一、圈的組織圈名：不倒翁圈成立日期：2012年8月圈長：胡漫輝輔導員：鐘竹青圈員：胡漫輝鄭鳳楊艷陳湘劉丹羅楊楊陽李琰楊武所屬單位：中南大學湘雅三醫院跌倒/墜床風險管理小組活動期間：2012年8月－2013年7月一、圈的組織圈名：不倒翁圈成立日

成員及分工姓名職務性別年齡學歷工作年限負責內容鐘竹青輔導員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標設定陳湘圈員女

26

本科3標準化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認羅楊圈員女

31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女

31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進楊武圈員女

43

本科23

現狀把握成二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫院；橄欖枝代表生機、和平、友好預示著和諧的醫患關系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；二、圈徽寓意不倒翁圈三、主題選定評分辦法分數院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關不重要半年后再說無法勝任備注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應導致病人跌倒的發生率3.672.781.561.899.93降低因環境因素導致病人跌倒的發生率3.442.782.561.6710.452三、主題選定分數院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡本期活動主題降低住院患者的跌倒發生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預期事件。本期活動主題選題理由對醫院而言，為住院病人提供更好的服務，必將提高病人對醫院的滿意度和信任度，有利于醫院的不斷發展,提升醫院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務更加優質全面。減少患者不良事件的發生，進一步完善患者診療過程，和諧醫患關系。對科室而言，增加團隊凝聚力，增強相互協作能力。改善工作效率與品質，便于領導管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質，減輕了工作壓力，提高業務水平和實際動手操作能力。選題理由對醫院而言，為住院病人提供更好的服務，必將提高病人四、不倒翁圈活動計劃擬定表

四、不倒翁圈活動計劃擬定表

五、現狀把握與患者溝，取得患者合評估內容用MORSE跌倒評估表進行評估評估之后采取預防跌倒干預措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前五、現狀把握與患者溝，取得患者合評估內容用MORSE跌倒評估查檢數據匯總表查檢周期開始時間結束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100查檢數據匯總表查檢周期開始時間結束時間護理人員患者及陪護藥物改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●改-20.00%00.00%-------40.00%60.分析：●根據查檢數據表明，造成跌倒的主要原因為護理方法因素和患者或陪護者因素、病區環境和設施因素；根據80/20法則，最主要原因是護理方法因素和患者或陪護者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強護理人員預防跌倒的能力及提高患者及陪護預防跌倒的意識。分析：六、目標設定目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發生率=跌倒發生例數/同期出院病人數=12/33746=0.36‰目標值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）

=0.19‰改善的幅度為53%六、目標設定目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重目標設定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現況值目標設定降幅53.0%0.36‰0.19‰現況值七、解析：特征性要因分析七、解析：特征性要因分析要因圈選

編號原因

評分

選定1患者及陪護安全意識不強

39★2患者疾病、生理因素

313對相關宣教認識不足

35★4陪護者過度疲勞

95護士巡視欠缺13

6護士人手不夠31

7護士重視程度不夠13

8醫生對患者病情解釋不夠13

9護士相關知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設施不完好

916使用方法不當

19要因圈選編號原因評分選定1患者及陪護安全意識不強八、對策擬定

要因對策決策總分采納對策編號負責人迫切性可行性圈能力經濟性1.護士相關知識技能不足1.加強培訓43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規定每天的安全宣教時間33174341134

3.對相關宣教認識不足1.正確評估并予以指導38413843160√對策二羅楊2.提供相關的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護有關藥物不良反應的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設施不完善

1.對全院設施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發現問題及時維修37403838153√對策四劉丹八、對策擬定要因對策決策總分采納對策負責人迫切DPCA對策一加強培訓主要原因護士相關知識技能不足對策內容：①選擇適用于專科疾病的專科量表對患者進行評估；②對護士進行培訓，包括預防跌倒的知識、跌倒風險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機為患者入科和病情變化時；④增加和完善預防跌倒的宣教材料。對策實施：跌倒小組工作人員負責人：鄭鳳對策處置：①經由效果確認，該對策為有效對策。②該規范納入護士長、科室骨干、新進人員的培訓計劃。

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施DPCA對策一加強培訓主要原因護士相關知識技能不足對策內容：不倒翁品管圈案例介紹版課件

DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教正確評估并予以指導提供相關的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強對策內容：①規范宣教內容及流程②入院時責任護士針對患者疾病對患者/陪伴者進行指導；患者病情變化時或陪伴者更換時護士正確評估并強化指導；③病房內張貼預防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪伴者或病情改變患者的巡視對策實施：各科室護理工作人員負責人：羅楊對策處置：經由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教主要原因患DPCA對策三加強對患者及陪護有關藥物不良反應的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內容：①醫護人員在特殊用藥時應告知藥物的不良反應。②醫護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護理。③指導患者出現不適時及時告知醫護人員。對策實施：各科室醫護人員負責人：鄭鳳對策處置：經由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰DPCA對策三加強對患者及陪護有關藥物不良反應的宣教主要原因

