第五章血液

(BLOOD)

體液

人體內液體的總稱(水+溶解物)占體重的60%內環境(internalenvironment):

細胞外液是體內細胞直接生活的液體環境。血液的功能:（1）運輸功能：營養物質和代謝產物等（2）緩沖功能：提供相對穩定的理化環境（化學成分、溫度、滲透壓、pH值、糖、蛋白質、離子）;（穩態）第一節血液的組成和理化特性

一．血液的基本組成和血量

組成：血漿+血細胞

血量(bloodvolume)：人體內血漿和血細胞的總和。7-8%,體重為60kg的人，血量約5L。

◆循環血量(circulationgblood)：

大部分在心血管中迅速流動。

◆貯備血量(reservoirblood)：

“滯留”肝、肺、腹腔靜脈及皮下動脈，流動較慢。

血量恒定→血壓恒定,是維持全身器官血供的必要條件

失血<10%機體調節機制可進行代償→恢復

失血≥20%代償不能維持動脈血壓，可導致功能障礙

→臨床癥狀

失血≥30%出現生命危險臨床血細胞比容(hematocrit)：

細胞在血中所占的容積百分比

男：40-50%女：37-48%新生兒：55%

基本成分:晶體物質溶液(多種電解質、小分子有機物、氣體)，易透過毛細血管與組織液交換，含量與組織液基本相同。二、血漿的化學成分血漿蛋白：血漿中各種蛋白質的總稱，不能透過毛細血管。

