抗NMDAR腦炎的診治宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程弘禹病例患者，男性，66歲，已婚，因“發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍、精神行為異常10天”于2014-4-20入院。入院后考慮“病毒性腦炎”予以抗病毒、對(duì)癥支持治療，病情未見好轉(zhuǎn)，進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)躁狂、緘默發(fā)作，肌張力增高，加用奧氮平片口服、氟哌啶醇肌注，無明顯效果。2周后轉(zhuǎn)南京診治：仍考慮“病毒性腦炎”，住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予抗病毒、激素、免疫球蛋白及左乙拉西坦片治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)于2014-06-10出院病情演變激素減停后在07-13開始出現(xiàn)癥狀反復(fù)，以精神癥狀為主。2014-07-28入住上海華山醫(yī)院，診斷“自身免疫性腦炎”。給予“丙球沖擊治療，30gX5天，甲強(qiáng)龍240mg”靜滴治療七天逐漸減量后改為強(qiáng)的松口服，目前強(qiáng)的松口服30mgqd，每月一次環(huán)磷酰胺1000mg，靜脈注射，病情穩(wěn)定，生活自理。輔助檢查血液、腦脊液免疫檢查：2014-05-27南京某醫(yī)院：血液抗核抗體陰性。2014-08-04上海某醫(yī)院血IgG34.80g/L↑，IgA2.61g/L，IgM,0.87g/L，補(bǔ)體C0.66g/L，C40.14g/L。2014-07-31上海某醫(yī)院神經(jīng)元抗原譜抗體分析：血清Amphiphysin、CV2.1、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu均陰性。2014-08-01上海某醫(yī)院免疫參數(shù)分析報(bào)告：1.Reiber坐標(biāo)分析：血腦屏障破壞，鞘內(nèi)有IgG產(chǎn)生；2.IgG–OligoclonalBands：CSF中OB數(shù)＞血清。結(jié)果分析：血腦屏障輕微破損，并于患者的腦脊液中見到數(shù)條明顯異于血清中的IgG條帶。2014-08-04北京協(xié)和醫(yī)院血及腦脊液NMDA-R-Ab強(qiáng)陽(yáng)性（++）。輔助檢查

腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查：2014-05-21南京某醫(yī)院：常規(guī)正常；生化蛋白0.46g/L，氯化物及糖正常；病理細(xì)胞學(xué)檢查：白細(xì)胞23U/ul，淋巴細(xì)胞90%，單核細(xì)胞10%；

2014-07-29上海華山醫(yī)院腦脊液常規(guī)：無色、清亮，潘氏試驗(yàn)（+），白細(xì)胞34*10^6/L，多核細(xì)胞2/34，單核細(xì)胞32/34，生化糖3.5mmol/L，氯128mmol/L，蛋白377mg/L。輔助檢查2014-05-28江蘇省人民醫(yī)院：血清EB病毒DNA定量陰性、巨細(xì)胞病毒DNA定量陰性；2014-07-29上海華山醫(yī)院乙型肝炎病毒表面抗原陰性，乙型肝炎病毒表面抗體120.60＞10IU/L陽(yáng)性，乙型肝炎病毒e抗原陰性，乙型肝炎病毒e抗體陽(yáng)性（+），乙型肝炎病毒核心抗體陽(yáng)性（+），甲型肝炎病毒IgM抗體陰性，乙型肝炎病毒核心抗體IgM陰性，丙型肝炎病毒抗體陰性。2014-07-29上海華山醫(yī)院HIV陰性，RPR陰性，TP抗體陰性。2014-07-29上海華山醫(yī)院：腦脊液培養(yǎng)三天無細(xì)菌生長(zhǎng)；真菌涂片陰性，培養(yǎng)無真菌生長(zhǎng)。輔助檢查2014-07-29上海道培醫(yī)院EDTA全血定量PCR檢驗(yàn)人巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腺病毒、單純皰疹1型病毒、單純皰疹2型病毒、人類皰疹6型病毒及細(xì)小病毒實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)結(jié)果均為0。

