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住院病歷單項否決標(biāo)準(zhǔn)表住院病歷單項否決標(biāo)準(zhǔn)表住院病歷單項否決標(biāo)準(zhǔn)表資料僅供參考文件編號：2022年4月住院病歷單項否決標(biāo)準(zhǔn)表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：住院病歷單項否決標(biāo)準(zhǔn)表科室：患者姓名：住院號：病歷書寫者：檢查時間：檢查人員：評分：一、病歷中存在以下重大缺陷之一者病案質(zhì)量屬乙級病歷乙級病歷1、首頁醫(yī)療信息未填寫單項否決2、傳染病漏報單項否決3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃單項否決4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄單項否決5、缺手術(shù)記錄單項否決6、缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案單項否決7、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項否決8、缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案單項否決9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄單項否決10、缺出院記錄或死亡記錄單項否決11、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字單項否決12、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單單項否決13、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤單項否決14、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整單項否決15、有明顯涂改單項否決16在病歷中模仿或代替他人簽名單項否決二、病歷存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷丙級病歷1、終末病歷缺入

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