橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis第一頁，共八十二頁。內容提要一、概述二、診斷思路三、治療(zhìliáo)措施四、預后五、最新進展和展望第二頁，共八十二頁。概述日本學者Hashimoto于1912年首先報道(bàodào)又名：橋本病Hashimotodisease慢性淋巴細胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis第三頁，共八十二頁。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)是臨床上最常見的自身(zìshēn)免疫性甲狀腺病,約占甲狀腺疾病的22.5%。近年來本病發病率有明顯上升趨勢,由于其臨床表現多種多樣,常被誤診為Graves病、結節性甲狀腺腫大或甲狀腺癌等第四頁，共八十二頁。Dr.HakaruHashimoto第五頁，共八十二頁。橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性(mànxìng)淋巴細胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產后(chǎnhòu)甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身(zìshēn)免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis分類第六頁，共八十二頁。分型特點1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病2型）2A有甲狀腺腫（經典的橋本?。┏掷m存在甲減，TSH水平升高，常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體(TRAb)存在。2B無甲狀腺腫（原發性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎）2C暫時加重的甲狀腺(無痛性甲狀腺炎）可能開始表現為暫時的甲狀腺毒癥（血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低），然后經常出現暫時性甲減。但患者也可表現為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎（Graves?。?A甲狀腺功能亢進的Graves病甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體(TRAb)存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體(TRAb)可被發現，常有抗Tg和TPO抗體存在。自身(zìshēn)免疫性甲狀腺炎的分類

第七頁，共八十二頁。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

第八頁，共八十二頁。流行病學HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性：男性9-10：1好發于30-50歲，產后、兒童流行(liúxíng)率：0.4-1.5%（中國）發病率：150/10萬（美國）0-0.5%（中國）高碘地區發病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第九頁，共八十二頁。病因(bìngyīn)和發病機制遺傳因素(yīnsù)：HLA環境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十頁，共八十二頁。發病機理(jīlǐ)-遺傳(genetics)

遺傳因素CLT具有一定的遺傳傾向,10%～15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細胞抗原(HLA)和細胞(xìbāo)毒性T淋巴細胞(xìbāo)相關抗原-4(CTLA-4)轉基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠檢查HLA-DQ基因參與情況,發現:單一或雙倍基因轉移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多態性.

第十一頁，共八十二頁。發病機理(jīlǐ)-體液免疫

TPOAb-甲狀腺組織的細胞毒TGAb-病理(bìnglǐ)作用不明,干擾TG定量.抗TG-TPOAb-對TG和TPO有特異結合,功能?TSHRBAb（刺激阻斷抗體）抗T4Ab和T3Ab-無致病作用抗甲狀腺膠原蛋白和抗Na+-Iˉ轉運體抗體-致病機理不清

抗細胞核抗體和抗細胞骨骼蛋白抗體

至少有10種抗體第十二頁，共八十二頁。發病機理(jīlǐ)-免疫甲狀腺上皮細胞受損--Ag介導的損傷1.Ag（或補體）介導的細胞溶解作用2.自身抗體(kàngtǐ)通過抗體(kàngtǐ)依賴細胞介導的細胞毒性作用（ADCC)3.自身抗體改變靶細胞功能--殺傷甲狀腺上皮細胞第十三頁，共八十二頁。發病機理(jīlǐ)-細胞免疫

(cellsimmunity)許多證據顯示:—Ts允許Th與特異抗原作用

—抵抗甲狀腺細胞?；救毕菸赐耆?wánquán)清楚

第十四頁，共八十二頁。細胞(xìbāo)免疫

T細胞反應--表達HLA-DR的T細胞增多甲狀腺浸潤淋巴細胞中，主要(zhǔyào)是CD4T細胞,多數為活性狀態.HT患者甲狀腺浸潤淋巴細胞產生高水平的細胞因子,有很強的細胞溶解作用,為Th1細胞特征，分泌

IFN-γ,IL-2

和TNF-α,加強細胞吞噬功能.第十五頁，共八十二頁。細胞(xìbāo)免疫

甲狀腺損害的機制可能:由于T細胞、尤其是Ts細胞的遺傳缺陷(quēxiàn)，對B細胞形成自身抗體,不能發揮正常抑制作用，導致甲狀腺自身抗體的形成.

