婦產科護理學講義第一章緒論第二章女性生殖系統解剖與生理第一節

女性生殖系統解剖女性生殖系統包括內、外生殖器官及相關組織與鄰近器官。一、骨盆（一)組成1．骨骼

⑴骶骨

5－6骶椎

⑵尾骨4－5尾椎

⑶髖骨:髂骨、坐骨、恥骨2．關節⑴恥骨關節⑵骶髂關節⑶骶尾關節女性恥骨間盤內矢狀間隙較大，孕婦、產婦尤甚。3．韌帶⑴骶結節韌帶⑵骶棘韌帶骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，可判斷中骨盆是否狹窄。妊娠期激素影響下，韌帶松弛，關節活動度增加，利于分娩。（二)分界

以恥骨聯合上緣、髂恥緣及骶岬上緣連線為界

骨盆

假骨盆（大骨盆)腹腔內

真骨盆（小骨盆)即骨產道，胎兒娩出通道

真骨盆標記：骶岬

骨盆內測量對角徑重要據點

坐骨棘經肛查或陰道可觸及，是分娩過程衡量胎先露下降程度重要標志

恥骨弓（三)平面（四)類型（按Callwell與Moloy分類)1．女型

最常見

2.扁平型

3.類人猿型

4.男型（五)骨盆軸（六)骨盆底二、生殖器（一)外生殖器即外陰，位于兩股內側之間，前以恥骨聯合為界，后以會陰為界1．陰阜

⑴恥骨聯合前隆起的脂肪墊⑵陰毛呈倒三角，其疏密、粗細、顏色因人或種族而異2．大陰唇⑴起于陰阜，止于會陰⑵外側皮膚，內側粘膜⑶含豐富血管、神經、淋巴，局部受傷發生出血易形成大陰唇血腫⑷未產婦大陰唇自然合攏，遮蓋陰道口、尿道口；經產婦因分娩影響兩側分開；絕經后呈萎縮狀。3．小陰唇⑴大陰唇內側

⑵表面濕潤，色褐，無毛，富含神經末梢，極敏感4．陰蒂

⑴位于兩小陰唇之間頂端

⑵似男性陰莖海綿體組織，有勃起性

⑶分為陰蒂頭、陰蒂體、陰蒂腳5．陰道前庭

⑴兩小陰唇之間菱形區⑵兩口兩腺一球一膜尿道口

尿道旁腺（斯氏腺)

陰道口

處女膜兩面為鱗狀上皮，中間一孔

經血、陰道分泌物排出通道

初次性交時破裂

分娩后殘留數個隆起處女膜痕

前庭球前庭大腺（巴氏腺)位于前庭后方小陰唇和處女膜之間性興奮分泌黃白粘液，潤滑作用；若感染，腺管口閉塞，形成膿腫或囊腫（二)內生殖器1．陰道

⑴作用：性交器官，月經血排出及胎兒娩出通道

⑵位置和形態①真骨盆下部中央，前臨膀胱和尿道，后臨直腸

②上寬下窄，前淺后長（前壁7～9cm,后壁10～12cm)

③上端包繞子宮頸，稱陰道穹隆，可分前、后、左、右四部分

④后穹隆與直腸子宮陷凹緊貼，后者若有積液，可經后穹隆穿刺或引流，是診斷或手術的途徑

⑤下端開口于陰道前庭后部⑶組織結構①陰道壁由粘膜、肌層構成，有橫紋皺襞②陰道粘膜淡紅色，由復層鱗狀上皮覆蓋，無腺體③肌層內環外縱④陰道壁富含靜脈叢，損傷易出血或形成血腫2．子宮⑴作用：青春期宮內膜產生月經；性交后精子到達輸卵管之通道；孕期胎兒生長、發育部位；分娩時宮縮使胎兒及附屬物排出

