淺談心臟術后病人呼吸機脫機指征淺談心臟術后病人呼吸機脫機指征概念

脫機——

是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。

劉大為—《危重病學分冊》--呼吸機的撤離概念脫機——COPD患者—脫機前—撤機篩查病因—導致機械通氣的病因好轉或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動力學——穩定自主呼吸——有能力

機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫學會重癥醫學分會

氧合指標—COPD患者—脫機前—撤機篩查病因—導致機械通氣的病因好轉或脫機前監測生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機參數脫機前監測生命體征及呼吸機參數觀察意識、體溫、心律、心率、血脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理翻身拍背適時吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2O脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察翻身拍背脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理加強溝通配合是關鍵主動接受治療脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理鼻飼營養膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察

提高對機器報警的識別及處理

按其優先和緊迫程度分為3個等級

第一等級為立即危及生命的情況

第二等級為可能危及生命的情況第三等級為不危及生命的情況

美國呼吸治療學會(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推薦

提高對機器報警的識別及處理

按其優先和緊迫程度分為3個等根據聲音區分根據符號區分根據光區分

惡性報警有尖叫聲一般報警聲音柔和!!!警告最高優先

!!注意中等優先

!提示最低優先紅燈—閃爍危及生命的報警,需緊急處理黃燈—閃爍提示需要注意觀察處理提高對機器報警的識別及處理根據聲音區分惡性報警有尖叫聲!!!警告自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸SBT的監測一階段監測二階段監測

監測SBT的監測一階段監測二階段監測監測SBT一階段—3～5分鐘★醫護應在床旁密切觀察淺快指數：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%

沒有新發的心律失常氧飽和度：＞90%

機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫學會重癥醫學分會SBT一階段—3～5分鐘★醫護應在床旁密切觀察SBT二階段—30～120分鐘

客觀指標生命體征氣道評估

監測SBT二階段—30～120分鐘客觀指標生命體征氣道評SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發意識狀態改變新發或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——血流動力學——客觀SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加

俞森洋—《機械通氣臨床實踐》SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀

SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應立即尋找原因。有鎮痛鎮靜劑的使用不足原因血容量不足支氣管痙攣和心肌缺血尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應立即尋找原因。

尋找SBT失敗的原因1、當SBT失敗的原因糾正后每日進行一次SBT試驗，沒有必要一天內多次反復的進行SBT。2、呼吸系統異常很少在數小時內恢復，因此1天內頻繁的SBT對患者沒有幫助。尋找SBT失敗的原因1、當SBT失敗的原因糾正后每日進行

尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統機械力學的異常，而這些異常不大可能迅速恢復。

4、Esteban的試驗證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優勢。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999;159:512-518.尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失觀念

觀念——

從“延遲拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）

觀念觀念——Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內容的促進心臟手術后快速康復的治療方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先實施，現已成為常規程序適用于大多數心臟手術病人Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內容術中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮靜藥物體外循環：盡量縮短循環時間，終止前復溫至正常體溫心肌保護：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負荷過重：控制補液量，超濾

Fast-trackprotocol術中Fast-trackprotocolICU（術后第1個24小時）早期拔管（6-8小時）液體管理控制高血壓預防房顫鎮痛鎮靜盡早開始活動Fast-trackprotocolICU（術后第1個24小時）Fast-trackproto早期拔管早期呼吸機支持的目的：在患者自主呼吸完全恢復前，提供有效的氣體交換術后早期患者處于低溫、循環不穩、酸堿及水電解質紊亂的狀態，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負擔早期拔管早期呼吸機支持的目的：早期呼吸機的撤離脫機指征

神志清醒；肌力恢復體溫正常，無低溫狀態存在(中心體溫>35.5℃)血流動力學及氧合狀況良好：a.(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg;b.心排量>2.2L/(min.m2);c.心率<120次/min;d.沒有心律失常。無活動性出血早期呼吸機的撤離脫機指征早期呼吸機的撤離脫機方法

a、減小鎮靜b、SIMV遞減法：2次/30min,60minc、CPAP試驗：CPAP模式，FiO2=0.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小時。

達到下述指標可考慮拔除氣管插管：早期呼吸機的撤離脫機方法早期拔管指征a、無刺激下患者清醒b、循環情況穩定c、呼吸力學：潮氣量>(10~15)ml/kg

吸氣負壓>25cmH2O自主呼吸頻率<25bpmd、血氣分析：當FiO2=50%時，PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHge、胸片：無胸腔并發癥早期拔管指征a、無刺激下患者清醒脫機失敗的指征持續脈搏氧飽和度監測氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動維持血流動力學穩定情況下加強利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應用a、嗜睡、激動、大汗b、收縮壓升高大于20mmHg/min,或超過160mmHgc、心率增加或降低超過20%或心率>140次/分d、需要緊急血管活性藥物支持e、發生心律失?；蛟行穆墒С０l生更加頻繁f、呼吸增加>10次/分或呼吸率>35次/分，持續5ming、氧濃度=50%時，氧飽和度<90%或氧分壓<60mmHgh、二氧化碳分壓大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH<7.30)脫機失敗的指征持續脈搏氧飽和度監測a、嗜睡、激動、大汗呼吸輔助時間長脫機的指征持續脈搏氧飽和度監測氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動維持血流動力學穩定情況下加強利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應用a、基礎疾病已處理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c、循環穩定(無血管活性藥）d、血紅蛋白正常，代謝滿意e、血氣結果滿意（PaO2/FiO2之比>200,呼吸頻率<35次/分）f、淺快呼吸指數<100。呼吸輔助時間長脫機的指征持續脈搏氧飽和度監測a、基礎疾病已處呼吸輔助時間長拔管的指征持續脈搏氧飽和度監測氧療（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動維持血流動力學穩定情況下加強利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應用a、自主呼吸舒適，無躁動、焦慮和大汗，呼吸頻率<35次/分b、精神狀況好，能咳嗽、咳痰c、呼吸力學：潮氣量>(10~15)ml/kg