抗原-抗體復合物沉積于細胞基底膜上，激活NK細胞發揮細胞毒性作用，加之多種Th1型細胞因子作用,造成甲狀腺細胞破壞。第十六頁，共八十二頁。CLT--器官特異性自身免疫病的特征是存在TPOAb和TgAb。TPOAb通過抗體介導的細胞毒(ADCC)作用和補體介導的細胞毒作用影響甲狀腺激素的合成。CLT患者中TgAbIgG亞群的分布以IgG1、IgG2、IgG4為主,高滴度IgG1、IgG2的存在提示由亞臨床(línchuánɡ)甲減發展至臨床(línchuánɡ)甲減的可能。TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)占據TSH受體,亦是甲狀腺萎縮和功能低下的原因。但也有研究表明,甲狀腺細胞的破壞可能是浸潤淋巴細胞局部釋放的細胞因子所誘導的Fas所致細胞凋亡的結果第十七頁，共八十二頁。發病機理(jīlǐ)-凋亡

浸潤淋巴細胞↓釋放

淋巴因子↓死亡受體活化（Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白(dànbái)Bcl-2）↓凋亡降調節↓不適當表達↓細胞破壞

HT第十八頁，共八十二頁。

環境因素

1.高碘長期攝入高碘可導致甲狀腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增強而誘發免疫反應。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽過氧化物酶的活性,導致過氧化氫濃度升高而誘發炎癥反應。3.感染感染可誘導自身抗原表達;受感染的病毒或細菌又因含有同甲狀腺抗原類似的氨基酸序列,可通過“分子模擬”激活特異性CD4+T淋巴細胞,該細胞可浸潤甲狀腺,CD8+T細胞可直接殺傷甲狀腺細胞,B細胞則產生(chǎnshēng)抗甲狀腺抗體導致甲狀腺細胞的破壞。4.其他應用胺碘酮、IFN-α治療,鋰鹽,吸煙等都與本病的發展有關。第十九頁，共八十二頁。

Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.第二十頁，共八十二頁。病理[肉眼]：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結節狀，質較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃

[光鏡]：實質(shízhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現多核巨細胞

第二十一頁，共八十二頁。第二十二頁，共八十二頁。第二十三頁，共八十二頁。ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

第二十四頁，共八十二頁。診斷思路臨床特點實驗室檢查(jiǎnchá)和特殊檢查(jiǎnchá)

診斷流程及診斷標準鑒別診斷第二十五頁，共八十二頁。臨床特點發病隱匿，早期無特殊表現頸部增粗的表現：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現：

甲亢：心慌(xīnhuāng)、出汗等

甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現：橋本腦病、不孕等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第二十六頁，共八十二頁。第二十七頁，共八十二頁。IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.第二十八頁，共八十二頁。臨床

甲狀腺結節的病人中不少見可伴突眼(約15%)也可伴有脛前黏液水腫,限局性回腸炎或慢性纖維(xiānwéi)性甲狀腺炎。還可伴有嚴重的多關節痛

同時存在其他自身免疫病:腎上腺皮質功能減退,重癥肌無力,干燥綜合征等.第二十九頁，共八十二頁。臨床

HT時甲狀腺淋巴瘤不少見組織學所見與HT不易區分(qūfēn)免疫球蛋白基因重組方法-淋巴瘤組織顯示--85%有免疫球蛋白基因組--HT未見基因組可伴有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌一些患者可同時發生多發性骨髓瘤第三十頁，共八十二頁。臨床橋本甲亢—GD和HT并存(bìnɡcún),較少.病理所見兩種病變同時存在.

第三十一頁，共八十二頁。橋本腦病

可有癡呆(chīdāi),肌肉痙攣,運動失調,人格改變,精神病表現,腦卒中,癲癇,意識模糊,認知功能降低.影象學示腦彌散性病灶.對皮質激素反應好–又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應腦病.