DPCA對策四巡視檢查發現問題及時維修主要原因硬件設施不完善對策內容：①與醫院相關部門一起對全院設施進行巡查，對發現的問題及時整改。②防護設施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負責，定期檢查，隨時可用。③指導患者及家屬學會防護設施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員負責人：劉丹對策處置：經由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰DPCA對策四巡視檢查發現問題及時維修主要原因硬件設不倒翁品管圈案例介紹版課件不倒翁品管圈案例介紹版課件不倒翁品管圈案例介紹版課件十、成果確認查檢數據匯總表(改善后)查檢周期開始時間結束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100查檢周期開始時間結束時間護理人員患者及藥物環境合計113.1

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統計共發生跌倒例數為5例，發生率為0.15‰

，目標值為0.19‰,超過了預期目標。分析：0.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認0.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認

編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責任心1.74.32.6↑4溝通協調2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均1和諧程度1十一、標準化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規范跌倒/墜床護理管理，不斷改進工作。制定高危患者《Morse跌倒評分表》規范跌倒后應急處理預案。發生跌倒后的分析改進流程。十一、標準化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規范跌倒/墜床護理管

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標準化一跌倒/墜床管理小組制度標準化二跌倒風險評估制度十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Y

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標準化三跌倒/墜床應急預案標準化四跌倒/墜床事件處理流程十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Y

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標準化五跌倒/墜床管理流程圖標準化六Morse跌倒評分表十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Y

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標準化七預防跌倒/墜床告知書標準化八住院患者預防跌倒宣教表十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Y

十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標準化九易致跌倒高危風險用藥評估及跌倒發生時間表標準化十住院患者跌倒事件報告分析表十一、標準化附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Y

檢討與改進活動項目優點今后努力方向主題選定圈員從多個角度發現問題，并結合實際情況選定關鍵急需解決的問題個別問題需要長時間解決，以后可從多個環節來考慮活動計劃擬定能按照要求分配各個步驟的時間，比例合理由于有的護士對流程的掌握不牢，導致活動效果下降現狀把握項目設置合理細致，調查期間得到護士、醫生、患者配合，合作愉快繼續加強管理目標設定統一共同目標合理評估圈能力，團隊達成共識解析全面考慮工作各環節，能運用品管手法解析加強對品管工具的使用對策擬定群策群力無法對所有問題進行干預，問題的對策檢測指標不敏感對策實施與檢討能按照擬定的工作計劃正確及時實施由于實際操作中個別人員對對策的理解不當不能有效實施效果確定針對目標值能有效收集數據，圈員能直觀感受成就感希望繼續努力，再獲佳績標準化程序簡潔明了，可行性好能進一步完善更多標準圈會形式圈員分工合作，氛圍好充分調動圈員的積極性下一步工作計劃提高住院患者的跌倒評估率檢討與改進活動項目優點今后努力方向主題選定圈員從多個角病房管理

目標管理法病房管理病房管理個案追蹤法病房管理病房管理

同質化護理病房管理

附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。Thankyou!附件五：預防跌倒/墜床干預措施備注：Y=Yes指必須

一、圈的組織圈名：不倒翁圈成立日期：2012年8月圈長：胡漫輝輔導員：鐘竹青圈員：胡漫輝鄭鳳楊艷陳湘劉丹羅楊楊陽李琰楊武所屬單位：中南大學湘雅三醫院跌倒/墜床風險管理小組活動期間：2012年8月－2013年7月一、圈的組織圈名：不倒翁圈成立日

成員及分工姓名職務性別年齡學歷工作年限負責內容鐘竹青輔導員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標設定陳湘圈員女

26

本科3標準化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認羅楊圈員女

31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女

31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進楊武圈員女

43

本科23

現狀把握成二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫院；橄欖枝代表生機、和平、友好預示著和諧的醫患關系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；二、圈徽寓意不倒翁圈三、主題選定評分辦法分數院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關不重要半年后再說無法勝任備注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應導致病人跌倒的發生率3.672.781.561.899.93降低因環境因素導致病人跌倒的發生率3.442.782.561.6710.452三、主題選定分數院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡本期活動主題降低住院患者的跌倒發生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預期事件。本期活動主題選題理由對醫院而言，為住院病人提供更好的服務，必將提高病人對醫院的滿意度和信任度，有利于醫院的不斷發展,提升醫院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務更加優質全面。減少患者不良事件的發生，進一步完善患者診療過程，和諧醫患關系。對科室而言，增加團隊凝聚力，增強相互協作能力。改善工作效率與品質，便于領導管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質，減輕了工作壓力，提高業務水平和實際動手操作能力。選題理由對醫院而言，為住院病人提供更好的服務，必將提高病人四、不倒翁圈活動計劃擬定表

