腹腔鏡腸粘連松解術

北京世紀壇醫院普外科1.腹腔鏡腸粘連松解術

北京世紀壇醫院普外科1.

腸粘連:腸管與腸管腸管與腹膜腸管與腹腔內臟器2.腸粘連:2.病因(1)損傷(a）手術空氣污染漿膜層受損

術后滲血滲液沖洗不凈遺留異物

3.病因(1)損傷3.病因（b）腹部創傷充血水腫血性滲出物4.病因（b）腹部創傷4.病因(2)炎癥細菌結核5.病因(2)炎癥5.病因(3)其它：（a）腫瘤浸潤性增長（b）子宮內膜異位癥（c）放射性腸炎（d）缺血性腸病(e)化學藥物(通過輸卵管外流)（f）先天6.病因(3)其它：6.7.7.8.8.臨床表現（1）多發生于手術之后（2）嚴重程度與個人對腹膜或腸管漿膜的損傷反應的敏感性有關

（3）臨床癥狀可因粘連程度和粘連部位而有所不同輕者：腹痛腹脹重者腸梗阻

9.臨床表現（1）多發生于手術之后9.診斷模式

（1）腹痛和腸梗阻反復發作是腸粘連的主要判定依據

牽扯扭曲成角——不同程度的狹窄——內容物運動阻力加大———機械性腸梗阻

10.診斷模式

（1）腹痛和腸梗阻反復發作是腸粘連診斷模式（2）內臟運動受限影像間接反映

影像實時觀察腹內臟器與腹壁或腹內臟器相互間的移動度，就可以間接反映腹內粘連的存在。超聲檢查，核磁共振。11.診斷模式（2）內臟運動受限影像間接反映

11.診斷模式（3）氣腹CT影像直接檢查氣腹使腹壁向前膨起，將內臟器壓向后腹壁，與切口的粘連拉伸展開?？梢灾庇^顯示腸粘連的存在影像。內臟型的粘連不適用。12.診斷模式（3）氣腹CT影像直接檢查12.13.13.

診斷模式

（4）腹腔鏡檢視不明原因慢性腹痛的最后診斷方式。直觀可靠，等同或優于開腹探查，可視作診斷的金標準。14.

診斷模式（4）腹腔鏡檢視14.15.15.基礎知識（1）小腸的組成包括十二指腸，十二指腸空腸曲，空腸，回腸。全長約6.5米。事實上由于活動腸袢位于腹腔內，粘連帶引起的梗阻多位于空回腸。

16.基礎知識（1）小腸的組成16.基礎知識（2）形態學解剖空腸構成上五分之二，回腸構成下五分之三，兩者之間無明顯界限。系膜根部固定于后腹壁，自左上向右下走行，15到16組腸袢可繞其自由活動。17.基礎知識（2）形態學解剖17.基礎知識18.基礎知識18.基礎知識（3）局部解剖小腸直徑由起始3厘米到終點2厘米。小腸的血供由腸系膜上動脈的12到15條空回腸動脈提供，有四級主要分支，互相之間有吻合弓。靜脈與動脈伴行。淋巴與血管伴行。19.基礎知識（3）局部解剖19.20.20.基礎知識（4）解剖病理學粗的粘連帶-小腸絞窄、腸扭轉。多發的粘連-廣泛粘連、彎曲成角-不完全腸梗阻。特殊的粘連粘連帶-內疝、絞窄。21.基礎知識（4）解剖病理學21.治療

單純性、不完全性梗阻，廣泛性粘連者-非手術治療。不見好轉、病情加重、或疑為較窄性腸梗阻-手術。反復頻繁發作-手術。

22.治療22.腹腔鏡手術的適應證急性腸梗阻保守治療24－48小時不緩解。既往有腹腔和盆腔手術史。輕中度的腹脹。23.腹腔鏡手術的適應證23.腹腔鏡手術的禁忌證（1）不可逆的休克狀態（2）重度的腹脹（減少操作空間）（3）小腸壞死或穿孔（4）有限的腹腔鏡手術經驗24.腹腔鏡手術的禁忌證24.術前準備