第三十二頁，共八十二頁。臨床表現-橋本腦病

用免疫印記和組化法,在橋本腦病病人CSF的IgG中,三處檢出二甲基精氨酸酶-1.醛還原酶-1,這些酶的自身(zìshēn)免疫反應導致血管和/或神經損害,導致橋本腦病的發生.

病人腦脊液中選擇性存在自身抗體是發病和診斷重要證據.血中TPOAb升高,甲狀腺超聲示低回聲.

第三十三頁，共八十二頁。實驗室檢查和特殊(tèshū)檢查甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPoAb，TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲(huíshēng)減低、不均核素掃描：不作為診斷常規FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細胞第三十四頁，共八十二頁?？辜谞钕倏贵w抗甲狀腺抗體的測定對本病診斷有特殊意義。大多數患者血中甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)及甲狀腺過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶抗體(TPOAb)滴度明顯升高,采用目前國內常用的放射免疫雙抗體測定法,結果>50%時具有診斷意義。但自身抗體陰性不能否定CLT的診斷。第三十五頁，共八十二頁。實驗室檢查和特殊(tèshū)檢查RAIU（攝131I率）：可低于正常也可高于正常,多數病人在正常水平；此病后期甲狀腺攝131I率逐漸減低,出現明顯甲減表現。過氯酸鉀排泌試驗(shìyàn)：60％患者陽性第三十六頁，共八十二頁。影像學檢查(jiǎnchá)1.甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對本病的診斷率可達96%,峽部增厚,甲狀腺回聲彌漫性降低,內部(nèibù)有網格狀、條索狀強回聲是本病的特征性改變。2.甲狀腺放射性核素顯像表現為顯影密度不均,呈不規則的稀疏與濃集區,邊界不清或為冷結節。第三十七頁，共八十二頁。第三十八頁，共八十二頁。Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).第三十九頁，共八十二頁。

甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FNAC)對于確診本病具有決定性作用,診斷率可達90%以上。FNAC對CLT診斷標準:(1)濾泡上皮細胞多形性;(2)腺上皮細胞間有豐富(fēngfù)的淋巴細胞和漿細胞浸潤;(3)可有嗜酸性濾泡細胞(HurthleCell)。第四十頁，共八十二頁。PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.第四十一頁，共八十二頁。Hashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells.

第四十二頁，共八十二頁。ImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.第四十三頁，共八十二頁。診斷(zhěnduàn)流程及診斷(zhěnduàn)標準

典型的HT病例(bìnglì)診斷并不困難，臨床不典型病例(bìnglì)容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項指標診斷方案①甲狀腺彌漫性腫大,質堅韌,表面不平或有結節②TGAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性5項中有2項者可擬診為HT,具有4項者可確診第四十四頁，共八十二頁。北京協和醫院提出(tíchū)的4項診斷標準較為實用(1)凡患者具有典型的臨床表現,只要其中TgAb或TPOAb陽性,即可診斷。(2)臨床表現不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法測定時,連續2次結果≥60%。(3)同時有甲亢表現者,上述高滴度的抗體持續存在0.5a以上。(4)如臨床疑有本病,而檢測血中抗體滴度不高或陰性者,應作組織病理學檢查第四十五頁，共八十二頁。放射免疫學雜志(zázhì)2006年第19卷第3期2006,19(3)上海放射免疫分析(fēnxī)技術:正常參考值TGA<30%,TMA<15%,值分別>正常參考值為陽性。第四十六頁，共八十二頁。

DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

第四十七頁，共八十二頁。甲亢表現(biǎoxiàn)甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大甲減表現(biǎoxiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現典型，抗體升高臨床表現不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診AT第四十八頁，共八十二頁。鑒別(jiànbié)診斷Riedel甲狀腺炎Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性(èxìng)淋巴瘤無痛性甲狀腺炎第四十九頁，共八十二頁。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.第五十頁，共八十二頁。鑒別(jiànbié)診斷