⑵形態：前扁后稍凸，倒置梨形，重50g，長7~8cm,寬4～5cm,厚2～3cm（7×5×3)，宮腔容量5ml

⑶分部：宮體

宮底、宮角

體頸比例，嬰兒期為1:2,成年婦女2:1

子宮峽部

非孕時長約1cm,孕12周后拉長變薄形成子宮下段，臨產后伸至7～10cm,常在此處行子宮下段剖宮產術

（上端)解剖學內口：解剖上較狹窄

（下端)組織學內口：此處子宮腔內膜轉變成宮頸粘膜

宮頸

宮頸內口以陰道附著為界

宮頸陰道上部

宮頸管宮頸陰道部

宮頸外口

未產婦呈圓形，已產婦分為前后兩唇⑷組織結構：①宮體內膜（粘膜層)上2/3為功能層，有周期性變化下1/3為基底層，無周期性變化

肌層內環外縱中交織內含血管，收縮時壓縮血管，可制止產后子宮出血

漿膜

②宮頸

粘膜有腺體分泌堿性粘液，在宮頸管內形成粘液栓。

陰道上部為柱狀上皮，陰道部為鱗狀上皮，鱗柱狀交界處為宮頸癌好發之處

⑸位置：

正常位置為輕度前傾前屈位

⑹韌帶：

圓韌帶

止于大陰唇前端

維持子宮前傾位(主要)

闊韌帶

子宮動靜脈和輸尿管從此穿過

主韌帶

固定宮頸位置使之不下垂

宮骶韌帶維持前傾位3．輸卵管

⑴作用：

精卵相遇受精部位

⑵組成（由內向外)間質部

峽部

結扎部位

壺腹部受精部位

傘部

拾卵作用4．卵巢⑴作用：性腺，產生卵子和性激素

⑵形態：4cm×3cm×1cm

⑶組成皮質含始基卵泡

髓質含血管、神經、淋巴三、鄰近器官1、尿道2、膀胱3、輸尿管

“橋下有水”4、直腸5、闌尾四、血管、淋巴及神經第二節

女性生殖系統生理女性生殖系統既有自己獨特的功能，又與其他系統的功能相互聯系、互相影響。

一、月經的臨床表現月經(menstruation)是性功能成熟的一項標志。在內分泌周期性調節下，子宮內膜發生了從增生到分泌的反應。如不發生受精和孕卵著床，內膜則衰萎脫落并伴有出血，如此周而復始發生的子宮內膜剝脫性出血，稱為月經。月經第一次來潮，稱為初潮(menarche)。初潮年齡約為11～18歲，多數為13—15歲。月經初潮的遲早受遺傳、營養、氣候、環境等因素影響。兩次月經第1日的間隔時間，稱為月經周期(menstrual

cycle)。一般為28—30天，提前或延后3日左右仍屬正常。周期的長短因人而異，但每位婦女的月經周期有自己的規律性。月經持續的天數稱為月經期，一般為3—7日。月經量約為30—50ml，

目前認為每月失血量多于80ml即為病理狀態。·月經除血液外，尚含有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞等。月經血呈暗紅色，其主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝塊。目前認為月經血在剛離開血液循環后是凝固的，但開始剝落的子宮內膜中含有一定量的激活因子，能激活血中的\t"/kecheng/2013/_blank"纖溶酶原，以致月經血呈液體狀態。通常，月經期無特殊不適，不影響婦女的日常生活和工作，但由于盆腔充血，可以引起腰骶部酸脹等不適。個別可有膀胱刺激癥狀(如尿頻)、輕度神經系統不穩定癥狀(如\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、精神憂郁、易于激動)、胃腸功能紊亂(如食欲不振、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"便秘或\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉)以及鼻粘膜出血，皮膚\t"/kecheng/2013/_blank"痤瘡等，但一般并不嚴重，不影響婦女的正常工作和學習。

二、月經周期的調節激素女性生殖系統的生理特點之一是它的周期性變化，月經則是這個周期性變化的重要標志。月經周期的建立不僅是青春期成熟的重要標志，同時也作為內生殖器已經發育成熟的指標。月經周期的調節主要通過下丘腦、垂體和卵巢的激素作用，稱為下丘腦－垂體-卵巢軸。此軸又受中樞神經系統控制。與月經周期調節相關的主要激素如下：(一)下丘腦性調節激素及其功能1．促性腺激素釋放激素(gonadotropin

releasing

hormone，GnRH)

為下丘腦調節月經的主要激素。它主要使垂體合成和釋放促黃體生成素，還具有調節和促使垂體合成和釋放促卵泡素的作用。

2，生乳素抑制激素(prolactininhibitoryhormone，PIH)

