內鏡室工作質量檢查考核標準內鏡室工作質量檢查考核標準內鏡室工作質量檢查考核標準資料僅供參考文件編號：2022年4月內鏡室工作質量檢查考核標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：內鏡室工作質量檢查考核標準年月日檢查人項目內容及要求分值檢查方法檢查情況扣分環境管理布局合理，診療室與洗消室分開，獨立設置，標識醒目。（2分）洗消室通風良好；面積應滿足清洗設施設置及使用需要。（3分）內鏡、活檢鉗等器械數量與接診患者數相適應。（3分）配有儲鏡柜，柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔。（2分）配有專用流動水清洗、消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗機、干燥設施、計數器，常水過濾器及清洗用品等。（10分）不同部位的清洗、消毒設施應分開，標識明確。（3分）配備的消毒液、試劑，種類齊全（多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛濃度試紙），無過期。（2分）備有防水服或防滲透圍裙、口罩、手套等防護用品齊全。（3分）28分現場查看醫院感染管理相關規章制度健全，內容符合要求。（2分）內鏡清洗消毒人員應取得省/市級以上相關部門頒發的崗位資格證書。（2分）新上崗人員須參加崗位培訓，考核合格后方可上崗。（2分）控感科每季度對內鏡室醫院感染管理工作進行考核。（2分）8分現場查看基本原則不同部位內鏡的診療工作應分室或分時間段進行。（2分）軟式內鏡必須高水平消毒。穿破粘膜的內鏡附件必須達到滅菌水平，如：活檢鉗、高頻電切刀等。（2分）消毒劑使用規范，有效濃度符合要求。（2分）內鏡洗消記錄齊全（包括：患者姓名、內鏡編號，消洗時間、操作人姓名），內容詳實。（2分）內鏡及附件用后立即清洗、消毒。內鏡用流動水清洗，消毒槽必須加蓋。（2分）10分現場查看內鏡及附件的清洗消毒內鏡清洗、消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥。（10分）檢查要點：（15分）刷洗活檢孔道、導管軟管的吸引器管道應刷洗3次，刷洗時應兩頭見刷頭，退回刷頭前應洗凈刷頭上的污物；（2分）鏡身應全部浸泡在酶洗液中；將酶洗液吸入活檢孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒；（2分）酶洗液的使用應一鏡一更換；（1分）清洗后排出管道內水分；（1分）浸泡消毒時，各孔道應注滿消毒液，消毒時間符合要求；（2分）操作人員將內鏡從消毒槽取出時應更換手套；（2分）消毒后應反復沖洗各孔道，去除消毒液；（2分）當日所有內鏡使用后均應進行消毒；內鏡次日使用前須進行再次消毒，并用滅菌水徹底沖洗后方可使用；各鏡消毒時間符合要求：胃鏡、腸鏡用2%堿性戊二醛浸泡≥10分鐘；支氣管鏡浸泡≥20分鐘；結核桿菌、其他分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡≥45分鐘；當日不再繼續使用的內鏡浸泡≥30分鐘；內鏡附件用2%堿性戊二醛浸泡≥10小時。（3分）活檢鉗鉗瓣內面和關節處應徹底清洗；酶洗液浸泡后應超聲清洗不少于5分鐘。浸泡滅菌附件用滅菌水徹底沖洗。（3分）注水瓶及連接管應每日消毒，注水瓶內應使用滅菌水。（2分）30分現場查看儲存內鏡儲鏡柜符合要求，內部清潔、定期消毒。（3分）滅菌后的內鏡附件按無菌物品儲存；浸泡滅菌的附件無菌保存時不超過4小時。其他滅菌方法保存期限符合相關規定。（3分）6分現場查看內鏡清洗消毒機消毒滅菌機產品證件齊全。（4分）必須先進行手工清洗后方可使用機器洗消。（2分）按照設備規定進行操作，不得縮短消毒、清洗時間。（2分）8分現場查看監測每日監測使用中的戊二醛、含氯消毒劑濃度等，并記