水腫的基本概述及鑒別沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院呼吸科何巍課件大綱水腫的概念水腫的分類水腫發(fā)生機(jī)制水腫的表現(xiàn)特征和對(duì)機(jī)體的影響各種常見(jiàn)水腫的發(fā)生機(jī)制水腫病因與臨床表現(xiàn)水腫問(wèn)診要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查水腫對(duì)機(jī)體的影響圖例一．水腫的概念（definition）

人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚從而使組織腫脹。(一)按范圍分類：

1、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)。

2、局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。

3、積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。（二）按有無(wú)凹陷分類

1、凹陷性水腫(pittingedema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。病因：心、肝、腎源性水腫；營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。2、非凹陷性水腫(nonpittingedema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)：組織液蛋白含量較高。絲蟲(chóng)病(filariasis)：慢性淋巴液回流受阻。（三）按水腫的皮膚特點(diǎn)分類1、隱性水腫（recessiveedema）：全身組織間隙水潴留<5kg，臨床上表現(xiàn)為體重增加，而無(wú)水腫。2、顯性水腫（frankedema）：全身組織間隙水潴留>5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。（四)臨床檢查分度(clinicalexamination)1、輕度僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。2、中度全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。3、重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見(jiàn)積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。（二）產(chǎn)生水腫的因素

1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)↓腎小管重吸收↑2、毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓3、毛細(xì)血管通透性↑：急性腎炎、燒傷、炎癥4、血漿膠體滲透壓↓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋有效膠體滲透壓↓

水腫cap水分濾出↑＞淋巴管代償性回流（2)血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對(duì)抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。

（Decreasedplasmacolloidosmoticpressure）靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫靜脈回流受阻

cap有效流體靜壓↑

cap靜脈端壓力↑組織液生成＞淋巴管代償性回流水腫

（1）毛細(xì)血管有效流體靜壓升高

Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見(jiàn)的因素。（Increasedcapillaryhydrostaticpressure）

B、有效循環(huán)血量減少

心衰、肝硬化腹水有效循環(huán)血量↓腎血流量↓GFR↓

交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS（+）腎血管收縮（1）GFR急劇降低（Decreasedglomerularfiltrationrate）

A、腎臟本身的疾患急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎GFR↓

小管對(duì)Na、H2O重吸收正常腎排Na、H2O↓Na、H2O潴留急性腎小球腎炎2、體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）水腫

（2）腎小管重吸收增多（Increasedtubularreabsorption）

a、濾過(guò)分?jǐn)?shù)（Filtrationfraction,FF）增高

充血性心衰和腎病綜合征髓旁腎單位血流量↑出球小A收縮更明顯髓旁腎單位FF＞20%

近曲小管對(duì)鈉、水重吸收↑

ANF↓鈉、水潴留水腫

b、腎血流重分布

有效循環(huán)血量↓腎血流重分布

髓旁腎髓襻重吸收鈉水↑鈉水潴留水腫

c、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加

■血Ald含量增加有效循環(huán)血量↓RAAS激活水腫肝硬變滅活A(yù)ld↓血中[Ald]↑鈉水潴留■ADH分泌增加有效循環(huán)血量↓ADH↑

遠(yuǎn)曲和集合管重吸收水↑

【水腫簡(jiǎn)明機(jī)制圖】

血管內(nèi)外體液交換失平衡細(xì)胞間液增加局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留全身性水腫

1．心源性水腫（cardiacedema)

A、病因：主要是右心衰B、機(jī)制：有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→繼發(fā)性醛固酮↑→鈉水潴留（決定水腫程度）靜脈瘀血→毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑→組織液生成↑回吸收↓（決定水腫部位）體循環(huán)瘀血→肝臟瘀血→肝功損傷→心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓

C、心源性水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascendingedema）；對(duì)稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫D、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹水。2．腎源性水腫（renaledema）A、病因：見(jiàn)于各型腎炎和腎病B、機(jī)制：腎排泄水鈉↓→鈉、水潴留（基本機(jī)制）C、水腫特點(diǎn)：疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decendingedema）；D、伴隨癥狀：常有尿改變；高血壓、腎功能損害表3．肝源性水腫（hepaticedema）A、病因見(jiàn)于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)B、機(jī)制肝門(mén)靜脈回流受阻→門(mén)脈高壓↑

肝淋巴液回流障礙繼發(fā)性醛固酮↑→鈉、水潴低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓

C、肝源性水腫特點(diǎn)腹水(ascites)；踝部水腫，漸向上發(fā)展，一般上肢及頭、面部無(wú)水腫D、伴隨癥狀肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門(mén)脈高壓4．營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema）A、病因：低蛋白血癥慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丟失性胃腸病(proteinlosingentropathy)重度燒傷維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)B、機(jī)制：低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水腫皮下脂肪↓→組織疏松→組織壓↓維生素B1缺乏→周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張→V壓力↑→心功能不全→水腫C、特點(diǎn)：常從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身；水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。⑷結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)⑸特發(fā)性水腫（idiopathicedema）

a、病因：原因不明，僅發(fā)生于女性b、機(jī)制：體內(nèi)雌、孕激素(estrogen、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。c、特點(diǎn)；僅發(fā)生于女性；單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失。

⑹血管神經(jīng)性水腫(angioneuroedema)：屬于變態(tài)反應(yīng)所致，突然發(fā)生、無(wú)痛、硬而富有彈性，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位，可伴有癢感或麻木感。⑺水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)：甲亢并伴有水腫；水腫自下肢開(kāi)始向上蔓延。⑻妊娠中毒征⑼垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitaryhypofunction)⑽糖尿病⑾其它功能性水腫㈡局部性水腫（localedema）1．病因：毛細(xì)血管通透性↑：局部創(chuàng)傷、炎癥過(guò)敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病(filariasis)—象皮腿淋巴結(jié)切除后六伴隨癥狀1．水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性。3．水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。5．水腫伴消瘦、體重減輕者，可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良。七、問(wèn)診要點(diǎn)1、水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、開(kāi)始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對(duì)稱、有無(wú)凹陷、是否隨體位、活動(dòng)變化等2、有無(wú)心、肝、腎、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等3、水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系八、水腫對(duì)機(jī)體的影響