下丘腦通過抑制作用調節垂體的生乳激素分泌和釋放。(二)垂體性調節激素及其功能

垂體接受促性腺激素釋放激素(GnRH)的刺激，合成并釋放下列激素：

1．促卵泡素(folliclestimulatinghormone，FSH)

主要促進卵泡周圍的間質分化成為泡膜細胞，又使卵泡的顆粒細胞增生及顆粒細胞內的芳香化酶系統活化。促卵泡素屬糖蛋白激素，有刺激卵巢卵泡發育的功能，但需與少量黃體生成素協同作用，才能使卵泡成熟，并分泌\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素。

2．促黃體生成素(1uteinzinghormone，LH)

也是一種糖蛋白激素。主要功能是與FSH協同作用，促使成熟卵泡排卵，從而使黃體形成并分泌孕激素和雌激素。（三)卵巢的功能卵巢具有排卵和分泌性激素的功能。1．卵巢的周期性變化

從青春期開始到絕經前，卵巢在形態和功能上發生周期性變化。在新生兒出生時的卵巢內約有15萬一50萬個卵泡，但在婦女一生中僅400—500個卵泡發育成熟，其余的卵泡發育到一定程度即自行退化，這個退化過程稱卵泡閉鎖。臨近青春期，原始卵泡開始發育，形成生長卵泡。在許多生長卵泡中，每一個月經周期一般只有一個卵泡達到成熟程度，稱成熟卵泡。隨著卵泡的發育成熟，其逐漸向卵巢表面移行并向外突出，當接近卵巢表面時，該處表面細胞變薄，最后破裂，出現排卵(ovulation)。排卵多發生在兩次月經中間，一般在下次月經來潮之前14日左右，卵子可由兩側卵巢輪流排出，也可由一側卵巢連續排出。排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔內形成血體，繼而卵泡的破口由纖維蛋白封閉，殘留的顆粒細胞變大，胞漿內含黃色顆粒狀的類脂質，此時血體變為黃體(corpuslutein)。若卵子未受精，在排卵后9—10日黃體開始萎縮，血管減少，細胞呈脂肪變性，黃色消退，最后細胞被吸收，組織纖維化，外觀色白，稱為白體(corpusablicans)。正常排卵周期黃體壽命為12一14天，平均14天，黃體衰退后月經來潮，卵巢中又有新的卵泡發育，開始新的周期。

2．卵巢分泌的激素

卵巢在LH及FSH作用下分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。(1)雌激素(estrogen)：卵巢主要合成\t"/kecheng/2013/_blank"雌二醇(E2)及雌酮(E1)。體內尚有雌三醇(E3)，系雌二醇和雌酮的降解產物。E2是婦女體內生物活性最強的雌激素雌激素的主要生理功能有：促進卵泡及子宮發育，使子宮內膜增生，增強子宮對催產素的敏感性；增加輸卵管上皮細胞的活動；促進陰道上皮的增生、角化，使細胞內糖原增加；促進乳腺管增生；并促進體內水鈉潴留及骨中鈣質沉著等。(2)孕激素(progestin)：孕酮是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素。在排卵前，孕酮主要來自腎上腺；排卵后，主要由卵巢內黃體分泌。孕二醇是孕酮的主要降解產物，從尿中排出，因此，測定尿中孕二醇的含量可了解孕酮的產生情況。孕酮的主要生理功能有：使子宮肌松弛，降低妊娠子宮對催產素的敏感性，有利于受精卵在子宮腔內生長發育；使增生期子宮內膜轉化為分泌期內膜，抑制輸卵管節律性收縮；促進陰道上皮細胞脫落；在已有雌激素影響的基礎上，促進乳腺腺泡發育；孕激素興奮體溫調節中樞有升高體溫作用，正常婦女在排卵后基礎體溫可升高0．3—0．5攝氏度，此特點可作為排卵的重要指標。此外，還促進體內水與鈉的排泄等。(3)雄激素(androgen)：卵巢能分泌少量雄激素——睪酮。此外，卵巢合成雌激素的中間產物雄烯二酮，在外周組織中也能被轉化為睪酮。近年發現，雄激素不僅是合成雌激素的前體，也是維持女性正常生殖功能的重要激素。月經周期的調節是一復雜的過程。下丘腦的神經分泌細胞分泌GnRH，通過下丘腦與垂體之間的門靜脈系統進入腺垂體，垂體在其作用下釋放FSH與LH，二者直接控制卵巢的周期性變化，產生孕激素和雌激素。卵巢所分泌的性激素可以逆向影響下丘腦和腺垂體促性腺激素的分泌功能，這種作用稱為反饋作用，其中，產生促進作用的稱為正反饋；產生抑制作用的稱為負反饋。雌激素既能產生正反饋，也能產生負反饋；孕激素通過對下丘腦的負反饋作用，影響垂體促性腺激素的分泌。雌、孕激素協同作用時，負反饋影響更顯著。垂體的促性腺激素能在GnRH的調節下分泌，又可通過血液循環對下丘腦的GnRH產生負反饋作用。