1.Graves病橋本甲亢與Graves病臨床均可見代謝亢進等表現,橋本甲亢的臨床癥狀較輕微,不伴或較少出現突眼和脛前黏液水腫。橋本甲亢患者可檢出高效價的TgAb和TPO-Ab,T3、T4輕度升高,Graves病亦可出現TgAb和TPOAb,但滴度較低,T3、T4明顯(míngxiǎn)升高。放射性核素顯像橋本甲亢時甲狀腺顯影密度不均,呈不規則的濃集和稀疏,Graves病時甲狀腺呈均勻的放射性濃集區。甲狀腺攝碘率橋本甲亢時正?；蛟龈?但可被T3抑制,而Graves病患者的攝碘率明顯增高,且不能被T3抑制。第五十一頁，共八十二頁。2.甲狀腺癌(TC)CLT中甲狀腺癌的發生率為5%～17%,比普通人群高3倍,有人指出CLT患者的甲狀腺上皮具有癌變傾向。二者均可有甲狀腺結節樣改變,但甲狀腺癌結節質硬、固定(gùdìng),腫大的甲狀腺或甲狀腺結節在近期內顯著增大。壓迫喉返神經、聲音嘶啞是甲狀腺癌的晚期特征。甲狀腺癌核素顯像顯示局部改變,而CLT核素顯像的改變常呈彌漫性。第五十二頁，共八十二頁。橋本氏病合并(hébìng)甲狀腺惡性腫瘤

經外科手術治療并經病理證實橋本氏病合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤38例,其中(qízhōng)男性6例,女性32例.男女比例1:5.3.年齡36-78歲,中位年齡43歲。全組病例均以甲狀腺腫大為主要臨床特征，病程0.5-26年；其中大于2年31例。均合并甲狀腺結節，其中多發結節25例,結節直徑最大5cm,最小0.8cm。頸部淋巴結腫大1例。第五十三頁，共八十二頁。輔助檢查:T4,T3升高2例,降低3例,促甲狀腺激素升高3例.甲狀腺球蛋白抗體(kàngtǐ)升高26例,甲狀腺微粒體抗體升高24例。16例行同位素掃描:11例提示冷結節。38例均行B超檢查,25例見不規則結節,血運較豐富,考慮惡性病變.郭世偉:38例橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤診治體會(tǐhuì)腫瘤學雜志2003年第9卷第2期:122第五十四頁，共八十二頁。手術方式:38例均行手術治療。一側甲狀腺葉加峽部切除術28例,其中加改良頸淋巴結清掃術1例。兩側甲狀腺葉全切除術4例.一側甲狀腺葉全切除加對側腺葉次全切除6例.病理結果(jiēguǒ):本組病例乳頭狀腺癌36例,其中乳頭狀微癌10例,兩側乳頭狀腺癌6例,合并甲亢2例,伴頸淋巴結轉移1例,惡性淋巴瘤2例.第五十五頁，共八十二頁。術后隨訪情況:術后均輔以口服甲狀腺素片調整劑量,甲狀腺激素水平控制在正常值范圍內的偏高值區，TSH水平控制在正常值范圍內最低值區。除甲狀腺全切除外（終生服藥），常規服藥5年.合并淋巴瘤者術后予以(yǔyǐ)放化療，2例因頸部淋巴結轉移,分別于術后1-3年行頸淋巴結清掃術.隨訪2年,除2例失訪,2例死于其它原因;余均無甲狀腺功能減退及結節復發第五十六頁，共八十二頁。橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤,無特殊的臨床表現,缺少可靠的定性診斷標準和方法.橋本氏病患者在各種因素作用下,如淋巴組織過度增生形成淋巴瘤,甲狀腺惡性淋巴瘤發病率低,國外文獻報道占甲狀腺惡性腫瘤的5%.其可與橋本氏病并存(bìnɡcún)橋本氏病的濾泡上皮過度增生形成甲狀腺癌,甲狀腺癌也可繼發橋本氏病變對年齡較大,病程長,短期內出現結節,同位素掃描為冷結節或B超為不規則結節,血供較豐富,不能排除惡性病變的患者,應積極手術探查第五十七頁，共八十二頁。治療措施治療(zhìliáo)原則內科治療局部治療中醫中藥手術治療劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的局部免疫調節治療[J].江蘇醫藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展[J].醫學(yīxué)綜述,2006,12(6):344-346第五十八頁，共八十二頁。治療(zhìliáo)原則目前尚無法根治糾正繼發的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺一般輕度(qīnɡdù)彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫第五十九頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療病因治療(zhìliáo)屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應用糖皮質激素等免疫抑制藥物可局部使用（見后）第六十頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療合并(hébìng)臨床甲減者藥物：甲狀腺片、L-T4劑量：甲狀腺片20-80mg，L-T425-100ｕg原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。第六十一頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療

