孕產婦中其診斷標準還沒有深入研究［6］，故臨床上參考正常人群的標準評估孕產婦心衰情況。若BNP<100ng/L或proBNP<400ng/L心衰可能性很小，其陰性預測值為90%。若BNP>400ng/L或proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%［8］。4.2.5生化指標包括血常規(guī)，血生化，肝腎功能，動脈血氣，心肌酶譜，肌鈣蛋白等的檢查。急性心力衰竭孕產婦常合并低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換，動脈血氣可監(jiān)測動脈氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度及酸堿度，以評價氧含量和肺通氣功能。心肌酶譜和肌鈣蛋白的檢測則可以評價心肌損害和壞死的程度。5妊娠合并急性心衰的搶救妊娠期急性心衰的治療原則和未孕者基本相同，在兼顧胎兒宮內安危的基礎上減輕心臟負擔，積極治療誘發(fā)心衰的因素，如感染，心律不齊，高血壓等提高心臟的代償能力，增強心肌收縮功能；減少體液，避免過多的水鈉潴留，控制細胞外液之擴張；適時終止妊娠。1一般搶救措施（1）體位：孕產婦一旦出現(xiàn)急性肺水腫癥狀如咳嗽、咳血痰、端坐呼吸，肺底聞及濕啰音時，應取半臥位或者端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。（2）吸氧：充足的氧氣運送到組織對防止組織缺氧及多器官衰竭時很重要的，應盡早采用，使孕產婦的血氧飽和度（SPO2）維持在N95%。可采用不同的吸氧方式：如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧6?8L/min的鼻導管吸氧。面罩吸氧適用于伴有呼吸性堿中毒的孕產婦。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。（3）四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶，同一時間綁扎三肢，每隔15?20min輪流放松一肢。此法可降低前負荷，減輕肺水腫和肺淤血。2生命體征監(jiān)測孕產婦發(fā)生急性心衰，應立即予以心電監(jiān)護，有條件者應加強動態(tài)的心電監(jiān)護，包括血壓，脈搏，呼吸，心電圖，血氧飽和度等。至少開放兩根靜脈通道，對于肺水腫或心源性休克的孕產婦采用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，包括頸內靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓的變化；床邊漂浮導管監(jiān)測肺動脈壓力（pulmonaryarterialpressure，PAP），肺動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure，PCWP）;外周動脈插管監(jiān)測動脈血壓，抽取動脈血氣標本［9］。同時給予宮內胎兒胎心，胎動監(jiān)護以反映胎兒在宮內情況。3急性心衰的藥物治療（1）強心劑：主要應用洋地黃制劑，此類藥物能增加心肌收縮力和心搏出量，排除心室內殘余血液，降低心室舒張末期壓力，還可降低心率，使心肌的舒張期延長，心室的無效搏動也隨之減少。急性心衰發(fā)病急驟，常選用快速作用型，首選西地蘭0.2?0.4mg緩慢靜脈注射，必要時，2?4h后可再用0.2mg，24h總量可用至1.2?1.6mg［8］。洋地黃制劑可通過胎盤，對胎兒無明顯致畸作用，若孕婦用藥過量可使胎兒中毒，故應密切監(jiān)測胎兒在宮內的情況。洋地黃還可增加子宮收縮力，故臨產后應注意觀察產程。洋地黃在乳汁中含量低，若用藥期間哺乳不至于造成新生兒洋地黃中毒。當急性心衰伴有低血壓，器官灌注不足及肺水腫不能緩解時、出現(xiàn)低鉀血癥，或需較長時間應用正性肌力藥物，可選用米力農、多巴胺及多巴酚丁胺靜脈點滴：6］o（2）利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。可排除體內潴留的液體，降低心室舒張末期容量，有助于改善心肌功能。妊娠合并急性心衰利尿劑首選呋塞米（速尿），先靜脈注射20?40mg，可重復使用，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg［8］。呋塞米對胎兒無明顯致畸作用，應用時注意電解質平衡及血壓的穩(wěn)定。對于使用呋塞米效果不明顯及容量負荷過重的心衰孕產婦，可加用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），25?50mg，每日2次。該藥對胎兒無致畸作用，但有報道孕晚期長期使用，新生兒出生后可有血小板減少表現(xiàn)。醛固酮拮抗劑例如螺內酯因其可能對胎兒有致畸作用，在2010年加拿大心衰指南中不推薦使用于孕產婦。（3）擴血管劑：擴血管藥物可用于急性心衰的早期，可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90?110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。當孕婦發(fā)生充血性心力衰竭及高血壓時適宜應用擴血管藥物，使用時應防止血壓降得過低而影響胎盤灌注量。臨床上常用的擴血管藥物為硝酸酯類：硝酸甘油主要降低心臟前負荷，減輕肺水腫，起始劑量5?10ug/min，每5?10min遞增5?10ug/min，最大劑量100?200ng/min。