三、月經的周期性變化(一)調節激素的周期性變化(圖2—17)1．促卵泡素的變化

在卵泡期的前半期維持較低水平，至排卵前24小時左右出現一低峰式分泌，持續24小時左右呈直線下降。在黃體期維持較低水平，月經來潮前達最低水平，月經來潮時開始略有上升。2．促黃體生成素的變化

卵泡期的前半期處于較低水平，以后逐逝上升，在排卵前24小時左右出現一陡峰，較FSH更高，也于24小時左右驟降。在黃體期維持較FSH略高的水平，至黃體后期逐漸下降，至月經前達最低水平。3．雌激素的變化

在卵泡早期，雌激素分泌量很少，隨卵泡的發育，分泌量逐漸增高，至排卵前達到高峰。峰式分泌波較FSH之分泌峰略早，以后降低。在黃體期分泌量又漸增加，于排卵后7—8天黃體成熟時達第二高峰，以后逐漸降低，在月經前急劇降至最低水平。4．孕激素的變化

在卵泡期，孕激素量極微；排卵后隨黃體的發育分泌量顯著增加，排卵后7－8天，黃體成熟時達高峰；以后逐漸下降，至黃體后半期急劇下降，月經前達最低水平。（二)生殖器官的周期性變化1．子宮內膜的變化

卵巢激素的周期性變化，導致生殖器官發生相應的變化，其中子宮內膜的變化最為明顯。現將子宮內膜的連續性變化，分期說明如下：（1)增生期：月經周期的第5—14天。行經時子宮內膜功能層剝落，隨月經血排出，僅留下子宮內膜的基底層。在雌激素影響下，內膜很快修復，逐漸生長變厚，細胞增生。子宮內膜的增生與修復在月經期即已開始。（2)分泌期：月經周期的第15—24天，占月經周期的后一半。排卵后，卵巢內形成黃體，分泌雌激素與孕激素，使子宮內膜在增生期的基礎上，出現分泌期的變化。約于排卵后1—10天，子宮內膜繼續增厚，腺體增大，腺體內的分泌上皮細胞分泌糖原，為孕卵著床作準備。至月經的第25—28天，為分泌期晚期，也是月經臨來前期。子宮內膜厚達lOmm，呈海綿狀。內膜腺體開口面向管腔，有糖原等分泌物溢出，間質更疏松，\t"/kecheng/2013/_blank"水腫。（3)月經期：約在月經周期的第1—4天。體內雌激素、孕激素水平降低，使內膜中前列腺素的合成活化。前列腺素刺激子宮肌層收縮引起內膜螺旋小動脈開始節段性和陣發性收縮、痙攣，血管遠端的管壁及所供應的組織缺血、缺氧，繼而發生缺血性局灶性壞死，于是壞死的內膜剝落，表現為月經來潮。

2．子宮頸的變化

子宮頸內膜腺細胞的分泌活動受雌、孕激素的影響，并有明顯的周期性變化。月經過后，由于體內雌激素水平低，子宮頸粘液的分泌量也少。隨激素水平不斷增高，宮頸粘液分泌量也逐漸增多，并變稀薄透明，有利于精子通行。至排卵前粘液拉絲可長達lOcm以上。取粘液涂于玻片，干燥后可見羊齒植物葉狀結晶。這種結晶于月經周期的第6—7天即可出現，至排卵期最典型。排卵后，受孕激素影響，粘液分泌量減少，變混濁粘稠，拉絲易斷，不利于精于通過，涂片干后，可見成排的橢圓體3．輸卵管的變化