用鹽析法可分為三類：白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原。

血漿與組織液的區別：主要是蛋白質含量不同

血漿蛋白的的功能:A.形成血血漿膠體滲滲透壓B.運輸功功能

C.參與生理理止血功能能

D.防御功能能

E.營營養功能三．血液的的理化特性性全血血血漿紅紅細胞胞顏色紅紅色色淡淡黃色紅紅色色比重1.050~1.0601.025~1.0301.090粘滯性4~51.6~2.4滲透壓300mmol/LpH7.35~7.45緩沖對：NaHCO3/H2CO3=20Pr鈉鹽/Pr;Na2HPO4/NaH2PO4血漿晶體滲滲透壓：血漿滲透壓壓主要來自自溶解于其其中的晶體體物質，稱稱為血漿晶晶體滲透壓壓。血漿膠體滲滲透壓：血漿中所含含蛋白質產產生的滲透透壓。很很小，不不超過1.5mOsm/KgH2O。晶體物質不不易透過細細胞膜，對對于維持細細胞內外水水平衡很重重要血漿蛋白一一般不能透透過毛細血血管壁，對對于維持血血管內外水水平衡很重重要。注意意等滲溶液（（如0.85%NaCl）:滲透壓與血血漿相等的的溶液，稱稱為等滲溶溶液。等張溶液：：能使懸浮于于其中的紅紅細胞保持持正常體積積和形狀的的鹽溶液。。1.1.9%尿素是等滲滲溶液，但但紅細胞置置于其中即即溶血，因因此其不是是等張溶液液。2.0.85%NaCl，即是等滲滲又是等張張溶液。等滲溶液≠等張溶溶液第二節血血細胞生生理卵黃囊→肝肝、脾→骨骨髓→不規規則骨胚胎早期第第2個個月第第個4月月18歲以后后1.造造血干細胞胞（HematopoieticStemCellsHSC）特點：（1）高度自我更更新能力（（Selfrenewal）:又稱復制（（Replication））:干細胞胞有絲分裂裂后代細胞胞仍保持母母代細胞的的全部特征征，（2）多向分化潛潛能:分化（Differentiation）:干細胞在有有絲分裂過過程中，可可能由于基基因發生重重排或易位位，使細胞胞特征發生生改變，與與母代細胞胞特征有所所不同。一、造血過過程的調節節2.定向向祖細胞(Committedprogenitors):HSC進一步分分化成為各各個系列的的祖細胞(較HSC成熟的前前體細胞)(1)自我我更新能力力已大為降降低。(2)對對各系列列造血生長長因子具有有較高的敏敏感性。粒-單核系祖祖細胞:CFU-GM(ColonyformingUnit-Granulocyte-macrophage)紅系祖細胞:CFU-E巨核系祖細胞胞:CFU-MKTB淋巴系祖祖細胞:CFU-TB3.前體細胞胞(precursors)階段幼幼稚細胞→→終末細胞脾集落形成單單位粒紅巨核巨噬噬系淋巴系集落形形成單位BT嗜堿系嗜酸系巨噬系粒系粒單系巨核系紅系二、紅細胞（Erythrocyte））生理（一）紅細胞胞的數量和形形態1.形態態：成熟RBC無核，雙雙凹圓盤狀,周邊稍厚厚。2.數量量：中國成人:男男性:5.0×1012/L(4.0~5.5××1012/L)女性:4.2×1012/L(3.5~5.0××1012/L)初生嬰兒可超超過6.0××1012/L,以后后隨著體重↑↑超過RBC的生成，血血漿相對增多多，RBC比比容下降。兒兒童期RBC量保持低水水平，青春期期接近成人，，性別差異明明顯。（二）紅細胞胞的生理特征征與功能1.紅細胞的的生理特征(1)紅細胞胞膜的通透性性：(2)可塑變形性RBC在循環環中，可擠過過口徑比它小小的毛細血管管和血竇孔隙隙。A.變形能能力∝1/RBC內粘度度B.變形能力∝S/V（S：：表面積；V：體積）S/V↑→變變形能力↑C.RBC膜的彈性或粘粘度：彈性降降低或粘度升升高→變形↓↓RBC脫水Hb變性RBC內粘度度↑RBC變形能力↓(3)懸浮穩穩定性抗凝血靜置于于垂直豎立的的玻管內(沉沉降管),RBC正常常時沉降很慢慢。RBC能比較較穩定地懸浮浮于血漿中的的特性，稱為為懸浮穩定性(suspensionstability)，其大小以血血沉表示。血沉（ErythrocyteSedimentationRateESR）：以第1小時末末RBC在沉沉降管中沉降降距離來表示示RBC沉降降速度，稱為為血沉（RBC沉降率））男男：0-15mm/h,女：0-20mm/h引起RBC疊疊連的因素在在于血漿還是是在于RBC？實驗驗：：A.病病人人RBC→→正正常常人人血血漿漿→→ESR不不增增加加B.正正常常人人RBC→→病病人人血血漿漿→→ESR↑↑原因因:血漿漿球球蛋蛋白白和和纖纖維維蛋蛋白白原原↑↑→→RBC疊疊連連↑↑血血漿漿白白蛋蛋白白↑↑→→疊疊連連↓注意意(4)滲滲透透脆脆性性正常常RBC內內滲滲透透壓壓=血血漿漿滲滲透透壓壓RBC滲滲透透脆脆性性：：RBC在在低低滲滲鹽鹽溶溶液液中中發發生生膨膨脹脹破破裂裂的的特特性性，，常常以以RBC對對低低滲滲鹽鹽溶溶液液的的抵抵抗抗力力作作為為脆脆性性指指標標。。（0.42%NaCl:開開始始溶溶血血；；0.35%NaCl:完完全全溶溶血血））衰老老RBC>剛剛成成熟熟RBC；；遺傳傳性性球球形形紅紅細細胞胞>正正常常RBC2.紅紅細細胞胞的的功功能能：：功能能物物質質：：血血紅紅蛋蛋白白（（HemoglobinHb））男性性：：120~160g/L女女性性：：110~150g/L（1））運運送送O2和CO2，RBC內O2濃度度>血血漿漿70倍倍（2））緩緩沖沖pH,由由Hb實實現現KHb/Hb,KHbO2/HbO2代謝謝特特點點:通過過糖糖酵酵解解和和磷磷酸酸戊戊糖糖旁旁路路提提供供能能量量血漿葡萄萄糖→RBC內內→酵解解旁路→→ATP：a.保持持Fe2+二價;b.為Na+-K+泵供能;c.保持持RBC雙凹圓圓盤狀。。低溫庫存存較久的的血液`→代謝謝幾乎停停止→Na+-K+泵活動↓→→血漿K+濃度↑因此，臨臨床輸血血應引起起注意，，防止高高血鉀。。臨床（三）RBC生成的調調節1.RBC生成的原原料(1)VitB12:影響RBC的有有絲分裂裂VitB12是DNA合成的的輔酶（（每天消消耗2~5μμg），，體內貯貯存2.5mg。機體體對VitB12吸收需內內因子與與R結合合蛋白的的參與。。動畫1②葉酸是是RBC成熟因因子,合合成DNA所必必需。葉酸直接接參與DNA合合成(每每天消耗耗50μμg),動植物物食物中中廣泛存存在。(3)鐵鐵：合成成Hb的的必需原原料食食物1mgFe｛衰衰老RBC的破破壞（21mg/d））巨噬細胞胞Fe++小腸→轉轉鐵蛋白白→骨髓髓→幼紅紅細胞(合成血血紅素)血血紅素+珠蛋白白→Hb轉鐵蛋白白臨床A.