美施康定?：重度癌痛金標準

--如何選擇嗎啡的緩釋制劑

姑息治療地位變化緩解疼痛姑息治療診斷

死亡診斷死亡診斷死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療過去現在將來嚴重影響癌癥患者生活質量的癥狀疼痛位居首位！疼痛食欲減退惡病質焦慮便秘譫妄抑郁腹瀉呼吸困難乏力呃逆失眠口腔問題惡心嘔吐多汗終末期煩亂不安終末期呼吸問題控制癌痛是姑息治療的主要內容

衛生部辦公廳文件

（2011年3月30日）

衛生部司局的通知（2011年7月11日）衛生部去年決定在全國開展“示范病房”創建1.患者入院后，8小時內完成評估，動態評估率≥

90%2.癌痛治療有效率≥75%。3.癌痛患者規范化診療率≥80%衛生部“癌痛規范化治療示范病房標準”要求什么是規范化診療？

如何提高規范化診療率？“規范化診療”即癌痛規范化藥物治療，主要遵循：1.WHO（世界衛生組織）癌痛三階梯治療指南2.美國NCCN成人癌痛治療指南提高規范化診療率，首先必須選好、用好鎮痛藥物：1.非阿片類藥物2.阿片類藥物鎮痛藥物選用的原則

安全有效經濟方便今天我們討論1更新觀念：阿片類藥物差別大2學習知識：美施康定獨特優勢3遵循指南：指南就是臨床規范4實踐檢驗：真療效才是硬道理WHO癌癥三階梯止痛指導原則口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節三階梯用藥:

強阿片類鎮痛藥

藥名 強度作用時間(h)羥考酮緩釋片

2

12嗎啡控/緩釋片

18-12嗎啡

1

4-6美沙酮 3.46～8

WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標

中國醫用嗎啡用量趨勢（千克）數據來源：SFDA中國醫用嗎啡消耗量的變化全球醫用嗎啡的消耗趨勢嗎啡消耗量(2000年）丹麥 74.95kg/百萬人美國 30.72kg/百萬人日本 6.28kg/百萬人臺灣 0.61kg/百萬人中國

0.08kg/百萬人疼痛的治療體現了一個社會的文明程度1805年，德國著名藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純五代嗎啡的發展史第1代(1805年):嗎啡單體,極不穩定第2代(1874年):醋酸嗎啡,穩定性差第3代(1914年):酒石酸嗎啡,穩定性較差第4代(1934年):鹽酸嗎啡,穩定性提高,但仍不夠理想.鹽酸嗎啡緩釋片,因阿片受體與鹽酸嗎啡結合力欠佳,療效較低。第5代(1941年):硫酸嗎啡,穩定性最高,代表藥物硫酸嗎啡緩釋片,阿片受體與硫酸嗎啡高親和力結合,導致效果增強.對頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識減退等不能口服的患者，美施康定還能直腸給藥。腫瘤患者最佳止痛藥物與方法2010李曉梅衛藥政發(1994)第339號文件中華人民共和國衛生部硫酸嗎啡緩釋片（商品名：美施康定）是“癌癥病人三級階梯止痛療法指導原則”中治療劇烈疼痛病人首選藥物!河南省腫瘤醫院陳小兵目錄1更新觀念：嗎啡都是一樣的嗎？2學習知識：美施康定獨特優勢3遵循指南：指南就是臨床規范！4實踐檢驗：真療效才是硬道理！四少減少用藥次數減少血藥濃度的波動減少副作用減少總治療費用緩釋、控釋制劑的優點美施康定?完全符合癌痛治療的目標癌痛治療目標持續有效控制疼痛無不可接受的不良反應使用方便依從性高提高生活質量美施康定?重度癌痛緩解率達98.6％*少數患者可能出現一過性可耐受的的惡心嘔吐；便秘，服用緩瀉劑可得到緩解；成癮現象罕見口服用藥；每12小時一次不易遺忘；不影響生活習慣疼痛得到持續緩解；改善睡眠和情緒等*《硫酸嗎啡控釋片治療癌性疼痛長期隨訪研究》，上海許德鳳等美施康定?完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則