（1）改善全身情況。（2）輸血，備血。（3）放置胃腸減壓管。（4）抗生素。25.術前準備

（1）改善全身情況。25.手術室設置

（1）原則：病人、設備和手術者的位置取決于探查部位和既往手術疤痕。（2）病人：平臥。（3）手術者：術者要站在所要解剖區域的對側，助手在術者左側。理想的狀態，幾個監視器。26.手術室設置

（1）原則：病人、設備和手術者的位置取決于探基本原則：自回盲瓣松解小腸；避免過多操作擴張和糟脆的小腸

Trocar放置根據三角原則用剪刀松解雙極電凝粗的含血管的粘連帶如粘連多發廣泛中轉開腹最好的指征是粘連帶或腸袢與疤痕組織的粘連套管的放置，沒有把握時需要開放腹膜放置27.基本原則：自回盲瓣松解小腸；27.28.28.29.29.腹腔探查

發現正常腸袢與擴張腸袢的界限粗的單獨的粘連帶，多含血管由纖維和網膜組成，壓迫小腸于明確位置。30.腹腔探查

發現正常腸袢與擴張腸袢的界限30.腹腔探查腸袢與疤痕的粘連，是潛在的梗阻部位，甚至需要局部的小腸切除。多發的粘連，正常與擴張腸袢之間的過渡區很不清楚，常需要廣泛的粘連松解。腸管壞死：混濁的腹腔積液（膿血等）。絞窄疝：內疝或外疝31.腹腔探查腸袢與疤痕的粘連，是潛在的梗阻部位，甚至需要局部的小顯露：傾斜手術臺，縱向或橫向，可以提高顯露程度，尤其利于盆腔的手術。展開腸袢，從回盲部開始，向梗阻部位進行。注意無創傷的牽開和操作。32.顯露：32.33.33.解剖器官和前腹壁的粘連或粘連帶應首先松解。粘連帶要在雙極電凝處理之后以剪刀離斷。如果腸管與腹壁粘連致密，松解是困難的，解剖界面可以是人為的。34.解剖34.35.35.36.36.37.37.38.38.39.39.灌洗和引流

手術中的積液和滲出需要吸除和沖洗。未涉及的小腸不需要處理。腹腔的引流并非必須。40.灌洗和引流

手術中的積液和滲出需要吸除和沖洗。40.預防粘連術中減少漿膜損傷、創面腹膜化、持續沖洗。應用防粘連藥物：生物可吸收醫用膜、粘連平、醫用透明質酸鈉、重組鏈激酶（r-SK)等。術后早期活動。41.預防粘連術中減少漿膜損傷、創面腹膜化、持關閉

撤出TROCAR，戳孔的出血要處理。10mm的鏡頭戳孔的肌膜層要縫合。皮膚的關閉可選擇釘合或縫合。42.關閉

撤出TROCAR，戳孔的出血要處理。10mm的鏡頭戳孔術后

持續或劇烈的腹痛，明顯的發熱：沒有發現的術中損傷和繼發壞死造成的腸穿孔。腹腔內積液（血液或膿液等）梗阻的原因沒有解除。43.術后

43.謝謝44.謝謝44.腹腔鏡腸粘連松解術

北京世紀壇醫院普外科45.腹腔鏡腸粘連松解術

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腸粘連:腸管與腸管腸管與腹膜腸管與腹腔內臟器46.腸粘連:2.病因(1)損傷(a）手術空氣污染漿膜層受損

術后滲血滲液沖洗不凈遺留異物

47.病因(1)損傷3.病因（b）腹部創傷充血水腫血性滲出物48.病因（b）腹部創傷4.病因(2)炎癥細菌結核49.病因(2)炎癥5.病因(3)其它：（a）腫瘤浸潤性增長（b）子宮內膜異位癥（c）放射性腸炎（d）缺血性腸病(e)化學藥物(通過輸卵管外流)（f）先天50.病因(3)其它：6.51.7.52.8.臨床表現（1）多發生于手術之后（2）嚴重程度與個人對腹膜或腸管漿膜的損傷反應的敏感性有關