缺鐵幼紅細胞胞胞漿Hb合成成↓胞核成熟熟正常胞漿成熟熟障礙小細胞、、低色素素性（缺缺鐵性））貧血B.VitB12葉酸缺乏乏RBC核核發育停停滯胞漿發育育正常巨幼紅細細胞性貧血2.RBC生成的調調節爆式紅系系集落形形成單位位(burstformingunit-erythroid,BFU-E)爆式促進進因子:(burstpromotingactivator,BPA)紅系集落形形成單位(colonyformingunit-erythroid,CFU-E)促紅細胞生生成素(erythropoietin,EPO)①正性性調節因子子:BPA、EPO、IL-3、雄激素、、甲狀腺激激素、胰島島素等。。A．BPA(BurstPromotingActivator):爆式促促進因子分分子量:25~40KDa糖糖蛋白作用:選選擇性地作作用于BFU-E。?？赡芡ㄟ^過影響BFU-E由G0期進入S期期，從而促促進其生長長。B.EPO（Erythropoietin）:促促紅細胞生生成素分子量：約約34KDa糖糖蛋白成人血清EPO主要要由腎臟（（管周細胞胞）產生。。胎兒和新新生兒EPO主要由由肝臟產生生（枯否氏氏C、肝C）EPO的產產生依機體體需氧量通通過腎臟來來調節。作用：a.是CFU生存和和增殖的必必需條件，，b.EPO對BFU-E也有有促生長、、促分化作作用；機理:a.EPO可抑制細細胞程序性性死亡（Apoptosis）；b.EPO通過誘導導細胞內Ca2+、cAMP、花生四四烯酸的增增加來誘導導分化。骨髓干細胞-→BFU-E-→CFU-E-→紅系前前體細胞EPO（促促紅細胞生生成素）RBC數量量腎臟氧耗↑產生EPO的細胞O2感受器大氣氧↓(高原等)心臟泵功能能↓血容量↓Hb濃度↓O2親和力↓⊕腎管周細胞胞（肝枯否C巨噬細細胞）BPA(爆爆式促進因因子)C.雄激激素、甲狀狀腺激素、、胰島素促促RBC生生長主要通通過促腎產產生EPO來實現。。D.IL-3在在BFU-E調節中中起重要作作用。臨床臨床應用和和興奮劑(四)紅細胞的破破壞RBC壽命命120天天左右衰老RBC→變形力力↓→阻留留→缺氧、、缺葡萄糖糖、pH↓↓→脆性↑↑→破裂臨床上可用用切脾治療療以減輕貧貧血。破壞場所血管內占10%主要在血管管外（脾、、肝）三、白細胞(Leukocyte,whitebloodcell,WBC）生理(自學學)四、血小板板(platelet,thrombocyte)生理理(見后)第三節生生理理性止血定義：出血時間(bleedingtime):1~3分鐘生理性止血血分為三個個時相：①②血小小板止血栓栓形成：血管內膜損損傷，內膜膜下組織暴暴露，血小小板粘附并并聚集成團，形成成松軟的止止血栓，以以填塞傷口口。③纖維蛋白白凝塊的形形成與維持持：血漿中可溶溶纖維蛋白白原(fibrinogen)→不溶溶的纖維蛋蛋白(fibrin)→→局部形成成血凝塊→→回縮、加加固止血同時，血漿漿中出現抗抗凝和纖溶溶活性物，，防止血凝凝范圍擴大大。損傷、刺激激引起縮血血管反應神經反射血小板釋放放TXA2、5-HT血管受損血管收縮膠膠原原、微纖維維ⅫⅫⅢⅢ⊕血血小板粘粘附血小板分泌泌凝凝血酶酶（ADP、TXA2、PAF、IP3）限制血流血血小小板聚集成成止血栓纖纖維蛋白形形成生理性止血血過程血管期細胞期血漿期初步止血加加固固止血一、血小板板的止血功功能又稱血栓細細胞（thrombocyte）造血干細胞胞→巨核系系祖細胞(CFU-Meg)→巨核細細胞→血小板雙凸圓盤狀狀7~14天死亡正常：(100~300)×109/L<50×109/L出出血傾向>1000×109/L易發血栓血小板具有有維持毛細細血管完整整性的功能能1）填塞血管內皮細細胞脫落或間隙隙增寬留下下的空隙；；2）分泌PDECGF（PlateletDerivedEndothelialCellGrowthFactor）,促進血管內皮細細胞增生。檢查止血功功能常用測測血小板數數量、出血血時間等。。臨床（一）血小板的生生理特性1.粘粘附：指血血小板粘著著于非血小小板表面血管受損→→血小板與與內皮下成成分（膠原原、微纖維維、層素））結合參與成分：A.血小板膜受受體（糖蛋蛋白）：GPIb/Ⅸ、GPIIa/ⅢbB.粘附蛋蛋白:vWF(vonwillebrandfactor)和纖維蛋白白原C.內皮下成分分:膠原纖維、、層素2.聚聚集：生理性致聚聚劑：ADP、腎腎上腺素、、5-HT、組胺等等1）ADP途徑：第一時相：：迅速聚集集、可逆，，由破損組組織釋放ADP引起（外源源性ADP）第二時相:發生較較慢，不可可逆，由外外源性ADP、凝血血酶、膠原促促使血小板板內源性ADP釋放和TXA2(thromboxaneA2)生成引起0.5μmol/LADP1μmol/LADP1~2μmol/LADP>2μmol/LADP:直接進入第第二時相2）TXA2途徑凝血酶、ADP、膠膠原血小板膜脂脂磷脂酶A2花生四烯酸環內過氧化物物(PGH2、PGG2)TXA2ATP腺苷酸環化酶酶cAMP(↓)[Ca2+]i↑促使內源源性ADP釋放血小板不可逆逆性第二相聚聚集環氧化酶TXA2合成酶(-)⊕血管收縮3)膠原：只只引起血小板板不可逆性聚聚集4)凝血酶：：與ADP相相似，但可以以促進血小板板顆粒內的纖纖維蛋白原釋釋放3.分泌或釋放:α-顆粒:PF4、-血小板巨巨球蛋白、V因子、vWF、PF5致密顆粒：ATP、ADP、Ca2+、5-HT、、兒茶酚胺等溶酶體：酸性性蛋白水解酶酶和組織水解解酶4.吸附：血小板板可吸附血漿漿中多種凝血血因子，使損損傷部位凝血血因子濃集，，有利于血液液凝固。血小板較松：Ⅰplasma、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、、Ⅹ牢固：Ⅺ、Ⅻ、vWF、Ⅴ(Ⅴa)、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、ⅠPt5.收縮在血小板收縮縮蛋白的參與與下，血凝塊塊回縮血小板收縮蛋蛋白A（肌動動蛋白Actin））血小板收縮蛋蛋白M（肌球球蛋白質Myosin）→分解ATP→供能（1）GPⅠⅠb/Ⅸ、vWF因子缺缺乏，可致致出血性疾病?。蝗缇扪“澹海篏PⅠb/Ⅸ缺乏（2）阿斯匹匹林、消炎痛痛、咪唑類藥藥等可使TXA2↓，從而抑制血小板板聚集，因此此有抗血栓的的作用。臨床（二）血小板板在生理止血血中的作用提供磷脂表面面結合凝血因子子釋放活性物質質收縮作用血管收縮二．血液凝固固和與抗凝（一）血液凝凝固（二）抗凝系統三、纖維蛋白白溶解與抗纖纖溶(自學)賴氨酸-精氨氨酸鍵裂解內皮細胞和血血小板分泌FⅫa、激激肽釋放放酶第四節血型(Bloodgroups)1900年,奧地利科科學家KarlLandsteiner(1868~1943)發現ABO血型系統(ABOblood-groupsystem),獲得了1930年的諾貝爾生生理學及醫學學獎，此后他他又發現了MN、P、Rh等血型，贏得得了“血型之之父”的譽稱稱Landsteiner發現ABO血型時的實實驗結果(棋棋盤法)血清來源