WHO三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節

美施康定?口服給藥，便于長期用藥第三階梯首選用藥Q12h按時給藥，患者依從性高不同劑量規格，易于劑量滴定規范使用，減少不良反應“癌痛規范化治療”不推薦長期使用的藥物1.度冷丁2.二氫埃托啡為什么不提倡使用度冷丁？●鎮痛作用僅為嗎啡的1/10●半衰期長：體內代謝半衰期13～18小時●作用時間短：2.5—3.5小時。●易產生“飄”的感覺，易產生依賴性。●代謝產物去甲哌替啶引起神經毒性：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發作正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓數據表明：全球鹽酸哌替啶消耗量已處于停滯狀態WHO提倡癌痛患者應用羥考酮、嗎啡等緩釋阿片類制劑，減少鹽酸哌替啶等針劑的使用癌痛治療不宜使用度冷丁33“癌痛規范化治療”不正確使用的藥物-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）存在問題及思考：頻繁及長期使用即釋藥物，根據“三三標準”，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用藥劑量。“癌痛規范化治療”不正確使用的藥物-2氨酚羥考酮---癌痛患者短期、爆發痛臨時用藥存在問題及思考：氨酚羥考酮中含有APAP（對乙酰氨基酚350mg），FDA指出該成分過量應用可導致肝臟毒性反應，因此很難根據需要增加劑量服用；APAP最大日劑量不能超過2g(中國藥典)，服藥時間不能超過10天。氨酚羥考酮做為復方制劑調整劑量不方便，影響患者夜間睡眠。芬太尼貼劑在NCCN指南中的定位為二線用藥阿片藥物耐受病人：根據FDA的定義指連續一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。“癌痛規范化治療”不正確使用的藥物-3相比于芬太尼，美施康定藥物經濟學優勢顯著總成本應包括藥品費用和間接成本。藥品費用為阿片類藥物花費，間接成本為處理不良反應的費用以及材料費和注射費芬太尼組67例患者人均費用2895.4元，有效率89.5%，成本-效果比為3234美施康定組75例患者人均費用2203.6元，有效率93.3%，成本-效果比為2361從藥物經濟學的角度來說，C／E(成本效果比)其比值表示每獲得一個生命年所需支付的凈成本，顯然，這個比值越小越好，腫瘤防治雜志.2005,12(6):479-480.衛生部“癌痛規范化治療示范病房”

首選用藥1.奧施康定---鹽酸羥考酮緩釋片(40mg;10mg)2.美施康定---硫酸嗎啡緩釋片(30mg;10mg)1.許德鳳中國腫瘤臨床1999：26（8）：624－6262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云,腫瘤研究與臨床,2002;14(5):358-359不良反應未經預處理的臨床研究規范使用大劑量美施康定，安全性良好臨床研究提示：

常規劑量不良反應發生率（％）大劑量≥300mg/d不良反應發生率（％）便秘48%74.6%惡心，嘔吐18%15%-41.8%昏睡，嗜睡8%12.8%-35.8%排尿困難4%9.10%輕度肌痙攣偶爾1.80%呼吸抑制0012,31.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.許德鳳執筆,中國腫瘤臨床,1999;26(8):624-626

國外一項針對453例住院患者口服嗎啡（包括口服大劑量嗎啡）

治療癌痛的臨床觀察顯示：無一例由于使用嗎啡而導致的“成癮”發生1。

國內同類研究也證明：就疼痛患者而言,在疼痛癥狀解除后,

逐步停用美施康定是可靠的,不必過分擔心“精神依賴性”的出現。臨床研究證實：規范應用大劑量美施康定，不會增加嗎啡的成癮性。2規范使用大劑量美施康定，安全性良好MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877規范使用大劑量美施康定，不影響患者生存時間國外一項針對453例使用嗎啡緩解疼痛的研究顯示:小于300mg/天:平均生存時間為14天，大劑量嗎啡組：15天，極高劑量組：13天，無統計學差異。規范使用大劑量美施康定，生存時間更長MichaelaBercovitch.Cancer.2004;101:1473-7一項針對435例病人進行的研究顯示：生存時間有顯著統計學差異，P=0.001生存天數河南省腫瘤醫院陳小兵目錄1更新觀念：嗎啡都是一樣的嗎？2學習知識：嗎啡有什么不一樣？3遵循指南：指南就是臨床規范！4實踐檢驗：真療效才是硬道理！關于給藥途徑的選擇口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服嗎啡—癌痛的金標準用藥EAPC推薦WHO推薦嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥嗎啡的醫療消耗量是衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥-“第三階梯”的標準用藥-有多種劑型-沒有“天花板效應”-大量臨床經驗-價格優勢權威推薦慢性疼痛治療要：

淘汰注射

——選擇口服淘汰即釋

——選擇緩釋達到“有效率”，不能“不擇手段”！達到“規范率”，需要“遵紀守法”！美施康定給藥原則整片吞服，不可碾碎或咀嚼對于以前使用過速釋阿片類鎮痛藥的患者，應在給予MST初始劑量的同時給予最后一次劑量的原有藥物根據美施康定12小時緩釋特點，換算成MST的劑量除以2再按12小時間隔給藥美施康定?的劑量個體化方案初始計量的確定：根據疼痛程度、年齡及服鎮痛藥病史從10—30mgQ12h開始劑量滴定：劑量滴定方案（TIME原則）美施康定?劑量滴定方法當患者應用MST后達不到12小時鎮痛并需要加用即釋嗎啡時，即應當考慮增加下一次MST的用量當突破性疼痛發生時，如果用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST的1/4—1/3應按30%—50%的幅度增加劑量每24小時調整劑量一次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate美施康定?劑量滴定－舉例30mg×4 Q12h30mg×3 Q12h30mg×2 Q12h40mg（30mg+10mg） Q12h30mg×1 Q12h10mg×2 Q12h10mg×1 Q12h10mg30mg按30％－50％幅度增加重視第一周，疼痛治療的成敗關鍵在于第一周！