在雌、孕激素的影響下，輸卵管粘膜也發生周期性變化，但不如子宮內膜明顯。

4．陰道粘膜的變化

在月經周期中，隨體內雌、孕激素的變化，陰道粘膜也發生周期性改變，其中陰道上段粘膜改變更為明顯。在卵泡期受雌激素影響，粘膜上皮增生，表層細胞角化，以排卵期最明顯。細胞內有豐富的糖原，糖原被陰道桿菌分解為乳酸，使陰道保持酸性環境，可以抑制致病菌的繁殖。排卵后，受孕激素影響，陰道粘膜上皮大量脫落，脫落細胞多為中層細胞或角化前細胞。臨床上常根據陰道脫落細胞的變化，間接了解卵巢的功能。

第三章妊娠期婦女的護理第一節

妊娠生理妊娠是胚胎和胎兒在母體內生長發育的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。一、受精與著床

1．受精

精子與卵子相結合的過程。

2．受精卵的發育

包括\t"/kecheng/2013/_blank"桑椹期、囊胚期、兩胚層期、三胚層期。

3．著床

囊胚期孕卵便開始與子宮內膜接觸而植入。

4．蛻膜的形成

孕卵著床后分泌期內膜進一步變化。二、胎兒附屬物的形成與功能胎兒附屬物是指胎兒以外的其他組織，包括胎盤、胎膜、\t"/kecheng/2013/_blank"臍帶和羊水。

1．胎盤

（1)胎盤的形成：由底蛻膜、葉狀絨毛膜和羊膜共同形成。

（2)胎盤的功能：氣體交換、供給營養、排泄廢物、防御功能、合成功能。2．胎膜

胎膜是由平滑絨毛膜和羊膜組成。

3．臍帶

（1)臍帶長度、足月胎兒臍帶長約30-70cm，平均長50cm（2)臍帶結構：臍帶表面有羊膜覆蓋，里面有三根血管，一根臍靜脈，二根臍動脈。4．羊水

充滿于羊膜腔內的液體稱羊水，足月妊娠羊水量平均1000毫升。三、胎兒發育及生理特點

1．胎兒發育

妊娠4周末：可以辨胚盤與體蒂。

妊娠8周末：B超可見早期心臟形成并有搏動。

妊娠12周末：外生殖器已發育。

妊娠16周末：胎兒在宮內活動、孕婦自覺胎動感。

妊娠20周末：臨床上可聽到胎心音。

妊娠24周末：皮下脂肪開始沉積。

妊娠28周末：胎兒娩出后經特殊護理能存活。

妊娠32周末：出生后經一般護理，可以存活。

妊娠36周末：娩出后同足月兒，可以存活。

妊娠40周末：娩出后稱為足月新生兒。

2．足月胎頭

胎頭是胎兒身體最大的部分。足月胎頭顏面部小，顱頂部大，顱頂部是由七塊扁骨共同組成。

顱縫：矢狀縫、額縫、冠狀縫、人字縫。

囟門：大囟門由矢狀縫、額縫、冠狀縫會合而成呈菱形。小囟門是由矢狀縫、人字縫會合而成呈三角形。

徑線：①枕下前囟經：平均9.5cm；②枕額經：平均11.3cm；③枕頦經：平均13.3cm；④雙頂間經：平均9.3cm。

3．胎兒的生理特點（自學)第二節妊娠期母體變化一、生理變化

1．生殖系統

（1)子宮：子宮變化最顯著，子宮增大變軟，子宮大小由非妊娠時7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月時的35cm×22cm×25cm。宮腔容積由非孕時5ml增加到足月妊娠時約5000ml，子宮重量由非妊娠時50克增加到足月妊娠1000克。子宮峽部由非妊娠時1cm長，足月妊娠時形成子宮下段長約8-10cm。子宮頸著色。