血型紅細胞來源Dr.StDr.PlecDr.SturDr.ErdZarLandsDr.StDr.PlecDr.SturDr.ErdZarLandstCABBAC------+-++-+++--++++--+++-++-+------一、血型與紅紅細胞凝集血型(bloodgroup):RBC膜膜上特異抗原的的類型紅細胞凝集(agglutination)凝集原(agglutinogen)凝集素(agglutinin)：：特異性抗體體人白細胞抗原原(humanleukocyteantigen,HLA)→器官移植血小板抗原→→輸血后的發熱熱反應二、紅細胞血型共有23個RBC血型系系統、193種抗原（一）ABO血型系統1.分型:ABO血型系統中的的凝集原和凝凝集素血型凝凝集集原凝凝集素A:A1A+A1抗BA2A抗B+抗A1BB抗抗AAB:A1BA+A1+B無無A2BA+B抗A1O無無抗抗A+抗B2.ABO血型的發生與與分布：染色體上的位位置：9q34.1-q34.2的的等位基因親子鑒定應用抗A或抗B：：屬IgM，每個個IgM具有有10個抗原結合位點點3.ABO血型的檢測（二））Rh血型系系統1.發發現現和分分布白種人人：85%凝集集（Rh+）15%不不凝（（Rh-）漢人人：Rh+占99%1%不不凝（（Rh-）RhesusmonkeyRBCRabbitRabbit血血清+人RBC2.抗抗原與與分型型：1）抗原：：C、c、D、E、e