強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀心內(nèi)科徐述強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀

心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期心衰的發(fā)病率仍將持續(xù)增長。Braunwald:心臟病最后的大戰(zhàn)場。流行病學(xué)國外：心衰患病率1.5％～2.0％，＞65歲達(dá)6％～10％國內(nèi)：2003年首次報(bào)告隨機(jī)抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民15518人，心衰患病率為0.9％，其中男性0.7％，，女性1.0％；城市1.1％，農(nóng)村0.8％；北方1.4％，南方0.5％強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀心衰死亡原因泵衰竭

59％心律失常

13％猝死

13％我國心衰的患病率低于西方，但35～74歲成年人中仍有約400萬人心衰患者。心衰正成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀20世紀(jì)50年代以前：

機(jī)械力學(xué)洋地黃，利尿劑

20世紀(jì)60～80年代初

血流動(dòng)力學(xué)＋血管擴(kuò)張劑酚妥拉明硝苯地平硝酸酯類硝普鈉ACEI(CPT)20世紀(jì)90年代神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑:ACEI/ARB（ACEI不再稱為血管擴(kuò)張劑）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）21世紀(jì)：分子生物學(xué)水平基因干細(xì)胞種植心肌細(xì)胞回顧強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀對強(qiáng)心藥所應(yīng)追求的活性譜1.較洋地黃為強(qiáng)的正性肌力作用2.較洋地黃為強(qiáng)的血管松弛作用3.不↑心率4.口服有效5.作用持久，沒有耐藥現(xiàn)象6.治療寬度大7.有正性松弛作用（指對左室的舒張松弛）8.有神經(jīng)作用（主要為其對植物神經(jīng)的作用，增敏感受器、加強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力和對抗交感神經(jīng)的作用）強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀強(qiáng)心甙類（洋地黃類）優(yōu)點(diǎn)：1.作用持久，無耐藥現(xiàn)象2.有神經(jīng)作用3.重要品種口服有效（地高辛）4.不↑心率，不↑氧耗缺點(diǎn)：1.治療寬度狹窄，易中毒2.缺少正性松弛作用3.正性肌力作用不夠強(qiáng)大，對嚴(yán)重和頑固性心衰常難以奏效4.反射性擴(kuò)張血管作用較弱，須加用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以降低負(fù)荷5.某些品種有藥代學(xué)方面的問題（吸收難、不規(guī)則，清除經(jīng)腎、其毒性受腎功能減退的影響）強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀非洋地黃非兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)優(yōu)點(diǎn)：1.顯著的正性肌力作用2.顯著的血管松弛作用3.治療寬度大4.可口服5.作用持久6.不↑心率，不↑氧耗7.通過擴(kuò)血管作用，改善左室舒張功能它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。曾被稱為：打破了洋地黃統(tǒng)治心衰治療200年的歷史。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀

因此，90年代心衰領(lǐng)域一個(gè)重要的新概念正在形成，即正性肌力藥對心衰有害。不久以前正性肌力藥一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認(rèn)為正性肌力作用越強(qiáng)越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心肌細(xì)胞死亡；細(xì)胞內(nèi)鈣離子和cAMP↑加劇松弛異常并致心律失常。心衰時(shí)心肌收縮力降低，可能是代償性的節(jié)能措施。

β-受體阻滯劑等治療心衰應(yīng)運(yùn)而生。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀1.地高辛是目前唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗(yàn)評估，并被FDA確認(rèn)能有效治療CHF的洋地黃抑制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。2.地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-B聯(lián)合應(yīng)用。也可用于伴有快速心室率的房顫患者，盡管β-B可能對運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率↑的控制更為有效。3.地高辛沒有明顯的↓CHF患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦用于NYHA心功能Ⅰ級的患者。4.地高辛常用劑量0.25mg,Qd。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,Qd或Qod。洋地黃類強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀5.雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。6.與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對治療CHF并不需要。7.長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會(huì)產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。洋地黃類強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀環(huán)腺苷酸（cAMP)依賴性正性肌力藥包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑均通過↑細(xì)胞內(nèi)CAMP水平而↑心肌收縮力，且兼有外周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用均有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。口服氨力農(nóng)由于有嚴(yán)重反應(yīng)，已從市場撤消。長期口服米力農(nóng)的PROMISE試驗(yàn)和異波帕明的PRIMEⅡ試驗(yàn),均因治療組死亡率↑↑而提前終止試驗(yàn)。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥的毒性,不主張對CHF患者長期間歇靜滴此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期CHF、心臟手術(shù)后心臟抑制所致的急性心衰、以及難治性CHF可考慮短期支持應(yīng)用3～5天推薦劑量：多巴酚丁胺2～5ug/kg·min;米力農(nóng)50ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750ug/kg·min.環(huán)腺苷酸（cAMP)依賴正性肌力藥強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀β－受體阻滯劑治療CHF1.適用于擴(kuò)心病、冠心病、高心病等所致的收縮性CHF,不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。2.適用于心功能Ⅱ～Ⅲ級CHF患者，不適用于心功能Ⅳ級者，不能用于“搶救”急性心衰。心功能Ⅳ級者，應(yīng)先將其改善到Ⅲ級以后再用。3.需在ACEI、利尿劑的基礎(chǔ)上加用β-B，不可單用。地高辛亦可應(yīng)用。4.應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療的早期，一般不防礙長期用藥。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀β－受體阻滯劑治療CHF8.小劑量開始：美托洛爾6.25mgBid比索洛爾1.25mgQd;卡維地洛3.125mgBid。依其治療反應(yīng)，每1-2周增加一次劑量，直至達(dá)到靶劑量（目標(biāo)劑量）。最大劑量：美托洛爾100mgBid；比索洛爾10mgQd；卡維地洛25mg