慢性腎衰竭時的藥物調(diào)整

病例討論北京大學第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，100034左力200404131藥物調(diào)整病例討論病例-1林某某，男，53歲。患者半年前慢性腎功能不全，尿毒癥期開始血透治療，3次/周，4小時/次。2月前發(fā)熱37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，無效，停藥。1月前試驗性抗癆治療：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。半月前出現(xiàn)幻視幻聽，語言不清，伴四肢不自主震顫。12天前停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)血透治療，精神癥狀稍減輕。200404132藥物調(diào)整病例討論病例-1T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，輕度貧血貌，表情木納，雙手及雙下肢輕微震顫，雙瞳孔等大等園，對光、調(diào)節(jié)反射靈敏。頸無抵抗，雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞干濕羅音。心界不大，HR76次／分，率齊，未聞心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：Hb96g/L，WBC4.4×109/L(分葉69%，淋巴26%，嗜酸2%，單核3%)，PLT240×109/L；尿pro25mg/dl,尿Glu300mg/dl，鏡檢(-)；ESR70mm/1小時末。200404133藥物調(diào)整病例討論病例-2劉某某，男，46歲。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天”入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析，3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素320萬UBid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。200404135藥物調(diào)整病例討論病例-2BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可聞少量濕羅音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。Hb65g/L,WBC8.6×109/L(分葉81%，桿狀2%，淋巴13%，單核4%),PLT137×109/LESR40mm/h血生化：CrBUNUaK+CO2透析前79534.695015.4917.6透析后2979.72633.925Na141.6mmol/L,Cl108.6mmol/L,Ca2.65mmol/L,P2.09mmol/L,Alb29.6g/L200404136藥物調(diào)整病例討論病例-2入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。精神科會診診斷為：軀體疾病伴發(fā)精神障礙。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。200404137藥物調(diào)整病例討論病例特點均為CRF，尿毒癥患者。本次因心包積液或肺部感染，并且用藥后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀住院。規(guī)律、充分透析狀態(tài)。查體及輔助檢查無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。200404138藥物調(diào)整病例討論診斷及鑒別診斷-1

精神神經(jīng)癥狀常見原因尿毒癥毒素蓄積感染中毒性腦病透析相關(guān)藥物蓄積中毒代謝紊亂：水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它2004041310藥物調(diào)整病例討論診斷及鑒別診斷-33.透析相關(guān)失衡綜合癥：多見血BUN很高的患者，透析:血BUN↓↓、酸中毒↓↓腦內(nèi)相對高滲,水→腦內(nèi)→腦水腫。表現(xiàn)：嚴重時抽搐或癲癇發(fā)作。2004041312藥物調(diào)整病例討論治療經(jīng)過-1例一：停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)原劑量的血液透析，1周后精神癥狀和四肢震顫明顯好轉(zhuǎn)。2004041314藥物調(diào)整病例討論治療經(jīng)過-2例二:第一次精神病癥狀停用繼續(xù)血液透析，癥狀有所減輕。2004041315藥物調(diào)整病例討論治療經(jīng)過-3例二：第二次精神病癥狀停用可疑藥物加強血液透析劑量:5次/2周→3次/周對癥藥物治療：鎮(zhèn)靜，氯丙嗪25mg,非那根12.5mg1周后癥狀逐漸消失2004041316藥物調(diào)整病例討論討論慢性腎臟病藥物劑量調(diào)整方法藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的機制藥物蓄積的解救2004041317藥物調(diào)整病例討論藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析生物利用度分布容積生物轉(zhuǎn)化消除2004041318藥物調(diào)整病例討論慢性腎衰竭時的藥物調(diào)整方法藥物種類選擇給藥途徑選擇藥物劑量調(diào)整方法2004041320藥物調(diào)整病例討論慢性腎衰竭時藥物種類選擇由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物腎臟血流量大、腎臟藥物濃度高腎臟濾過面積大、腎臟中有重要的代謝酶尿量和尿酸堿度變化影響藥物溶解度盡量選擇非腎臟途徑排泄或雙通道途徑排泄的藥物2004041321藥物調(diào)整病例討論是否需要調(diào)整劑量

