鼻、鼻竇和頭頸部手術的

麻醉處理

Part1鼻和鼻竇手術nasalandsinussurgery各組鼻竇與眼眶的毗鄰關系A：額狀位B：冠狀位正常鼻竇的高分辨率CT常見手術鼻腔和鼻竇手術鼻腔手術：息肉切除、處理難治性鼻出血、鼻中隔偏曲矯正、后鼻孔閉鎖修復、鼻咽部病變切除等鼻竇手術：如鼻內鏡下前篩竇、上頜竇、額竇開放術；鼻內鏡下后篩竇、蝶竇開放術及全組鼻竇開放術等鼻內鏡手術設備監(jiān)視記錄系統(tǒng)：包括監(jiān)視器、視頻轉化器、圖象記錄系統(tǒng)等鼻內鏡手術設備手術器械包括0°、45°和90°篩竇鉗，各種角度的咬切鉗、咬骨鉗和切割吸引器術前評估（preoperativeconsiderations）面罩通氣困難可能鼻腔堵塞息肉、中膈偏曲、感染所致的鼻腔粘膜充血肥胖頜面部畸形術前評估（preoperativeconsiderations）過敏史鼻息肉常合并過敏性疾患：哮喘有阿司匹林過敏史的患者禁用非甾類的抗炎藥藥物服用史和異常出血史鼻粘膜血供豐富服用阿司匹林等術中管理（intraoperativemanagement）許多鼻腔手術均可以在鎮(zhèn)靜下局麻完成

局麻：鼻粘膜表面麻醉方法(第一步）

填塞浸有局麻藥的紗條或棉片 4%可卡因 2%的利多卡因+1:200,000腎上腺素3-4ml術中管理局麻：在表面麻醉基礎上的浸潤麻醉（第二步）

1%利多卡因粘膜下注射（總量5ml)

部位和順序：鼻丘（篩前神經(jīng)）

鉤突前緣（切口位置）

中鼻甲后端附著部（蝶腭神經(jīng)）鼻丘、鉤突前緣粘膜下浸潤麻醉中鼻甲后端息肉后鼻孔下鼻甲后端中鼻甲后端附著部外側粘膜下浸潤麻醉：蝶腭神經(jīng)