1.限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)阻止甲狀腺自身免疫破壞進展。2.隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者;(2)合并亞臨床甲減,TSH<10mU/L者。3.甲狀腺激素替代治療(1)合并亞臨床甲減,TSH≥10mU/L者;(2)合并臨床甲減者。甲狀腺激素替代治療通常(tōngcháng)予L-T450～100μg/d,逐步增至200～300μg/d,直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調整至維持量。如為亞急性起病,甲狀腺腫大明顯、有疼痛者,可先強的松5mg,3次/d,癥狀緩解后逐漸減量,代之以L-T4口服。第六十二頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療糖皮質激素治療Walfish等曾主張HT甲亢期應用潑尼松20～40mg/d治療，1個月后逐漸減量停藥，可減少甲狀腺激素生成，減少T4轉化為T3，從而減輕甲亢的臨床癥狀，該方案可使甲亢期縮短，但不能防止甲減的發生。目前多數學者認為，全身應用糖皮質激素副反應較大，HT即使在甲亢期亦不建議應用潑尼松治療，一般可予β-受體阻滯劑控制癥狀。如為亞急性起病，甲狀腺腫大明顯、有疼痛者，在除外(chúwài)甲狀腺癌的基礎上可先予阿司匹林等非甾體抗炎藥對癥止痛，如效果不佳可予潑尼松10mg每日3次口服，1～2周后逐漸減量，每周遞減5mg/d直至停藥。生物制劑：有學者應用安福隆（干擾素α-2b）治療HT患者，療效明顯優于潑尼松對照組，其可能的機制為干擾素可以滅活一些T細胞輔助因子而阻止自身抗體形成，抑制遲發型變態反應的發生和發展，從而阻止多種抗甲狀腺抗體對甲狀腺細胞膜的破壞第六十三頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療局部免疫調節治療甲狀腺內局部注射糖皮質激素可抑制自身免疫致病過程，減少其破壞性抗體的產生及對甲狀腺濾泡的破壞，預防HT患者由亞臨床甲減進展為臨床甲減，甚至恢復正常的甲狀腺功能。劉曉云等對81例確診為HT的患者進行甲狀腺內局部注射，方法為雙側甲狀腺葉各注入地塞米松5mg，每周局部注射1次，連續5～10次為1個療程，結果顯示，患者甲狀腺左右葉分別從治療前的（7.55±0.57）cm3和（6.57±0.49）cm3下降至治療后的（6.84±0.45）cm3和（5.80±0.46）cm3（P＜0.05），TPOAb從（338.2±43.2）mIU/L下降至（266.9±42.2）mIU/L（P＜0.01），TSH從（19.56±2.90）μIU/L下降至（7.44±1.62）μIU/L（P＜0.01），治療前后水腫、皮膚干燥、乏力等癥狀不同程度好轉。該方法在隨訪期內總體有效率為66%，研究中未發現(fāxiàn)明顯的糖皮質激素副反應第六十四頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內，評估(pínɡɡū)危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發育期的兒童應接受治療老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應緩慢每6周復查甲狀腺功能（妊娠每4周）JAMA

2004Jan14;291(2):228-38.