與藥物排泄途徑有關(guān)藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量后述內(nèi)容涉及主要經(jīng)腎臟排泄的藥物2004041323藥物調(diào)整病例討論慢性腎衰竭藥物劑量調(diào)整策略完整的病史和查體判斷腎功能損害程度檢查正在使用的藥物選擇毒性小的藥物確定負荷劑量確定維持劑量監(jiān)測血藥濃度重新評價藥物的效果和副作用2004041324藥物調(diào)整病例討論判斷腎功能損害程度血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率公式計算GFRCockcraft-Gault公式：[(140-年齡)×體重/(血肌酐×0.81)]×0.85MDRD公式：186×Scr-1.154×Age-0.203×0.7422004041326藥物調(diào)整病例討論檢查正在使用的藥物停掉不再需要的藥物判斷可能的藥物相互作用決定準備使用的藥物確實是必要的2004041327藥物調(diào)整病例討論選擇毒性小的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物的腎臟毒性小。如果不能避免，應(yīng)監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化藥物及其代謝產(chǎn)物對其他系統(tǒng)的毒性小所選藥物與正在使用的藥物不產(chǎn)生不良相互作用毒性增加代謝影響2004041328藥物調(diào)整病例討論維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和每次劑量2004041330藥物調(diào)整病例討論確定維持劑量根據(jù)Ccr粗略估計根據(jù)血清肌酐根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦2004041331藥物調(diào)整病例討論根據(jù)腎功能粗略估計用藥量腎功能CcrScrUrea40～601777.110～40177～8847.1～21.4<10>884>21.4用藥量75～100%50～75%25～50%2004041332藥物調(diào)整病例討論根據(jù)血肌酐調(diào)整藥物劑量假設(shè)前提藥物全部經(jīng)腎臟排泄藥物的代謝產(chǎn)物非腎排泄或無毒無活性延長給藥間期正常給藥間期×血肌酐（mg/dL）減少每次劑量正常劑量÷血肌酐（mg/dL）2004041333藥物調(diào)整病例討論根據(jù)腎小球濾過率和腎排泄率-1假設(shè)前提藥物經(jīng)腎臟排泄的百分數(shù)（fe）不變藥物的代謝產(chǎn)物非腎排泄或無毒無活性腎臟病對藥物代謝沒有影響藥物的總體清除率和GFR成正比首先計算藥物調(diào)整因子Q2004041334藥物調(diào)整病例討論根據(jù)腎小球濾過率和腎排泄率-2每次劑量不變，延長用藥間隔用藥間隔=正常間隔÷Q用藥間隔不變，減少每次劑量每次劑量=正常劑量Q同時改變用藥間隔和用藥劑量每次劑量=(正常劑量Q選定間隔)/正常間隔2004041335藥物調(diào)整病例討論根據(jù)半衰期調(diào)整藥物劑量假設(shè)前提藥物代謝產(chǎn)物無活性、無毒、非腎排泄延長給藥間隔，每次劑量不變給藥間隔=正常間隔(T1/2腎衰/T1/2正常)減少每次劑量，給藥間隔不變每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)同時改變每次劑量和給藥間隔每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)(選定間隔/正常間隔)2004041336藥物調(diào)整病例討論血液透析對藥物的清除藥物清除量=機體清除量+透析清除量影響透析清除量的因素藥物及其代謝產(chǎn)物的分子量：<500可自由通過透析膜藥物及其代謝產(chǎn)物的蛋白結(jié)合率：>90%者透析清除率低藥物分布容積：分布容積大者透析清除率低對于非蛋白結(jié)合的藥物透析清除率=尿素清除率60÷藥物分子量2004041337藥物調(diào)整病例討論血液透析病人藥物劑量調(diào)整方法血液透析病人，其腎臟幾乎不能排泄或代謝藥物；但一次透析又能排除非蛋白結(jié)合的小分子藥物。因此，應(yīng)當參考書籍、雜志、臨床實踐指南、廠商資料等，決定透析病人藥物劑量調(diào)整方法、決定透析后是否需要補充。2004041338藥物調(diào)整病例討論參考教科書、雜志和廠商推薦可參考的書目《Drugdosinginadult》《Druginformation》《theKidney》《Dialysisandtransplantation》臨床醫(yī)生數(shù)據(jù)庫雜志、臨床實踐指南廠商推薦2004041339藥物調(diào)整病例討論藥物劑量的影響因素很多上述公式的使用受嚴格的條件限制照搬將導(dǎo)致嚴重后果書本上總結(jié)的也是某藥物的一般規(guī)律臨床病人復(fù)雜多樣，必須個體化考慮藥物-藥物相互作用藥物-食物相互作用2004041340藥物調(diào)整病例討論藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評價腎功能明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量2004041341藥物調(diào)整病例討論調(diào)藥法GFR>50GFR10-50GFR<10HD后補充劑量頭孢哌酮D100%100%100%1.0頭孢西丁Iq8hq8-12hq24-48h1.0頭孢泊肟Iq12hq16hq24-48h200mg頭孢羅齊D,I250mgq12h250mgq12-16h250mgq24h250mg頭孢他啶Iq8-12hq24-48hq48h1.0頭孢布烯D100%50%25%300mg頭孢唑肟Iq8-12hq12-24hq24h1.0頭孢三嗪D100%100%100%透后給藥頭孢呋辛脂D100%100%100%透后給藥頭孢呋辛鈉Iq8hq8-12hq12h透后給藥乙胺丁醇Iq24hq24-36hq48h透后給藥乙硫異煙肼D100%100%50%不用亞胺培南D100%50%25%透后給藥異煙肼D100%100%50%透后給藥胃復(fù)安D100%75%50%不用青霉素GD100%75%20-50%透后給藥利福平D100%50-100%50-100%不用鏈霉素Iq24hq24-72hq72-96h1/2正常劑量萬古霉素D,I500mgq6-12h500mgq24-48h500mgq48-96h同GFR<102004041342藥物調(diào)整病例討論討論慢性腎臟病藥物劑量調(diào)整方法藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的機制藥物蓄積的解救2004041343藥物調(diào)整病例討論腎衰時出現(xiàn)