（3）臨床癥狀可因粘連程度和粘連部位而有所不同輕者：腹痛腹脹重者腸梗阻

53.臨床表現（1）多發生于手術之后9.診斷模式

（1）腹痛和腸梗阻反復發作是腸粘連的主要判定依據

牽扯扭曲成角——不同程度的狹窄——內容物運動阻力加大———機械性腸梗阻

54.診斷模式

（1）腹痛和腸梗阻反復發作是腸粘連診斷模式（2）內臟運動受限影像間接反映

影像實時觀察腹內臟器與腹壁或腹內臟器相互間的移動度，就可以間接反映腹內粘連的存在。超聲檢查，核磁共振。55.診斷模式（2）內臟運動受限影像間接反映

11.診斷模式（3）氣腹CT影像直接檢查氣腹使腹壁向前膨起，將內臟器壓向后腹壁，與切口的粘連拉伸展開?？梢灾庇^顯示腸粘連的存在影像。內臟型的粘連不適用。56.診斷模式（3）氣腹CT影像直接檢查12.57.13.

診斷模式

（4）腹腔鏡檢視不明原因慢性腹痛的最后診斷方式。直觀可靠，等同或優于開腹探查，可視作診斷的金標準。58.

診斷模式（4）腹腔鏡檢視14.59.15.基礎知識（1）小腸的組成包括十二指腸，十二指腸空腸曲，空腸，回腸。全長約6.5米。事實上由于活動腸袢位于腹腔內，粘連帶引起的梗阻多位于空回腸。

60.基礎知識（1）小腸的組成16.基礎知識（2）形態學解剖空腸構成上五分之二，回腸構成下五分之三，兩者之間無明顯界限。系膜根部固定于后腹壁，自左上向右下走行，15到16組腸袢可繞其自由活動。61.基礎知識（2）形態學解剖17.基礎知識62.基礎知識18.基礎知識（3）局部解剖小腸直徑由起始3厘米到終點2厘米。小腸的血供由腸系膜上動脈的12到15條空回腸動脈提供，有四級主要分支，互相之間有吻合弓。靜脈與動脈伴行。淋巴與血管伴行。63.基礎知識（3）局部解剖19.64.20.基礎知識（4）解剖病理學粗的粘連帶-小腸絞窄、腸扭轉。多發的粘連-廣泛粘連、彎曲成角-不完全腸梗阻。特殊的粘連粘連帶-內疝、絞窄。65.基礎知識（4）解剖病理學21.治療

單純性、不完全性梗阻，廣泛性粘連者-非手術治療。不見好轉、病情加重、或疑為較窄性腸梗阻-手術。反復頻繁發作-手術。

66.治療22.腹腔鏡手術的適應證急性腸梗阻保守治療24－48小時不緩解。既往有腹腔和盆腔手術史。輕中度的腹脹。67.腹腔鏡手術的適應證23.腹腔鏡手術的禁忌證（1）不可逆的休克狀態（2）重度的腹脹（減少操作空間）（3）小腸壞死或穿孔（4）有限的腹腔鏡手術經驗68.腹腔鏡手術的禁忌證24.術前準備

（1）改善全身情況。（2）輸血，備血。（3）放置胃腸減壓管。（4）抗生素。69.術前準備

（1）改善全身情況。25.手術室設置

（1）原則：病人、設備和手術者的位置取決于探查部位和既往手術疤痕。（2）病人：平臥。（3）手術者：術者要站在所要解剖區域的對側，助手在術者左側。理想的狀態，幾個監視器。70.手術室設置

（1）原則：病人、設備和手術者的位置取決于探基本原則：自回盲瓣松解小腸；避免過多操作擴張和糟脆的小腸

Trocar放置根據三角原則用剪刀松解雙極電凝粗的含血管的粘連帶如粘連多發廣泛中轉開腹最好的指征是粘連帶或腸袢與疤痕組織的粘連套管的放置，沒有把握時需要開放腹膜放置71.基本原則：自回盲瓣松解小腸；27.72.28.73.29.腹腔探查

發現正常腸袢與擴張腸袢的界限粗的單獨的粘連帶，多含血管由纖維和網膜組成，壓迫小腸于明確位置。74.腹腔探查

發現正常腸袢與擴張腸袢的界限30.腹腔探查腸袢與疤痕的粘連，是潛在的梗阻部位，甚至需要局部的小腸切除。多發的粘連，正常與擴張腸袢之間的過渡區很不清楚，常需要廣泛的粘連松解。腸管壞死：混濁的腹腔積液（膿血等）。絞窄疝：內疝或外疝75.腹腔探查腸袢與疤痕的粘連，是潛在的梗阻部位，甚至需要局部的小顯露：