（2)卵巢：略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體可維持10周，3-4個月開始萎縮。

（3)輸卵管：妊娠期伸長變粗。

（4)陰道：陰道粘膜著色、增厚，組織變松軟，伸展性增加。

2．乳房

乳房增大、乳頭乳暈著色，乳暈上皮脂腺肥大形成蒙氏結節。

3．循環及血液系統

（1)心臟：心率每分鐘增加約10-15次，心臟容量約增加10%，心搏出量增加30%。

（2)血液：血容量增加35%，白細胞增加可達10×109/L以上，凝血因子增加，血沉加快。

4．泌尿系統

由于孕婦及胎兒代謝產物增多，腎臟負擔加重。

5．呼吸系統

孕婦呼吸以胸式為主，每分鐘不超過20次。

6．消化系統

妊娠早期可出現不同程度的早孕反應12周左右自然消失。腸蠕動減弱，易\t"/kecheng/2013/_blank"便秘。

7．其他

如內分泌系統、各種內分泌腺均有體積增大或功能增強。體重增加、皮膚色素沉著。二、心理社會變化

1．驚訝和震驚

2．矛盾心理

3．接受

4．情緒波動

5．內省第三節妊娠診斷臨床上將妊娠全過程分為三個時期，妊娠在12周之前為早期妊娠；妊娠在13-27周末為中期妊娠；妊期在28周以后為晚期妊娠。

一、早期妊娠診斷

1．癥狀

（1)停經、凡已婚育齡婦女，以往月經一向規律，突然月經停止期限超過10天以上，首先應考慮妊娠。

（2)早孕反應：半數左右婦女，在停經6周左右出現惡心、嘔吐、食欲減退和偏食，稱之早孕反應，一般在12周左右自然消失。

（3)尿頻：子宮增大壓迫膀胱而引起。

2．體征

（1)乳房：乳房增大、乳頭乳暈著色。

（2)子宮增大變軟、子宮峽部極軟，雙合診時，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加氏征（Hegar'ssign)。

3．輔助檢查：

（1)妊娠試驗：檢測孕婦尿中的HCG。

（2)超聲檢查，妊娠5周時，B超即可診斷。

（3)宮頸粘液檢查，只見成行的橢圓體，不見羊齒狀結晶。

（4)\t"/kecheng/2013/_blank"黃體酮試驗，每日肌注黃體酮20mg，連用3天，如停藥后7日仍不來月經，可考慮妊娠。

（5)基礎體溫測定，停經后高溫期持續在21天以上，妊娠可能性很大。二、中晚期妊娠診斷

1．子宮的變化

子宮增大，宮底升高，測量宮底高度來判斷妊娠周數（如下)

不同妊娠周數的子宮底高度及子宮長度

妊娠周數手測子宮底高度尺測恥上子宮底高度

16周末臍恥之間10cm

20周末臍下1橫指18cm

24周末臍上1橫指24cm

28周末臍上3橫指26cm

32周末臍與劍突之間29cm

36周末劍突下2橫指32cm

40周末臍與劍突之間或略高30cm

2．胎動

胎兒在宮腔內活動，于妊娠18-20周孕婦自覺胎動，正常胎動每小時3-5次。

3．胎心音

妊娠20周后，臨床上可聽到胎心音，正常胎心音每分鐘120-160次。

4．胎體

妊娠24周后，在孕婦腹壁分別觸到胎兒的各個部分。

5．輔助檢查

（1)超聲檢查。

（2)胎兒心電圖。三、胎產式、胎先露、胎方位

1．胎產式

胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關系。胎產式分別有縱產式、橫產式、斜產式。

2．胎先露

最先進入骨盆入口的胎兒部分。胎先露分別有頭先露、\t"/kecheng/2013/_blank"臀先露、肩先露。頭先露分別有枕先露、前囟先露、額先露、面先露，臀先露分別有混合臀先露、單臀先露和足先露。

3．胎方位

胎先露的指示點與母體骨盆的關系。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。指示點與母體骨盆的關系而有不同的胎位（見表)。縱產式頭先露枕先露LOALOTLOP

ROAROTLOP面先露LMALMTLMP

RMARMTRMP臀先露LSALSTLSP

RSARSTRSP橫產式肩先露LScALScP

RScARScP[教學互動]

1．胎盤的功能有哪些，請一位同學口頭回答。

2．妊娠各月末子宮底的高度，請二位同學同時在黑板上寫出。

3．請一位同學到講臺上演示枕先露的胎方位。[課后小結]

