關于敗血癥的抗菌治療第1頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六血行性感染的抗菌治療病原學變遷診斷和預后發病及誘發因素抗菌藥物的選用第2頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六菌血癥（bacteremia）細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細菌入血大量繁殖，毒血癥表現膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染第3頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六敗血癥屬全身性嚴重感染近年來院內獲得者增多，院外減少院內敗血癥病原常呈多重耐藥，病死率高及早診斷及針對病原治療極為重要第4頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六抗菌藥物的正確選用需綜合考慮下列因素可能的病原菌細菌耐藥性的變遷誘發因素原發病灶和原發疾病感染發生的場所第5頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六病原學細菌需氧菌90%±

厭氧菌5-7%

真菌1-2%院內外感染病原不同第6頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六敗血癥病原菌（占總數%）病原菌院內院外合計需氧G+菌40.124.129.4需氧G-菌53.566.962.5厭氧菌3.88.97.2真菌2.60.21.0第7頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六***院內感染病原菌金葡菌、CNS

大腸肺桿其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球不動桿菌黃單胞菌（Xanthomonas）黃桿菌屬(Flavobacteriumspp.)

脆弱類桿菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大腸金葡、表葡草綠鏈沙門菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內明顯少見）第8頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六肺炎球菌80%以上院外金葡、大腸60-70%院內肺桿、其他腸球菌、綠膿、腸球菌屬80%以上院內不動桿菌、其它假單胞菌、黃單胞菌、黃桿菌屬100%院內第9頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內感染占第4位，為80年代的2-4倍第10頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六入侵途徑靜脈導管（中心、周圍）皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌術后傷口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等肺桿、其他腸桿菌、不動桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌第11頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六病原菌與年齡、性別關系肺球沙門菌溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（<15）12%（總）22%(院外)152710少少少成人231.72.44多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見性別：女性大腸桿菌敗血癥多于男性尿路感染女〉男第12頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六*發病及誘因（1）發病處所：院內、院外病原菌不同院內不同科、病室不同病室內流行菌株因時而異免疫功能缺陷：常見粒細胞減少或缺乏癥

Wbc<500/mm3以下史，敗血癥發病明顯急性白血病化療后、骨髓移植術后、惡性腫瘤化療后各種大手術開展（心血管等）、腎上腺皮質激素、廣譜抗生素應用燒傷創面、氣管插管、切開、靜脈導管、肝硬化、糖尿病等第13頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六發病及誘因（2）靜脈導管留置——院內耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）導尿管留置——大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥輔助呼吸器應用——不動桿菌、沙雷菌屬等G-b靜脈輸液等腎上腺皮質激素——真菌敗血癥廣譜抗生素第14頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六診斷臨床毒血癥表現——畏寒、寒戰、發熱及毒血癥狀誘因或原發灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養證實：二次血培養同一細菌，或血與其它痰、膿液等為同一細菌時為致病菌盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連續3次，每次至少10ml（不〉30ml），間隔1h疑有厭氧菌、真菌時送特殊有關培養第15頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六診斷如菌血癥持續數小時至數天以上且伴有畏寒、寒戰、發熱體溫>38.C或<36.C,并伴有下列情況之一者，有入侵門戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹出血點、肝、脾腫大、血液中性細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于12Kpa(90mmHg)或較原收縮壓下降超過

5.3Kpa(40mmHg)。一次和多次血培養結果病原菌陽性，即可診斷。若血培養結果為常見皮膚正常菌群，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌者，需不同時間抽血，并有兩次或多次血培養陽性第16頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六預后細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、綠膿、其他假單胞、MRSA可達30-45%或更高的病死率真菌40-67%復數菌高于單一細菌感染場所：院內高于院外原發疾病嚴重者高原發灶不明者高已接受藥物治療過程中發病者病死率高第17頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六***抗菌治療原則盡早開始經驗治療（留取血標本后）根據細菌藥敏調整用藥盡量采用殺菌劑，必要時采用有效的藥物聯合血清殺菌滴度宜1：8以上，至少1：4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量，療程宜較長，一般體溫平后7-10日，有遷徙病灶者酌情延長第18頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發于嚴重原發疾病：血液病、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化復數菌感染病例預后差部分病例伴DIC第19頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥耐藥現象嚴重大腸桿菌慶大30%、氟喹諾酮類50%肺炎桿菌氯霉素50-80%耐藥其他腸桿菌氨芐、羧芐、慶大等30-50%或更高綠膿桿菌慶大霉素30-50%，哌拉西林、第三代頭孢10-20%耐藥第20頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六大腸桿菌敗血癥廣譜青霉素類聯合氨基糖苷類頭孢菌素類聯合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他β–內酰胺類可單獨應用β–內酰胺類+β–內酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據藥敏選用第21頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌敗血癥頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β–內酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據藥敏腸桿菌屬氟喹諾酮類注射劑+氨基糖苷類β–內酰胺類+酶抑制劑合劑根據藥敏第22頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六綠膿桿菌等假單胞菌敗血癥哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類第23頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六革蘭陽性球菌敗血癥葡萄球菌：苯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、紅霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素可聯合氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）