三個一：第一周；第一天；第一次河南省腫瘤醫院陳小兵目錄1更新觀念：嗎啡都是一樣的嗎？2學習知識：嗎啡有什么不一樣？3遵循指南：指南就是臨床規范！4實踐檢驗：真療效才是硬道理！文獻一、美施康定、美菲康及路泰三種嗎啡類藥物對中晚期癌癥患者鎮痛效果比較（李志彪

翁瑞治等廣東省廣州市腫瘤醫院內科510095《廣東醫學》,2002年第23卷第3期

）摘要:目的：探討美施康定、美菲康和路泰三種嗎啡類止痛藥對中晚期癌癥患者止痛效果及其毒副作用。

方法：對108例中晚期癌癥患者，用美施康定、美菲康和路泰三種嗎啡類藥物，以雙盲法觀察其止痛效果。結果：美施康定、美菲康和路泰的總有效率（明顯緩解＋完全緩解）分別為92％，72％，和86％，美施康定鎮痛效果最佳，與美菲康比較（P＜0．05），差異有顯著性。毒副作用以便秘、惡心、嘔吐、頭暈為主。三種嗎啡類藥物毒副作用給予對癥處理后均不影響治療，均未發現有成癮性。

結論：嗎啡控/緩釋片具有鎮痛作用強，有效鎮痛時間長，副作用少等優點，尤其是美施康定，其止痛效果優于其他同類制劑。值得臨床上推廣應用。文獻二、美施康定與美菲康治療121例中、重度癌痛患者的療效比較（姚文秀

周行

等四川省腫瘤醫院內科,四川成都610041《癌癥》2007年第26卷第12期）

背景與目的：硫酸嗎啡控/緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片均是治療中、重度癌痛的首選藥物之一，兩者在作用、代謝、不良反應等方面有一定差異。本研究的目的是比較硫酸嗎啡控/緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片治療中、重度癌痛患者的療效和不良反應。方法：對121例有中、重度癌痛的患者進行隨機分組，其中61例采用硫酸嗎啡控/緩釋片、60例采用鹽酸嗎啡緩釋片治療，觀察兩藥療效和不良反應。結果：硫酸嗎啡控/緩釋片組中中度疼痛12例，重度疼痛49例，治療后有效率91.80%；鹽酸嗎啡緩釋片組中中度疼痛13例，重度疼痛47例，治療后有效率91.67%，兩組比較在鎮痛效果上差異無統計學意義。消化道反應（惡心、嘔吐、便秘），鹽酸嗎啡緩釋片較硫酸嗎啡控/緩釋片發生率高。（66.66%vs34.43%），差異有統計學意義（P〈0.05）。結論：硫酸嗎啡控/緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片用于治療中、重度癌痛，療效相近，安全性好，不良反應可耐受。對年齡大，既往有消化道疾病的患者，推薦使用硫酸嗎啡控/緩釋片(美施康定)。文獻三、美施康定與美菲康用于癌痛患者的臨床效果比較及護理（劉春梅

李桂蓮等江蘇省連云港市第一人民醫院腫瘤化療科,江蘇連云港222000《實用臨床醫藥雜志：護理版》2009年第5卷第2期）

目的：對硫酸嗎啡控/緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片在中、重度癌痛患者的治療和不良反應進行分析和對比。

方法：對102例有中、重度癌痛患者進行隨機分組，其中51例采用硫酸嗎啡控/緩釋片，51例采用鹽酸嗎啡緩釋片，比較2組的療效和不良反應。結果硫酸嗎啡控/緩釋片治療有效率為91．85％，鹽酸嗎啡緩釋片治療有效率為91．70％，2組相比在鎮痛效果上差異無統計學意義。而消化道反應，鹽酸嗎啡緩釋片較硫酸嗎啡控/緩釋片發生率高，差異有統計學意義（P〈0．05）。

結論：2種藥物用于治療中、重度癌痛，不良反應可耐受，安全性好，極大提高了患者的生命質量，取得了滿意的療效，對于既往有消化道疾病的患者推薦使用硫酸嗎啡控/緩釋片。文獻四、硫酸嗎啡緩釋片與鹽酸嗎啡緩釋片對控制中、重度癌性疼痛的效果評價（王霞茹鮮·吾斯曼等新疆醫科大學附屬腫瘤醫院寧養院《新疆醫學》2010年第40卷

）摘要:

目的：探討硫酸嗎啡緩釋片與鹽酸嗎啡緩釋片兩種嗎啡類止痛藥對中晚期癌癥患者止痛效果及副作用。

方