2014-07-29上海道培醫(yī)院腦脊液定量PCR檢驗(yàn)EB病毒實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)結(jié)果3.8X103copics/ml（正常值5.00X102），人巨細(xì)胞病毒、腺病毒、單純皰疹1型病毒、單純皰疹2型病毒、人類皰疹6型病毒及細(xì)小病毒實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)結(jié)果均為0。輔助檢查頭顱磁共振:多家醫(yī)院檢查無特異性改變。概念抗-N-甲基-D-天門冬氨酸受體（NMDAR）腦炎是一種自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，系指機(jī)體針對(duì)NMDAR產(chǎn)生特異性IgG抗體導(dǎo)致的一種邊緣葉腦炎（LE）。2007年Dalmau首先提出，近年來越來越受到關(guān)注。發(fā)病機(jī)制NMDAR作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸離子型受體的亞型，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及神經(jīng)元回路的形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用，如過度激活可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，癡呆，腦卒中等臨床表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)☆可見于任何年齡段，以年輕女性（80%）及兒童多發(fā)，約60%患者伴有腫瘤，以成熟型卵巢畸胎瘤多見。☆70%患者有類似病毒感染的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、疲乏、頭痛、咽喉痛等。☆早期有精神癥狀及癲癇：精神癥狀常為首發(fā)癥狀，包括焦慮、失眠、恐懼、妄想、躁狂、偏執(zhí)等；言語(yǔ)障礙，常表現(xiàn)為詞匯量減少，甚至完全緘默；可出現(xiàn)厭食及攝食過度，其中強(qiáng)迫性攝食被認(rèn)為是抗NMDAR腦炎的特征性表現(xiàn)；70%患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，全面性發(fā)作和部分性發(fā)作均可出現(xiàn)。PerogamvrosL.CognBehavNeurol,2012,25:93-97臨床特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)障礙：口-舌-面肌的不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)最為突出，還可有舞蹈樣徐動(dòng)，肌強(qiáng)直，角弓反張，動(dòng)眼危象等。自主神經(jīng)障礙：唾液分泌亢進(jìn)，高熱，心率異常，血壓波動(dòng)等。可出現(xiàn)突發(fā)事件：不能用神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病或心臟疾病解釋的心跳驟停，不能用肺部感染解釋的呼吸衰竭。

----DalmauJ,LancetNeurol,2008,7:1091-1098輔助檢查血清或腦脊液抗NMDAR抗體檢測(cè)：后者抗體的敏感性明顯高于前者，并且腦脊液抗體滴度變化與疾病的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，有助于評(píng)價(jià)預(yù)后。-----Gresa-ArribasN.LancetNeurol,2014,13:167-177

輔助檢查腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果無特異性。可有白細(xì)胞的增加，蛋白定量正常或輕度的升高。影像學(xué)檢查：頭顱MRI表現(xiàn)不典型，可以完全正常，亦可在海馬、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦等部位的FLAIR序列顯示高信號(hào)，病灶與臨床癥狀不一定相關(guān)。---DalmauJ,LancetNeurol,2011,10:63-74輔助檢查腦電圖：抗NMDAR腦炎的腦電圖通常表現(xiàn)為非特異性慢波，約30%的患者腦電圖可見異常“δ刷”，類似早產(chǎn)兒。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，視異常“δ

刷（deltabrush)”為抗NMDAR腦炎的特征性表現(xiàn)，主要見于病程較長(zhǎng)且病情嚴(yán)重者。

---SchmittSE,Neurology,2012,79:1094-1100.診斷高度懷疑抗NMDA受體腦炎急性行為改變、癲癇發(fā)作、肌張力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙；腦脊液淋巴細(xì)胞增多或寡克隆帶陽(yáng)性；腦電圖示非特異性慢波，可見“δ刷”；頭顱MRI正常，或FLAIR序列異常信號(hào)或病灶強(qiáng)化；抗NMDA受體抗體陽(yáng)性即可明確診斷。鑒別診斷單純皰疹病毒性腦炎（HSE）精神疾病及抗精神藥物反應(yīng)其他自身免疫性腦炎及腦病：如抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體（AMPAR)抗體或抗電壓門控性鉀離子通道（VGKC)抗體相關(guān)性邊緣性腦炎。抗AMPAR抗體腦炎多伴有系統(tǒng)性腫瘤，包括肺癌，乳腺癌，惡性胸腺瘤等主要表現(xiàn)為記憶力減退，癲癇發(fā)作等；抗VGKC抗體腦炎可有顳葉癲癇，情景記憶障礙，精神癥狀等，頭顱MRI的T2WI可見單側(cè)或雙側(cè)顳葉高信號(hào)。治療治療的重點(diǎn)：早期診斷，治療原發(fā)性腫瘤，及時(shí)啟動(dòng)免疫治療。治療藥物：一線免疫治療：糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白靜脈注射或血漿置換；二線免疫治療：環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗。治療對(duì)于伴發(fā)腫瘤的患者，需行腫瘤切除術(shù)。此外，免疫調(diào)節(jié)藥為主要治療方法，其中甲潑尼龍(1g/d×5d)、靜脈注射丙種球蛋白[0.4g/(kg·d)×5d]或血漿置換，為一線免疫治療。不伴腫瘤或診斷延遲者，約半數(shù)以上對(duì)一線治療反應(yīng)較差，需施行二線治療，成人推薦利妥昔單抗(375mg／m2，每周1次，連續(xù)治療4周)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(750mg/m2，與首劑利妥昔單抗同時(shí)開始，之后每月重復(fù)給藥1次)，直至臨床癥狀改善并伴隨血清和腦脊液抗N