MRSA或MRSE：萬古霉素、去甲萬古霉素腸球菌：氨芐西林或青G（1000萬u/日）+氨基糖苷類耐藥菌可聯合萬古霉素肺炎球菌：青G、頭孢菌素類、紅、林可、氯A、B組溶鏈：A組青霉素GB組青G+氨基糖苷類新生兒多見第24頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六葡萄球菌敗血癥金葡菌、表葡菌發病率在院內感染中較前上升占院內敗血癥病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡）50-60%自中心或周圍靜脈導管入侵耐藥性增長：對青G90-100%耐藥

MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐藥性對苯唑西林、甲氧西林、頭孢菌素、紅、氯、慶大、林可等均耐藥，僅對萬古霉素呈高度敏感遷徙病灶多見，療程需長第25頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六經驗治療廣譜青霉素類聯合氨基糖苷類頭孢菌素類聯合氨基糖苷類第26頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現與需氧菌所致不易區別及早送厭氧菌培養、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環境選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南混合感染者聯合應用氨基糖苷類或廣譜青霉素類常與大腸桿菌混合感染第27頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六真菌性敗血癥常繼發于嚴重原發病，免疫功能低下，臨床表現易為原發病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑第28頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六幾種特殊情況下敗血癥嚴重燒傷后敗血癥病原菌自創面感染處入血病原菌以金葡、綠膿、腸桿菌科、真菌多見，常可二種以上按血培養病原菌或創面培養菌選用藥物新生兒敗血癥入侵門戶多、免疫防御功能差，易發病臨床表現不典型，可無發熱病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應用TDM免疫缺陷者敗血癥病原菌以內源性條件致病菌多見，或醫院內高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應藥物第29頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六感染性心內膜炎

由細菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內膜炎癥，也包括動脈內膜炎以細菌性最多見急性、亞急性無嚴格界限（起病、病原菌、原發病、病程）第30頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六發病情況風濕熱、風心發病率降低人工心瓣、心血管大手術開展增多致修補瓣膜心內膜炎增多、吸毒者增多（ProstheticValveEndocarditis，簡稱PVE）總發病率與前相比略增高繼發于風心者25%±，先心4-26%P.V.E12-33%發病年齡略增高第31頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六***病原心臟基礎疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變）草綠色鏈球菌血鏈球菌、變異鏈球菌中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、牛鏈球菌金葡菌、CNS

少見：肺球、淋球菌、G-b第32頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六瓣膜修補術后心內膜炎（PVE）早期（術后〈2月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌屬）后期（術后〉2月）鏈球菌、腸球菌葡萄球菌屬（少見）

G-b（少見）靜脈注射毒品沙雷菌屬、綠膿桿菌等假單胞菌屬其他革蘭陰性桿菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌復數菌第33頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六病原菌的變遷鏈球菌：55-65%早年〉80%

草綠鏈45-50%（占鏈球菌總數的%）腸球菌10-15%，中型鏈球菌25%±葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑，與敗血癥↑有關革蘭陰性桿菌：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，吸毒者中發病多綠膿、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：念珠菌屬、曲菌屬、PVE中多見，10-20%第34頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六發病和誘因風心、先心、二尖瓣脫垂、動脈硬化、冠心心瓣膜修補術、其他心血管手術、操作檢查導致菌血癥者：齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術等——草綠鏈、腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）——革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長期接受腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、細胞毒類、靜注毒品、心血管手術、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術或損傷史——腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患者——牛型鏈球菌第35頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六臨床診斷標準為無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項，發熱，體溫>38。C；新出現的心臟雜音或雜音發生改變；栓塞性改變（動脈、肺、顱內、結膜等）皮膚異常表現（如淤點、淤斑等）；充血性心力衰竭；心臟傳導阻滯；并合并有下列情況之一，外科手術或組織病理學發現心臟贅生物、或超聲心動圖發現贅生物的依據。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六病原學診斷投予抗菌藥物前血培養3-4次，每次間隔1-2h，每次抽血量10-15ml（與培養液1：10混合）用藥后熱不退，繼送血培養,疑為PVE者加做真菌培養符合下述三條之一者心瓣膜或贅生物培養病原體陽性；兩次血培養獲感染性心內膜炎常見的病原菌；心瓣膜革蘭染色發現病原體。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六***抗菌治療原則目的殺滅心瓣膜、心內膜及贅生物中細菌應用殺菌劑，避免用抑菌劑根據藥敏選擇用藥聯合具有協同作用的抗菌藥劑量高于一般治療量療程4-6周，減少復發靜脈給藥血清殺菌滴度宜1：8或1：16以上第38頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六**感染性心內膜炎經驗治療自身瓣膜病變

草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補術后心內膜炎（PVE）：早期（術后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等頭孢噻吩、唑啉氟康唑第39頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六鏈球菌心內膜炎草球菌：青G1000萬u-2000萬u/日分4-6次聯合慶大每日3mg/kgq12h

方案：青G4周青G2周青G4周鏈2周鏈2周復發：0或低10%1-5%不宜用青G者：頭孢噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷類或頭孢唑林1gq4-6h+氨基糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者萬古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴或去甲萬古霉素每日1.6g（成人），分2-4次靜滴第40頁，共45頁，2022年，5月20日，9點22分，星期六腸球菌心內膜炎1、青霉素G+鏈霉素或氨芐西林+或慶大霉素（