精神神經(jīng)癥狀的主要原因

尿毒癥本病加重或出現(xiàn)嚴重合并癥透析相關(guān)腦病藥物相關(guān)—與用藥密切相關(guān)—與該藥物的毒副作用表現(xiàn)相符合

—可以除外其他原因—停藥后經(jīng)對癥或適當處理可以較快恢復(fù)2004041344藥物調(diào)整病例討論腎衰時藥物副作用明顯腎衰時藥物副作用可體現(xiàn)在各個系統(tǒng)（胃腸道、血液、心血管系統(tǒng)等）神經(jīng)系統(tǒng)副作用易被忽視（表現(xiàn)不特異，嚴重者危及治療甚至生命）2004041345藥物調(diào)整病例討論腎衰時藥物引起精神神經(jīng)癥狀機制藥物本身具有的副作用腎衰時藥物清除（代謝）減慢，藥物蓄積，體內(nèi)藥物濃度高，尤其未減量使用的藥物腎衰時毒素、水儲留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等對精神神經(jīng)系統(tǒng)有影響，耐受力下降精神神經(jīng)癥狀未引起重視2004041346藥物調(diào)整病例討論腎衰時常見的引起

精神神經(jīng)癥狀的藥物抗生素青霉素類青霉素

精神異常、抽搐、昏迷泰能興奮－－抑制三代頭孢復(fù)達欣/凱福隆/羅世芬

興奮－－抑制二代頭孢西力欣

興奮－－抑制氨基甙類慶大霉素

前庭神經(jīng)，聽神經(jīng)喹諾酮類頭痛、頭暈、精神障礙2004041347藥物調(diào)整病例討論腎衰時常見的引起

精神神經(jīng)癥狀的藥物抗結(jié)核藥異煙肼外周神經(jīng)炎、錐體外系癥狀、精神障礙、癲癇利福平嗜睡、眩暈、共濟失調(diào)、視力或聽力障礙乙胺丁醇視神經(jīng)炎、外周神經(jīng)炎胃腸動力藥胃復(fù)安錐體外系癥狀嗎叮林錐體外系癥狀2004041348藥物調(diào)整病例討論討論慢性腎臟病藥物劑量調(diào)整方法藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的機制藥物蓄積的解救2004041349藥物調(diào)整病例討論治療原則停用可疑的過量致中毒藥物給予拮抗藥物非透析病人:利尿、導(dǎo)泄血液凈化技術(shù)清除過量藥物

血液透析血液灌流腹膜透析血漿置換2004041350藥物調(diào)整病例討論血液凈化技術(shù)的適應(yīng)癥經(jīng)停藥及支持治療，中毒癥狀無明顯緩解引起心血管、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重合并癥合并嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿紊亂2004041351藥物調(diào)整病例討論不同血液凈化技術(shù)的選擇依據(jù)藥物特性分子量體內(nèi)分布容積溶解特性蛋白結(jié)合率病人的一般情況無禁忌癥2004041352藥物調(diào)整病例討論血液透析最適于血透清除的藥物特點

中小分子量水溶性，Vd<1L/kg蛋白結(jié)合率<80%舉例

水楊酸，青霉素族抗生素，頭孢菌素，喹喏酮類，萬古霉素，異煙