四、不倒翁圈活動計劃擬定表

五、現狀把握與患者溝，取得患者合評估內容用MORSE跌倒評估表進行評估評估之后采取預防跌倒干預措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前五、現狀把握與患者溝，取得患者合評估內容用MORSE跌倒評估查檢數據匯總表查檢周期開始時間結束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100查檢數據匯總表查檢周期開始時間結束時間護理人員患者及陪護藥物改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●改-20.00%00.00%-------40.00%60.分析：●根據查檢數據表明，造成跌倒的主要原因為護理方法因素和患者或陪護者因素、病區環境和設施因素；根據80/20法則，最主要原因是護理方法因素和患者或陪護者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強護理人員預防跌倒的能力及提高患者及陪護預防跌倒的意識。分析：六、目標設定目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發生率=跌倒發生例數/同期出院病人數=12/33746=0.36‰目標值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）

=0.19‰改善的幅度為53%六、目標設定目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重目標設定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現況值目標設定降幅53.0%0.36‰0.19‰現況值七、解析：特征性要因分析七、解析：特征性要因分析要因圈選

編號原因

評分

選定1患者及陪護安全意識不強

39★2患者疾病、生理因素

313對相關宣教認識不足

35★4陪護者過度疲勞

95護士巡視欠缺13

6護士人手不夠31

7護士重視程度不夠13

8醫生對患者病情解釋不夠13

9護士相關知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設施不完好

916使用方法不當

19要因圈選編號原因評分選定1患者及陪護安全意識不強八、對策擬定

要因對策決策總分采納對策編號負責人迫切性可行性圈能力經濟性1.護士相關知識技能不足1.加強培訓43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規定每天的安全宣教時間33174341134

3.對相關宣教認識不足1.正確評估并予以指導38413843160√對策二羅楊2.提供相關的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護有關藥物不良反應的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設施不完善

1.對全院設施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發現問題及時維修37403838153√對策四劉丹八、對策擬定要因對策決策總分采納對策負責人迫切DPCA對策一加強培訓主要原因護士相關知識技能不足對策內容：①選擇適用于專科疾病的專科量表對患者進行評估；②對護士進行培訓，包括預防跌倒的知識、跌倒風險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機為患者入科和病情變化時；④增加和完善預防跌倒的宣教材料。對策實施：跌倒小組工作人員負責人：鄭鳳對策處置：①經由效果確認，該對策為有效對策。②該規范納入護士長、科室骨干、新進人員的培訓計劃。

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施DPCA對策一加強培訓主要原因護士相關知識技能不足對策內容：不倒翁品管圈案例介紹版課件

DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教正確評估并予以指導提供相關的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強對策內容：①規范宣教內容及流程②入院時責任護士針對患者疾病對患者/陪伴者進行指導；患者病情變化時或陪伴者更換時護士正確評估并強化指導；③病房內張貼預防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪伴者或病情改變患者的巡視對策實施：各科室護理工作人員負責人：羅楊對策處置：經由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教主要原因患DPCA對策三加強對患者及陪護有關藥物不良反應的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內容：①醫護人員在特殊用藥時應告知藥物的不良反應。②醫護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護理。③指導患者出現不適時及時告知醫護人員。對策實施：各科室醫護人員負責人：鄭鳳對策處置：經由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰DPCA對策三加強對患者及陪護有關藥物不良反應的宣教主要原因

DPCA對策四巡視檢查發現問題及時維修主要原因硬件設施不完善對策內容：①與醫院相關部門一起對全院設施進行巡查，對發現的問題及時整改。②防護設施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負責，定期檢查，隨時可用。③指導患者及家屬學會防護設施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員負責人：劉丹對策處置：經由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰DPCA對策四巡視檢查發現問題及時維修主要原因硬件設不倒翁品管圈案例介紹版課件不倒翁品管圈案例介紹版課件不倒翁品管圈案例介紹版課件十、成果確認查檢數據匯總表(改善后)查檢周期開始時間結束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100查檢周期開始時間結束時間護理人員患者及藥物環境合計113.1

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統計共發生跌倒例數為5例，發生率為0.15‰

，目標值為0.19‰,超過了預期目標。分析：0.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認0.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認

編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責任心1.74.32.6↑4溝通協調2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均1和諧程度1十一、標準化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規范跌倒/墜床護理管理，不斷改進工作。制定高危患者《Morse跌倒評分表》規范跌倒后應急處理預案。發生跌倒后的分析改進流程。十一、標準化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規范跌倒/墜床護理管