小組成員薛佳童馬曉童續媛哲邱悅薛蘭楊眉1998年12月，一位13歲男孩因左眼受傷，視物不清，來某醫院就診。經檢查確診為眼內壓增高，并收入院進行治療。治療方案：限水攝入，甘露醇靜脈滴注。治療約15天，病人視物清楚，眼內壓基本恢復正常，但病人自述腰部疼痛，基本無尿。經B超檢查確診為急性腎功能衰竭。轉入腎內科搶救，經連續10天血液透析，病人病情無明顯，最后死亡。[治療方案是否可行][腎功能衰竭及搶救][教訓]案例分析眼內壓:指眼球內的眼內液的壓力，由房水正常循環維持。房水由睫狀體上皮細胞分泌及血管滲出而產生，經后房-瞳孔-前房角-排出進入血液，這樣眼內壓可得到調節。眼內壓升高的原因:a房水生成增加b房水流通受阻甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內轉化為糖元，絕大部分（97%）經腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產生利尿作用。所以甘露醇對機體的血糖干擾不大對患有糖尿病的患者仍可應用。甘露醇藥理作用1.脫水作用甘露醇靜脈注射后能升高血漿滲透壓，使細胞內液及組織間液向血漿轉移而產生脫水，可降低顱內壓和眼內壓。給藥30min起效，2~3h達高峰，可維持6h左右。2、利尿作用靜注甘露醇后，血漿滲透壓升高，血容量增加，血液黏滯度降低，通過稀釋血液而增加循環血容量及腎臟小球濾過率。加之腎臟小球濾過后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收減少，促進水的排出而利尿。另外，可間接抑制Na+、-K+、-2Cl-同時轉運系統，抑制髓袢升支對Nacl的重新收，降低髓質高滲區的滲透壓而利尿，當尿液流經集合管時，水的重新收明顯減少，使尿量明顯增多。一般在10~20min起效，2~3h達高峰，可維持6~8h。2、利尿作用靜注甘露醇后，血漿滲透壓升高，血容量增加，血液黏滯度降低，通過稀釋血液而增加循環血容量及腎臟小球濾過率。加之腎臟小球濾過后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收減少，促進水的排出而利尿。另外，可間接抑制Na+、-K+、-2Cl-同時轉運系統，抑制髓袢升支對Nacl的重新收，降低髓質高滲區的滲透壓而利尿，當尿液流經集合管時，水的重新收明顯減少，使尿量明顯增多。一般在10~20min起效，2~3h達高峰，可維持6~8h。3、增加腎臟血流量甘露醇能擴張腎臟血管，增加腎臟血流量，這也有利于降低髓質高滲區的滲透壓而利尿。此作用可能與甘露醇促進PGI2分泌和減少腎臟素分泌有關。長期或大量應用甘露醇可致水電解質平衡紊亂、肉眼血尿、急性腎功能衰竭。分析致急性腎功能衰竭的機制為：①大量利尿帶走體內大量電解質，引起低鈉、低鉀血癥，血容量相對不足，腎血流量減少，腎小管缺血；②大量的甘露醇由腎臟排出，長期使用堆積于腎小管中，堵塞管腔，并形成結晶損害腎小管；③有作者認為甘露醇具有潛在的腎毒性，可引起實驗動物的滲透性腎病。甘露醇對腎血管具有雙重影響，小劑量使腎血管擴張，而大劑量可引起腎血管收縮、腎小管缺血。預防腎臟損害的關鍵是要遵守邊脫邊補的原則，脫出多少水，補充多少。

臨床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例病人（均為青年患者），其中4例是因為在大劑量脫水的情況下，液體補充不足，1例是長時間應用（大一個多月），沒有監測RF。而我大劑量應用MANNITOL250X3~4/天，同時注意補充液體的病人沒有出現RF的變化。綜上分析，此治療方案不合理靜注時間過長不應限水攝入腎衰竭急性功能腎衰竭慢性功能腎衰竭急性腎功能衰竭定義：急性腎功能衰竭（ARF）是一個綜合征。是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內（數小時或數周）迅速減退，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，腎小球濾過率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或無尿，但在非少尿型者，則無少尿表現。并引起水、電解質，酸鹼平衡失調及急性尿毒癥癥狀。內皮細胞血流正常內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎小球損傷腎間質疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質損害病因分類腎前性腎性腎后性低血容量有效血漿容量減少心排血量減少腎血管阻塞腎血管動力學自身調節紊亂腎小管疾患（急性腎小管壞死）腎小球疾患腎間質疾患腎血管疾患急性尿路梗阻急性腎功能衰竭（狹義）

-急性腎小管壞死(Acutetubularnecrosis,ATN)引發原因：外源性毒素，內源性毒素

色毒素血型不和的輸血各種原因的急性溶血致大量血紅蛋白堵塞小管外傷、擠壓傷、燒傷、肌病、電擊傷等致大量肌紅蛋白堵塞小管尿酸和磷

腫瘤放療或化療后產生,梗阻并損傷腎小管內源性毒素ATN按臨床表現分為非少尿型，高分解代謝型和少尿型。1、非少尿型ATN腎功能進行性下降而不伴少尿（每日尿量超過1000ml），其臨床表現，生化指標改變較少，并發癥及死亡率較低。

2、高分解代謝型ATN指血尿素氮每天上升10.7mmol/L，血肌酐每天上升176umol/L。高分解型主要死因：高血鉀、重癥代謝性酸中毒。常伴神經系統及其它中毒癥狀。易伴多臟器功能障礙綜合征（MODS）。少尿型腎衰竭治療少尿期多尿期恢復期少尿期“量出為入”每日液體入量=前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、傷口滲出量+500ml

發熱者體溫每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h嚴密檢測體重、血鈉和中心靜脈壓血鉀、心律和心電圖嚴格控制鉀入量積極控制感染避免輸注庫存血積極糾正酸中毒、高血鉀多尿期防止脫水和電解質紊亂逐漸增加蛋白質攝入量以利細胞修復和再生逐漸減少透析次數至停透恢復期無需特殊治療避免使用腎毒性藥物復查腎功能（1-2月）受損的腎細胞完全恢復結構和功能約需半年到一年

透析治療單純性ARF首選間歇性血透，復雜性ARF首選是連續性腎臟替代治療（CRRT），CRRT的優點是血流動力穩定，可連續清除致病介性和內源性毒物，去除大量液體和持續的營養治療。

透析指征少尿或無尿2天尿毒癥癥狀明顯Ccr較正常下降超過50%，或在原腎功不全基礎上有下降超過15%，或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L血鉀6.5mmol/L代謝性酸中毒、CO2CP13mmol/L有肺水腫、腦水腫等先兆透析方式血液透析腹膜透析單純超濾和/或序貫超濾CAVH、CAVHD血液灌流血漿置換吸附式血液透析熱卡需要量=基礎代謝率*1.25*應變因素（據病情0.8~2.0)碳水化合物100g/日脂肪占總熱卡的30%~40%富含必需氨基酸的高生物效價蛋白質。血透者另補充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d靜脈高營養