吸氣負壓>25cmH2O淺快呼吸指數<100d、血氣分析：當FiO2=50%時，

PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHg。呼吸輔助時間長拔管的指征持續脈搏氧飽和度監測a、自主呼吸舒適謝謝！謝謝！32可編輯感謝下載32可編輯感謝下載

淺談心臟術后病人呼吸機脫機指征淺談心臟術后病人呼吸機脫機指征概念

脫機——

是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。

劉大為—《危重病學分冊》--呼吸機的撤離概念脫機——COPD患者—脫機前—撤機篩查病因—導致機械通氣的病因好轉或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動力學——穩定自主呼吸——有能力

機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫學會重癥醫學分會

氧合指標—COPD患者—脫機前—撤機篩查病因—導致機械通氣的病因好轉或脫機前監測生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機參數脫機前監測生命體征及呼吸機參數觀察意識、體溫、心律、心率、血脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理翻身拍背適時吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2O脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察翻身拍背脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理加強溝通配合是關鍵主動接受治療脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察呼吸道管理心理支持營養支持提高對機器報警的識別及處理鼻飼營養膳食抬高床頭30-45度溫度、速度和量脫機前護理生命體征及呼吸機參數觀察

提高對機器報警的識別及處理

按其優先和緊迫程度分為3個等級

第一等級為立即危及生命的情況

第二等級為可能危及生命的情況第三等級為不危及生命的情況

美國呼吸治療學會(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推薦

提高對機器報警的識別及處理

按其優先和緊迫程度分為3個等根據聲音區分根據符號區分根據光區分

惡性報警有尖叫聲一般報警聲音柔和!!!警告最高優先

!!注意中等優先

!提示最低優先紅燈—閃爍危及生命的報警,需緊急處理黃燈—閃爍提示需要注意觀察處理提高對機器報警的識別及處理根據聲音區分惡性報警有尖叫聲!!!警告自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸SBT的監測一階段監測二階段監測

監測SBT的監測一階段監測二階段監測監測SBT一階段—3～5分鐘★醫護應在床旁密切觀察淺快指數：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%

沒有新發的心律失常氧飽和度：＞90%

機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫學會重癥醫學分會SBT一階段—3～5分鐘★醫護應在床旁密切觀察SBT二階段—30～120分鐘

客觀指標生命體征氣道評估

監測SBT二階段—30～120分鐘客觀指標生命體征氣道評SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發意識狀態改變新發或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——血流動力學——客觀SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加

俞森洋—《機械通氣臨床實踐》SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀

SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應立即尋找原因。有鎮痛鎮靜劑的使用不足原因血容量不足支氣管痙攣和心肌缺血尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應立即尋找原因。

尋找SBT失敗的原因1、當SBT失敗的原因糾正后每日進行一次SBT試驗，沒有必要一天內多次反復的進行SBT。2、呼吸系統異常很少在數小時內恢復，因此1天內頻繁的SBT對患者沒有幫助。尋找SBT失敗的原因1、當SBT失敗的原因糾正后每日進行

尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統機械力學的異常，而這些異常不大可能迅速恢復。

4、Esteban的試驗證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優勢。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999;159:512-518.尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失觀念

觀念——

從“延遲拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）

觀念觀念——Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內容的促進心臟手術后快速康復的治療方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先實施，現已成為常規程序適用于大多數心臟手術病人Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內容術中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮靜藥物體外循環：盡量縮短循環時間，終止前復溫至正常體溫心肌保護：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負荷過重：控制補液量，超濾

Fast-trackprotocol術中Fast-trackprotocolICU（術后第1個24小時）早期拔管（6-8小時）液體管理控制高血壓預防房顫鎮痛鎮靜盡早開始活動Fast-trackprotocolICU（術后第1個24小時）Fast-trackproto早期拔管早期呼吸機支持的目的：在患者自主呼吸完全恢復前，提供有效的氣體交換術后早期患者處于低溫、循環不穩、酸堿及水電解質紊亂的狀態，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負擔早期拔管早期呼吸機支持的目的：早期呼吸機的撤離脫機指征

神志清醒；肌力恢復體溫正常，無低溫狀態存在(中心體溫>35.5℃)血流動力學及氧合狀況良好：a.(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg;b.心排量>2.2L/(min.m2);c.心率<120次/min;d.沒有心律失常。無活動性出血早期呼吸機的撤離脫機指征早期呼吸機的撤離脫機方法

a、減小鎮靜b、SIMV遞減法：2次/30min,60minc、CPAP試驗：CPAP模式，FiO2=0.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小時。

達到下述指標可考慮拔除氣管插管：早期呼吸機的撤離脫機方法早期拔管指征a、無刺激下患者清醒b、循環情況穩定c、呼吸力學：潮氣量>(10~15)ml/kg

吸氣負壓>25cmH2O