診斷學

第一節發熱

主講周毅

課時安排：2節教學課型：理論課教學目的要求：

掌握：發熱定義及六種熱型的特點及其臨床意義

熟悉：伴隨癥狀

了解：發病機制、問診要點

教學重點與教學難點

◎重點：六種熱型的定義和臨床意義

◎難點：六種熱型的區別教學方法：課堂講授法教學手段：多媒體教學

二、發熱的發生機制在正常情況下人體的產熱和散熱保持著動態平衡各種原因導致產熱增加或散熱減少發熱

（一）致熱源性發熱

1.外源性致熱源:

(1)各種病原微生物

◆細菌及其毒素◆病毒:HIV流感病毒麻疹病毒柯薩奇病毒◆真菌◆鉤端螺旋體

(2)炎性滲出出物和無菌性壞死組織(3)抗原抗體復合物(4)某些類固醇物質:17酮類固醇(5)多糖體成分及多核苷酸

外源性致熱通過激活血液中的N、E、M產生并釋放內源性致熱源發熱

（2）腫瘤壞死因子(TNF)：

由巨噬細胞產生，可由內毒素誘導產生。

TNF可直接使用于體溫調節中樞引起發熱；

也可以激活單核細胞產生IL-1而引起發熱。

（3）干擾素：病毒等因素刺激機體后

淋巴細胞或成纖維細胞等產生的低分子量糖蛋白刺激下丘腦釋放前列腺素E2（PGE2）引起發熱。（4）其他：白細胞介素-6、巨噬細胞炎癥蛋白-1

2.引起產熱過多的疾病:癲癇持續狀態、甲亢腺功能亢進癥等。

3.引起散熱減少的疾病:

廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

三.病因與分類(一)感染性發熱

◆病毒◆細菌◆支原體◆立克次體◆鉤端螺旋體◆寄生蟲

(二)非感染性發熱1.無菌壞死物質吸收:大面積燒傷、大出血、內臟梗死、溶血反應、白血病等。吸收熱：由于組織細胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產物的吸收，所致的無菌性炎癥。

2.抗原-抗體反應:風濕熱3.內分泌與代謝疾病:甲亢、重度脫水4.皮膚散熱減少:廣泛性皮炎5.體溫調節功能失常:

中暑、安眠藥中毒、腦出血◆中樞性發熱：有些致熱因素不通過內源性致熱源而直接損害體溫調節中樞，使體溫調定點上移后發出調節沖動，造成產熱大于散熱，稱為中樞性發熱。特點：高熱無汗

◆原發性低熱:數月至數年,熱型較規則、波動多在0.5

度以內。◆感染后低熱：由于體溫調節功能仍未恢復正常

◆夏秋季低熱：多與體調節中樞功能不完善有關，多見于幼兒。◆生理性低熱：

精神緊張、劇烈運動、月經前、妊娠初期

四、臨床表現(一)正常體溫口溫:36.3-37.2℃

腋溫:36～37℃

肛溫:36.5-37.7℃(二)發熱的分度

◆低熱37.3—38℃

◆中等度熱38.1—39℃

◆高熱39.1—41℃◆超高熱41.1℃以上

2.高熱期是指體溫上升達高峰之后保持一定時間

◆瘧疾:數小時

◆大葉性肺炎:數天

◆傷寒:數周

表現:無寒戰、皮膚發紅、灼熱、R增快、出汗

3.體溫下降期下降形式:

驟降:數小時內降至正常,急性腎盂腎炎

漸降:數天內降至正常,傷寒

表現:

◆出汗多

◆皮膚潮濕

(一)稽留熱1.定義:

是體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達數天或數周,24小時內體溫波動范圍不超過1℃。

2.圖形:3.見于:

大葉性肺炎、傷寒、流腦等

(二)馳張熱：又稱敗血癥熱型1.定義:

指體溫在39℃以上，波動幅度大,24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上去。

2.圖形:

3.見于:敗血癥、風濕熱、膿腫等

(三)間歇熱：1.定義

體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續1天至數天，如此高熱期與無熱反復交替出現。

2.圖形:3.見于:

瘧疾、急性腎盂腎炎

(五)回歸熱：1.定義:

體溫急劇上升至39℃或以上,持續數天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替一次。

2.圖形:3.見于:回歸熱、霍奇金病等

(六)不規則熱：1.定義:發熱的體溫曲線無一定規律。

2.圖形:

3.見于:腫瘤、結核、風濕熱、流感、支氣管炎等。

發熱的體征：

寒戰

口干

出汗

皮溫升高

結膜充血

心動過速

皮疹等：手足口病腸道病毒71型

六.發熱的伴隨癥狀（一）寒戰機理：由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏寒。

◆大葉性肺炎

◆敗血癥

◆急性膽囊炎

◆急性腎盂腎炎◆流腦◆瘧疾

◆鉤體病

（二）結膜充血

◆麻疹

◆流行性出血熱◆鉤體病

（三）單純皰疹

◆流腦

◆流感◆大葉性肺炎◆間日瘧

（四）淋巴結腫大◆絲蟲病

◆白血病

◆淋巴瘤

◆傳單◆淋巴結核

（五）肝脾腫大

◆病毒性肝炎

◆膽道感染

◆瘧疾

◆急性血吸蟲病

（六）出血◆流出

◆敗血癥◆急性白血病

（七）關節痛◆猩紅熱◆痛風◆敗血癥◆風濕熱

(八)伴有皮疹：1.麻疹2.傷寒3.猩紅熱4.流行性出血熱5.流腦6.過敏7.帶狀皰疹等

（九）昏迷

1.先發熱后昏迷

◆乙腦◆流腦

◆中毒性菌痢

◆中暑

2.先昏迷后發熱◆腦出血◆巴比妥類藥物中毒

七.問診要點1．起病時間、季節、起病的緩急、病程、發熱高低、間歇性或持續性、誘因。2．有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗。

3．多系統癥狀詢問，是否伴有:

◆呼吸系統：咳嗽、咯血、胸痛、咯痰；◆消化系統：腹痛、嘔吐、腹瀉、黃疸；◆泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、腰痛；◆皮膚出血、紫癜；

◆頭痛、肌肉關節痛等。

4．患病以來的一般情況:

◆精神狀態、食欲、體重減輕、睡眠大小便等5．病后的診斷與治療情況。◆各種檢查的結果，藥物治療的療效反應等。6．傳染病接觸史，疫水接觸史、手術史、流產或分娩史、服藥史、職業特點等。

作業與思考一.選擇題1.

正常人一天中體溫最高是A凌晨2-6點B下午1-6點C中午12點D晚6-9點E上午10-12點

2.下列關于體溫變化的敘述不正確的是:A婦女月經期體溫較高B青壯年體溫較老年人高C劇烈運動體溫可以升高D進餐后體溫升高E孕婦體溫較高

3.

下列不屬于感染性發熱的是A大葉性肺炎B肺膿腫

C中暑D傷寒E流行性腦脊髄膜炎

4.

非感染性發熱不包括下列哪項A心肌梗死后低熱B白血病C甲狀腺功能亢進D流行性出血熱E中暑

5.下列關于弛張熱的敘述正確的是：A體溫升至39-40℃,持續數天,降至正常B體溫升至39℃以上,持續數小時,降至正常,后又升至39℃以上C

體溫常至39℃以上,24小時波動范圍范圍大于2℃,但都在正常以上D體溫常至39℃以上,24小時波動范圍范圍小于2℃,均在正常以上E體溫常至39℃以上,24小時波動范圍范圍小于1℃

6.

下列發熱性疾病中,不伴有單純皰疹的是A大葉性肺炎B急性腎盂腎炎C間日瘧D流行性感冒E流行性腦脊髄膜炎

7.下列發熱性疾病中,不伴有肝脾腫大的是A急性ITPB傳染性單核細胞增多癥C病毒性肝炎D淋巴瘤E白血病特發性血小板減少性紫癜:ITP

8．一位發熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內體溫波動達2℃以上，最低時體溫仍高于正常。這種熱型是A稽留熱B波浪熱C間歇熱

D

回歸熱E弛張熱

9.哪種物質直接作用于體溫調節中樞引起發熱A病原體產生的外源性致熱原B病原體產生的內源性致熱原C血液中白細胞產生的外源性致熱原

D血液中白細胞產生的內源性致熱原E血液中白細胞及病原體的代謝產物

10.引起發熱的病因臨床上最為常見的疾病是： A．感染性發熱疾病 B．皮膚散熱減少性疾病 C．體溫調節中樞功能失常性疾病D．心臟、肺、脾等內臟梗死或肢體壞死E．組織壞死與細胞破壞性疾病

一.選擇題答案1B2A3C4D5C6B7A8E9D10A

二.名詞解釋1.發熱的定義當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發熱。

2.稽留熱定義

稽留熱就是體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達數天或數周。24小時內體溫波動范圍不超過1℃。

3.馳張熱定義指體溫在39℃以上，波動幅度大,24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上去。

4.間歇熱定義

體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續一天至數天，如此高熱期與無熱反復交替出現。

三、填空題1．發熱的分度是：低熱()；中等度熱()；高熱()；超高熱()。2．引起發熱的病因甚多，臨床上可分為()、（）兩大類，而以()為多見。3．多數患者的發熱是由致熱源所致，致熱源包括（）和（）兩大類。1．37.3—38℃ 38.1—39℃ 39.1—41℃ 41.1℃以上 2．感染性與非感染性