1．胎兒附屬物是指胎兒以外的其他組織、胎盤、胎膜、臍帶、羊水。

2．胎盤的功能有：氣體交換、供給營養、排泄廢物、防御功能、合成功能。

3．足月妊娠臍帶長約30cm-70cm。

4．足月妊娠羊水量平均1000ml。

5．足月妊娠子宮大小是35cm×22cm×25cm，容積是5000ml，子宮重量1000克。

6．早期妊娠常用的輔助檢查有妊娠試驗、超聲檢查、宮頸粘液檢查、黃體酮試驗、基礎體溫測定。

7．胎先露是最先進入骨盆入口平面以下的胎兒部分。

8．胎方位是胎先露指示點與母體骨盆的關系。第四節妊娠期營養母體是嬰兒成長的環境，孕婦的營養狀況直接或間接地影響自身和胎兒的健康。妊娠期間孕婦必須增加營養的攝人以滿足自身及胎兒的雙重需要。在妊娠期間，孕婦的飲食過多或過少均會影響胎兒發育，并導致并發癥的發生。若營養攝入過多，易導致胎兒過大而\t"/kecheng/2013/_blank"難產；若營養攝人過少，會導致胎兒體重較輕，骨骼發育差，\t"/kecheng/2013/_blank"早產和死產的發生機會增加。事實上，無論孕婦是體重過重或體重過輕，\t"/kecheng/2013/_blank"子癇的發生率增加，可見營養攝人對孕婦和胎兒的影響很大。一、護理評估

(一)病史1，詢問孕婦過去的飲食習慣，包括飲食形態、飲食內容和攝人量。2．既往有無胃腸道疾病史；有無甲狀腺功能亢進或\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病等內分泌疾病史；有無食物過敏史。3．懷孕后飲食習慣有無改變，有何改變，早孕反應對孕婦飲食的影響程度等。(二)身心狀況1．身體評估測量體重，結合身高和懷孕前體重，判斷孕婦體重的增長是否在正常范圍內；評估檢查孕婦的毛發、皮膚、指(趾)甲和血壓等，可反應出營養狀況；定期產前檢查，測宮高、腹圍，判斷胎兒在宮內的生長發育情況。2．心理和社會因素

