消化道大出血的診斷分析和處理原則消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，故多為鮮血;由于腸蠕動過速，便出的血也相當鮮紅。消化道出血的臨床表現(xiàn)出血不很急，量也不很多，則常為黑便，較少為嘔血;由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油樣或紫黑色。病因胃十二指腸潰瘍最常見病因50%。其中十二指腸潰瘍占3/4。約10%~15%的出血病人無潰瘍病史門脈高壓癥占25%。肝硬化合并胃十二指腸潰瘍占10%~15%病因出血性胃炎占5%。(注意：此處不是萎縮性胃炎)胃癌占2%～4%膽道出血①每次量約200～300ml，因此很少引起休克;②周期性出血，間隔1~2周出血1次;③膽道出血三聯(lián)征——膽絞痛、梗黃、消化道出血病因其他①Mallory—Weiss綜合征：因劇烈嘔吐，食管內(nèi)高壓導致賁門黏膜撕裂;②胃壁動脈瘤;③食管裂孔疝鑒別診斷-部位球部以下的出血(膽道出血)，量一般不多，一次為200～300ml，很少導致休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復發(fā)，間隔期一般為l～2周。診斷-體檢排除來自鼻咽部咽下的血液。如發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管胃底曲張靜脈破裂出血。實驗室檢查肝功能試驗(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)凝血功能(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間)由于消化道出血喪失的是全血，在嘔血和黑便后，血紅蛋白濃度、血細胞比容、紅細胞計數(shù)的變化不會立即反映出來。實驗室檢查血小板計數(shù)在活動性出血后1小時開始升高、白細胞計數(shù)在2～5小時增多。3/4的上消化道大出血病人，數(shù)小時后血中尿素氮常可升高>11.9mmol/L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓導致尿素氮清除率下降有關。血尿素氮/血肌酐比值大于25：1，可能提示出血來自上消化道實驗室檢查氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關，也與腎功能損害嚴重程度有關。如果尿素氮遲遲不能恢復正常，提示腎功能持續(xù)受損傷，繼續(xù)有活動性出血，或血液循環(huán)量不足。出血量的估計OB(+)----出血量>5ml/d血壓下降---出血量>500~800ml黑便---出血量>50～100ml/dCVP<5cmH20---出血量>1000ml開始嘔血---出血量>250～300ml/dRBC壓積30%～40%---出血量約500mlRBC壓積<30%---出血量>1000ml出血量的估計引起癥狀---出血量>400ml/次休克---出血量>800ml/次HB每下降1g---出血量約300～400ml鼻胃管吸引如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端。鼻胃管吸引簡單、安全，但并非完全可靠，約10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈陰性。三腔管將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用等滲鹽水經(jīng)第三腔將胃內(nèi)存血沖洗干凈。如果沒有再出血，則可認為是食管、胃底曲張靜脈破裂出血。如果吸出的胃液仍含血液，則以胃十二指腸潰瘍或出血性胃炎出血可能較大。內(nèi)鏡檢查早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷首選方法。消化道出血病人收住院后應立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在6～12小時進行，檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高。內(nèi)鏡檢查對同時存在兩個或兩個以上病變，可確切地區(qū)別出真正的出血部位。內(nèi)鏡檢查檢查前以冷鹽水洗胃可改善內(nèi)鏡視野。其他輔助檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：內(nèi)鏡檢查如未能發(fā)現(xiàn)出血病因，尤其是急性出血胃內(nèi)有大量血塊，麗出血速度每分鐘大于0.5ml者，經(jīng)選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，可以發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對急診手術前定位診斷很有意義。其他輔助檢查核素檢查：常用靜脈注射99m锝標記的紅細胞，行腹部掃描，只要出血速度每分鐘達0.05～0.1ml，核素就能聚集在血管溢出部位顯像，對確定胃腸道出血較敏感，常作為選擇性腹腔動脈造影前的篩選手段。

處理原則消化性潰瘍出血處理抑酸藥物如H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑)。用冷鹽水反復洗胃，將血塊和胃液洗凈，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗;也可注入凝血酶等止血藥物。消化性潰瘍的處理對于中等量的消化性潰瘍出血，也可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝、激光和微波治療，利用不同形式的高強熱能，使小血管閉塞而達到止血目的。待血壓、脈率有所恢復后，應早期手術。手術行胃大部切除術。切除出血的潰瘍是防止再出血的最可靠方法。消化性潰瘍的處理出血點縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術，創(chuàng)傷比胃大部切除術小，適應年老體弱或有重要器官功能不全的病人。食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血應視肝功能的情況來決定處理方法。對肝功能差的病人(有黃疸、嚴重腹水或處于肝昏迷前期者)，應采用三腔管壓迫止血，或應用內(nèi)鏡將凝血酶、酒精直接注射至曲張靜脈處止血。酌情補充維生素K、凝血酶原復合物等。生長抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，用于控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血對肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴重腹水的病人，則應積極采取手術治療。手術方式宜根據(jù)門靜脈高壓病因、肝硬化類型、肝功能分級以及門靜脈血流動力學特點選擇。手術方式有斷流術和分流術兩類。出血性胃炎絕大多數(shù)由非手術治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導管盡可能選擇性插入出血的動脈，持續(xù)灌注血管加壓素，速度為每分鐘0.2～0.4U，持續(xù)12～24小時。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術。出血性胃炎由于胃癌導致的大出血，則應根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術。膽道出血量一般不大，多可經(jīng)非手術療法，包括抗感染和止血藥物的應用而自止。如果出血不能停止，可經(jīng)肝動脈造影明確出血灶后，作選擇性肝動脈栓塞，約50%的病例可望止血成功。如能確定出血是來自肝動脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結扎肝動脈，常可收到止血效果。膽道出血對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，也應早期進行剖腹探查。急診手術的首要目標是止血，若條件允許，可對原發(fā)病作治愈性手術。下消化道大出血鑒別診斷:以便血為臨床主要表現(xiàn)的下消化道出血大多數(shù)出血速度相對緩慢或皇間歇性，約80%能自行停止。小腸出血：不常見，定位難。病因：①血管發(fā)育異常，可表現(xiàn)為急性、反復便血;②憩室出血，可表現(xiàn)為鮮血便，伴直立性低血壓;③良性腫瘤：發(fā)生率低，不易診斷。下消化道大出血結、直腸出血占消化道出血的10%～20%常見于中、老年病人。以癌和血管發(fā)育異常最多見，其次是憩室病通常表現(xiàn)為鮮血便伴血塊或栗色血液。下消化道大出血除臨床表現(xiàn)外，選擇性腸系膜動脈造影對