第六十五頁，共八十二頁。局部治療原理：應用糖皮質激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內部的免疫炎癥反應方法：每次每側甲狀腺葉內部注射地塞米松5mg，每周1-2次，連續5-10次為一療程，可2-3個療程。地塞米松膏外涂。優點：操作(cāozuò)簡便、副作用小、避免全身糖皮質激素應用的副作用劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的局部免疫調節治療[J].江蘇醫藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展[J].醫學(yīxué)綜述,2006,12(6):344-346第六十六頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療地塞米松透皮浸膏(jìnɡāo)(聚二乙醇醚透皮吸收劑)外敷頸部對照組:給予常規治療(有甲亢者給予他巴唑治療,甲減者給予甲狀腺素片治療);治療組:在常規治療的基礎上,給予1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚為透皮吸收劑)外敷頸部,每日3次,療程3個月。分別觀察治療前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/濾比及2年中新增甲減發生率治療組不僅可更有效地縮小甲狀腺最大直徑(與對照組比較P<0.05,自身治療前、后比較P<0.001),而且可顯著降低TPOAb、TGAb、淋/濾比值(P<0.005、0.001、0.001)。避免了全身用藥及局部注射用藥各自的缺點。第六十七頁，共八十二頁。其作用(zuòyòng)機理為:1.甲狀腺位置表淺,加之頸部血液供應豐富,地塞米松可透皮吸收;2.糖皮質激素具有免疫抑制作用,可抑制淋巴細胞DNA及蛋白質的合成,干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖,并能阻斷致敏T淋巴細胞釋放各種淋巴因子,使單核細胞顯著減少,免疫活性細胞減少,并降低甲狀腺抗體,從而阻斷了HT病理環節及發展。臨床觀察發現,該療法對甲狀腺1、2度腫大者療效優于3度腫大者,對質韌者療效優于質硬者,對有疼痛及壓痛者療效優于無疼痛及壓痛者,對無結節者療效優于有結節者,對未發生甲減者療效優于已發生甲減者。第六十八頁，共八十二頁。內科(nèikē)治療合并甲亢

一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切(mìqiè)復查甲功對癥治療：心得安等不用131I治療及手術治療第六十九頁，共八十二頁。中醫中藥中醫中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經驗,有一定的實用價值例：隨機中西醫對照治療,治療組單純服用扶正益氣中藥(方由黃芪30g、制半夏、麥冬各9g、白術12g、夏枯草15g、香附、黃柏(huánɡbǎi)、黃芩各6g組成);對照組單純服用左甲狀腺素鈉片(12.5~37.5ug/d),每組各43例,療程3個月。結果治療組與對照組中,總有效率分別為86.05%和62.79%;TPOAb、TGA水平降低比值,均有顯著性差異。認為扶正益氣中藥復方不僅具有扶正益氣,化痰散結之功,而且還可顯著改善HT患者抗體水平,具有良好的治療效果劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展[J].醫學(yīxué)綜述,2006,12(6):344-346第七十頁，共八十二頁。手術(shǒushù)治療一般不主張手術治療有以下情況考慮手術高度懷疑惡性病變壓迫明顯，藥物治療無法改善合并(hébìng)GD，反復發作術后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療第七十一頁，共八十二頁。手術(shǒushù)治療嚴格掌握(zhǎngwò)外科的手術指征極為重要。手術指征:(1)甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀;或甲狀腺重度腫大,影響工作和生活者。(2)疼痛嚴重,藥物治療無效或不能耐受藥物治療者。(3)并發甲亢反復發作,或并發重度甲亢者。第七十二頁，共八十二頁。手術(shǒushù)治療不能排除并發甲狀腺癌時,具有(jùyǒu)下列情況之一者應積極手術治療:(1)病史較長、在彌漫型病變基礎上出現單發結節,抑制治療后結節不縮小;或在藥物治療過程中出現甲狀腺單發結節。(2)B超或CT檢查證實為單發實性結節,核素掃描證實為冷結節。(3)臨床或影像學檢查發現頸部淋巴結腫大。(4)伴有聲嘶或Horner’s綜合征。(5)FNAC提示或懷疑甲狀腺癌。術前明確診斷,有針對性地選擇手術方式是外科治療的基本原則。大多數患者術后可能發生不可逆的甲減,應當持續應用L-T4使血TSH保持在正常范圍。第七十三頁，共八十二頁。預后(yùhòu)評價HT并非完全不可逆轉，部分患者可自行緩解(huǎnjiě)，可能與下列因素有關年輕患者家族史陽性低碘飲食高攝碘率甲狀腺腫大明顯TSH升高明顯第七十四頁，共八十二頁。最新進展和展望(zhǎnwàng)

治療IL-10干擾素單抗環胞素A(CsA)局部(jú