或者舌下含服0.3?0.6mg/次。使用過程中注意經常測量血壓，防止血壓過低。（4）抗生素：原有風心病孕產婦，為預防感染性心內膜炎，或者存在感染而誘發(fā)心衰時，應使用較大劑量抗生素，可選用廣譜類抗生素，青霉素，頭孢類對胎兒基本無影響，為孕婦首選。預防用藥從臨產開始用至產后1周。（5）其他：妊娠期高血壓引發(fā)的急性心衰應配合給予硫酸鎂靜滴，急性右心衰竭伴有心源性休克的孕產婦，在檢測中心靜脈壓的基礎上，可給予血漿，低分子右旋糖酐擴容治療。呼吸困難明顯者，可給予氨茶堿解除支氣管痙攣，降低肺動脈和左房壓力。4產科處理（1）分娩方式的選擇：妊娠合并急性心衰經積極治療，孕齡不足35周者，心功能好轉者可嚴密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠，并及時促胎肺成熟。孕齡大于35周者，控制心衰癥狀后24?48h內應終止妊娠，根據具體病情選擇分娩方式，目前多數學者認為剖宮產術是妊娠合并心衰的最佳分娩方式，剖宮產一方面可迅速取出胎兒使之脫離不良環(huán)境，另一方面可迅速減輕嚴重病情對母體的威脅，有利于母體恢復健康。手術前要請麻醉科醫(yī)生會診，術前或術中頸靜脈插管便于中心靜脈壓的監(jiān)測；硬膜外麻醉是各種麻醉中血液動力學改變最小的，且有擴張肢體血管，減少回心血流量的作用，可緩沖胎兒娩出后子宮收縮，大量血液回心對心臟的負荷，為首選麻醉方法，但如果已合并發(fā)生呼吸衰竭，建議全身麻醉。術前須完善必要的輔助檢查，如血氣分析、血電解質、凝血酶原和纖維蛋白原等；選擇有經驗的醫(yī)生主刀，盡量減少手術中的出血、創(chuàng)傷和并發(fā)癥；術后遷入1CU，心電監(jiān)護，記錄每日出入量，控制補液速度（＜80mL/h）和每日補液量（心衰者＜1000mL）；預防性使用抗生素10d左右。若發(fā)生急性心衰時，孕產婦已臨產且處于產程活躍期，在控制心衰的同時處理產程，心電監(jiān)護，一旦宮口開全，可借助產鉗等立即結束分娩，避免產婦用力；胎兒娩出后腹部放壓沙袋防止腹壓驟降；同樣要注意控制補液量和速度，預防感染。如為嚴重心衰，經內科各種措施均未能奏效，若繼續(xù)發(fā)展將危及母兒生命時，無論孕周大小，應邊控制心衰邊緊急剖宮產，取出胎兒，減輕心臟負擔，以挽救母親生命。（2）宮縮劑的選擇：目前臨床上常用的宮縮劑有縮宮素、前列腺素及麥角新堿。麥角新堿可增加周圍血管的阻力，故不用于合并心衰的孕產婦中。妊娠合并心衰患者胎兒娩出后，應雙手按摩子宮促進子宮收縮，必要時選用縮宮素和前列腺素制劑。一般來說，低濃度的縮宮素（0.5%?1.0%）不引起循環(huán)變化。前列腺素可直接注射于宮壁，防止產后出血，作用持久，效果可靠。5急性心衰的外科處理2005歐洲心臟病學會指出以下心臟疾病并發(fā)急性心衰需進行外科手術治療：多枝病變的缺血性心臟病患者合并急性心肌梗死后心源性休克；梗死后室間隔穿孔；心室游離壁破裂；心臟瓣膜疾病患者的急性失代償；人工瓣失效或血栓；主動脈夾層或主動脈夾層破裂到心包腔；由乳頭肌斷裂引起的二尖瓣反流；由主動脈夾層引起的急性主動脈反流；Valsava竇瘤破裂；慢性心肌急性失代償需要機械輔助裝置［1］。孕產婦合并以上情況時，也可以按此標準進行外科手術，搶救孕產婦的生命，但如果是剖宮產24?48h內急診心臟手術，要注意肝素化問題，可能增加產后出血的發(fā)生率。妊娠合并急性心衰是孕產婦死亡的主要、常見原因，快速診斷、及時搶救、正確用藥、適時終止妊娠及選擇合適分娩方式是減少孕產婦死亡的關鍵。參考文獻NieminerMSBohmM,CowieMR,etal.ExecutivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiology[J].EurHeartJ，2005，26(4):384-416.JessupM，AbrahamWT，CaseyDE，etal.2009focusedupdate:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailureinAdults:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines:developedincollaborationwiththeInternationalSocietyforHeartandLungTransplantation[J].Circulation，2009，119:1977-2016.SwedbergK，ClelandJ，DargieH.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:executivesummary(update2005)[J].RevEspCardiol2005，58:1062-1092.vanMookWN，PeetersL.Severecardiacdiseaseinpregnancy，partI:hemodynamicchangesandcomplaintsduringpregnancy，andgeneralmanagementofcardiacdiseaseinpregnancy[J].CurrOpinCritCare，2005，11:430-434.KralJ.Theroleofechocardiographyincardiovasculardiseasesassessmentduringpregnancy[J].CasLekCesk，2009，148:374-378.HowlettJG，McKelvieRS，CostiganJ，etal.The2010CanadianCa