蝶腭神經(jīng)分布區(qū)浸潤麻醉術中管理（intraoperativemanagement）全麻：鼻內鏡常在全麻下進行防止術中不適或阻滯不全注意點：誘導時備口咽通氣道加固或直角氣管導管保護眼睛—雙眼閉合特例：鼻竇和眼眶緊鄰，外科醫(yī)生需要觀察眼球運動使用肌肉松弛藥避免體動造成的神經(jīng)和眼科并發(fā)癥術中管理（intraoperativemanagement）減少出血的技術：控制性降壓（MAP60~70mmHg）持續(xù)輕度頭高位(15~20?)局麻藥中加入可卡因或腎上腺素應付大量失血血管瘤切除術如兒童鼻咽部的纖維血管瘤術中管理咽后壁填塞防止血液誤吸拔管前取出嚴格拔管指證拔管前吸引喉部平順拔管：盡量避免嗆咳或掙扎，否則會引起靜脈壓增高和增加術后出血的危險深麻醉下拔管增加誤吸的危險Part2頭頸部腫瘤手術HeadandneckCancersurgery頭頸部腫瘤解剖范圍：顱底以下、鎖骨以上、頸椎以前部位的各類良、惡性腫瘤包括眼耳鼻咽喉、口腔頜面、甲狀腺、唾液腺、頸部軟組織、交界部位如頸部腫瘤擴展到顱底及上縱隔的腫瘤頭頸部腫瘤手術類型喉切除、舌切除、咽切除、腮腺切除、下頜骨部分切除、根治性頸淋巴結清掃術重建性手術：游離皮瓣轉移氣管切開的時機取決于術前氣道受累情況頭頸部腫瘤手術部位主要在頸前方，因毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng)，故應根據(jù)疾病的病理生理特點，充分作好術前準備，選擇恰當?shù)穆樽矸椒ǎ⑼晟菩g中麻醉管理，才能使病人平安地渡過圍手術期術前評估患者特點多為年老且有多年的煙酒嗜好術前評估的情況慢性阻塞性肺部疾病冠心病慢性酒精中毒吸入性肺炎營養(yǎng)不良術前評估氣道管理：懷疑困難氣道，應避免靜脈快速誘導合作患者，應在清醒狀態(tài)下行直接或纖維喉鏡檢查不合作患者，應吸入誘導并保持自主呼吸對所有此類病例，都必須做好緊急氣管切開的人員和器械準備擇期行氣管切開是謹慎的選擇，尤其當間接喉鏡檢查高度懷疑氣管插管可能使病變移位時麻醉選擇局麻病變較局限并為良性，且手術范圍小，同時患者較合作頸叢麻醉頸叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果較局部浸潤麻醉優(yōu)良，一般可獲得較好的麻醉效果，但手術牽拉時病人仍感不適若手術時間較長者，需要加用局部浸潤麻醉或重新神經(jīng)阻滯麻醉選擇氣管內麻醉目前采用最廣泛的麻醉方法適應證甲狀腺較大或胸骨后甲狀腺腫，伴有氣管受壓、移位、術前甲狀腺功能亢進癥狀尚未完全控制或精神高度緊張不合作的病人優(yōu)點：能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術牽拉所致的不適，增加了手術和麻醉安全性術中管理（intraoperativemanagement）監(jiān)測（monitoring）動脈穿刺置管因失血、合并心肺疾患，以監(jiān)測血壓、血氣、血細胞壓積體溫監(jiān)測吸入氣加溫加濕下肢覆蓋充氣保溫毯以維持體溫體溫過低及由此產生的血管收縮對游離皮瓣的灌注極為不利放置導尿管，監(jiān)測尿量術中管理氣管切開（tracheostomy）常為手術的一部分純氧通氣，充分吸引氣管內和下咽部以防止血和分泌物的誤吸在更換導管或進退導管時，必須確認導管是否在氣道內----呼末二氧化碳圖或聽診等氣管切開后吸氣壓力峰值的驟升提示導管位置不佳、支氣管痙攣、氣管內微小異物術中管理麻醉維持（maintenanceofanesthesia）頸清掃術或腮腺切除術時，術者可要求不用神經(jīng)肌肉阻滯劑-----術中直接刺激神經(jīng)（如面神經(jīng)）以避免誤傷大劑量短效阿片類藥物、吸入麻醉藥、丙泊酚聯(lián)合應用適度控制血壓以減少出血維持適度腦灌注壓，尤其腫瘤侵犯頸動脈（降低腦動脈壓）或頸內靜脈（增加腦靜脈壓）時術中管理麻醉維持頭高位有可能增加出現(xiàn)靜脈氣栓的危險游離皮瓣轉移術維持體溫正常輸注足量晶體液，維持適度血壓----自身基礎水平盡量少用血管收縮劑：即使系統(tǒng)血壓增高，移植局部的血管床收縮可使灌注壓降低由于降低灌注壓，也應避免使用血管擴張藥物（如：硝普鈉）游離皮瓣術后禁用利尿劑——為維持足夠的灌注壓術中管理輸血（transfusion）出血可能迅速而不易發(fā)現(xiàn)輕度控制性低血壓（MAP60~70mmHg)，可減少出血長時間深度低血壓及貧血會增加致盲的危險性輸血前必須權衡病情需要和免疫抑制可能導致的腫瘤復發(fā)移植游離皮瓣時理想的Hct應相對偏低：27%-30%術中管理心血管不穩(wěn)定（cardiovascularinstability）根治性頸淋巴結清掃時，頸動脈竇和星狀神經(jīng)節(jié)部位的操作可引起血壓的大幅度波動、心動過緩、心律失常、竇性停博和QT間期延長頸動脈竇局麻浸潤阻滯可改善靜脈注射阿托品或格隆溴銨0.01mg/kg雙側頸清可因頸動脈竇和頸動脈體失去神經(jīng)支配而導致術后高血壓及缺氧反射消失術后并發(fā)癥呼吸困難和窒息多發(fā)生于術后48小時內是最危急的并發(fā)癥氣管壓迫手術切口內出血或敷料包扎過緊喉頭水腫可能是手術創(chuàng)傷或氣管插管引起喉痙攣、呼吸道分泌物阻塞臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難，發(fā)紺甚至窒息術后并發(fā)癥呼吸困難和窒息氣管塌陷由于氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，切除大部分甲狀腺后，軟化之氣管壁失去支撐所致對疑有氣管壁軟化的病人，手術結束后一定待病人完全清醒，觀察數(shù)分鐘，如果沒有呼吸道梗阻出現(xiàn)，方可拔管氣管導管在手術室或病房均應備有緊急氣管插管或氣管造口的急救器械，一旦發(fā)生呼吸道梗阻甚至窒息，可以及時采取措施以確保呼吸道通暢術后并發(fā)癥頭頸部水腫恢復期保持頭高位既往有對側頸清掃術病史，頭頸部水腫可能更嚴重，還可能會有腦水腫術前起給予地塞米松8~12mg，之后每隔6h給4mg術后并發(fā)癥喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷大約40%與手術相關的喉返神經(jīng)麻痹與甲狀腺手術有關一側喉返神經(jīng)損傷可導致同側聲帶麻痹，是一種良性情況，僅引起聲音嘶啞和減弱雙側喉返神經(jīng)損傷可導致進行性上呼吸道梗阻和喉鳴，而且病人無法發(fā)聲正壓通氣可緩解梗阻，但同時做好再次氣管插管的準備如為暫時性喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)理療及維生素等治療，一般3～6個月可逐漸恢復術后并發(fā)癥手足抽搐因手術操作誤傷甲狀旁腺或使其血液供給受累所致血鈣濃度