評估有無影響孕婦飲食的心理因素或社會文化因素，如宗教信仰對飲食的限制(回民不吃\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"豬肉)，經濟拮據限制孕婦的購買力等。(三)診斷檢查必要時進行血常規檢查測定血紅蛋白值。二、可能的護理診斷1．母體知識缺乏：缺乏妊娠期營養保健知識營養失調：低于機體需要：與早孕反應有關營養失調：高于機體需要：與攝食過多有關2．胎兒營養失調：低于機體需要：與母體營養失調或胎盤功能障礙有關營養失調：高于機體需要：與母體攝人過多或激素水平改變有關三、護理目標1．孕婦能陳述孕期營養的重要性。2．孕婦能維持適宜的營養，滿足母嬰雙重需求。四、護理措施1．幫助孕婦制定合理的飲食計劃，以滿足自身和胎兒的雙重需要，并為分娩和哺乳作準備。(1)熱量：妊娠早期熱量的需要量增加不多，每日約需增加209kI(相當于每日增加50kcal)。妊娠中、晚期，熱量需要量增加，每日約需增加836—1672kJ(相當于每日增加200—400kcal)。需注意，熱量增加不必太高，以免胎兒過大，增加難產的機會，尤其是妊娠晚期孕婦活動減少。安排食譜時，應適當考慮三大營養素所占比例，一般以碳水化合物攝人量占熱量的60％一65％，脂肪占20％一25％，蛋白質占15％為宜。(2)蛋白質：足月胎兒體內含蛋白質400—500g，加上胎盤及孕婦子宮、乳房等組織增長的需要，孕婦約需蛋白質900g左右。蛋白質需通過飲食獲得，如蛋白質攝人不足，不僅影響胎兒體格生長、發育，而且影響胎兒的大腦發育，同時可使孕婦的貧血、妊高征的發生率增加。我國營養學會建議，孕婦從妊娠中期開始每日應增加蛋白質10g，晚期增加15g為宜，且最好是優質蛋白。(3)礦物質1)鐵：孕婦的食物中，如鐵的含量不足，易致\t"/kecheng/2013/_blank"缺鐵性貧血。我國建議孕婦每日鐵的攝入量為18mg(正常成年女性為15mg)。動物肝臟、血、瘦肉、蛋黃、豆類、貝類及各種綠葉菜均為含鐵多的食物。一般植物性食物的鐵的吸收率較低，動物性食物的鐵的吸收率高。鐵在酸性環境中易于吸收，因此，孕婦在補充鐵劑時最好用水果汁送服。2)鈣和磷：妊娠后期母體必須吸收和保留鈣200mg、磷100mg，才能保證胎兒生長發育的需要。因許多因素可影響鈣的吸收，如蔬菜中含草酸多，谷類食物中含\t"/kecheng/2013/_blank"植酸鹽多，均可與鈣結合而減少鈣的吸收、利用，而我國飲食結構以植物性食物為主，故\t"/kecheng/2013/_blank"孕婦鈣的供應標準為每日1．5g，同時注意補充維生素D。牛奶中含鈣、磷較多，其他如肉類、豆類、海產品等。3)碘：妊娠期母體和胎兒的新陳代謝率較高，甲狀腺功能旺盛，碘的需要量增加。若孕婦嚴重缺碘，嬰兒則可能患呆小癥。(4)維生素：妊娠期間孕婦對維生素的需要量增加，加之維生素是維持生命和生長所需的有機物，通常無法由身體合成，而是少量地存在特定的食物中，故孕期應增加維生素的攝人。1)\t"/kecheng/2013/_blank"維生素A與\t"/kecheng/2013/_blank"胡\t"/kecheng/2013/_blank"蘿卜素：維生素A與胡蘿卜素有助于胎兒正常生長發育，預防孕婦陰道上\t"/kecheng/2013/_blank"皮角化，皮膚過分干燥和乳頭皸裂。妊娠期間應適當增加維生素A供給量，但不能過量，以免影響胎兒骨骼的發育。我國暫定維生素A的供給標準：妊娠后5個月為3300U，胡蘿卜素6mg。肝臟、蛋黃、腎臟等均為胡蘿卜素豐富的食品。2)\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"維生素C：胎兒生長發育需要大量的維生素C，它對胎兒骨、齒的正常發育、造血系統的健全和機體抵抗力等都有促進作用。如維生素C缺乏，胎兒及孕婦均易發生貧血及\t"/kecheng/2013/_blank"維生素C缺乏癥(壞血病)，還易造成\t"/kecheng/2013/_blank"流產及早產，缺乏維生素C能使胎膜形成不良，易發生\t"/kecheng/2013/_blank"胎膜早破。我國建議孕婦的維生素C供給標準為每日80—100mg。維生素C廣泛存在于新鮮蔬菜和水果中，較易獲取。3)維生素B：包括\t"/kecheng/2013/_blank"維生素B1、B2、\t"/kecheng/2013/_blank"煙酸、B6、B12等，是細胞呼吸、\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖氧化及能量代謝等作用的輔酶，廣泛存在于谷類、動物肝臟、干果、綠葉萊、牛奶、肉、魚、家禽、黃豆中。4)維生素D：維生素D能促進鈣和磷的吸收，它對胎兒骨、齒的形成極為重要。我國豪建議孕婦維生素D供給量為每日400IU。除多曬太陽外，應補充一些富含維生素D的食品或制劑。如牛奶、蛋黃、肝臟等。

2．定期測量體重，監測體重增長情況。

3．飲食符合均衡、自然的原則，采用正確的烹飪方法，避免破壞營養素。選擇易消化、無刺激性的食物，避免煙、酒、濃\t"/kecheng/2013/_blank"咖啡、濃茶及辛辣食品。

4．孕婦的飲食宜重質不重量，即盡量攝取高蛋白質、高維生素、高礦物質、適量脂肪、碳水化合物和低鹽飲食。

五、護理評價1．孕期營養均衡，胎兒生長發育正常。2．孕婦體重增加并控制在正常范圍內。第五節

妊娠期管理

定期產前檢查的目的是明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發現并治療妊娠合癥和合并癥(如\t"/kecheng/2013/_blank"妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病等)，及時糾正胎位異常，及早發現胎兒發育異常。產前護理評估主要是通過定期產前檢查來實現，收集完整的病史資料，體格檢查，為孕婦提供連續的整體護理。產前檢查從確診早孕開始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次。目前強調孕婦自孕20周開始應接受產前系列檢查，即20、24、28、32、36、37、38、39、40周時都分別進行，共計9次。凡屬\t"/kecheng/2013/_blank"高危妊娠者，應酌情增加產前檢查次數。圍生醫學又稱圍產醫學，是研究在圍生期內加強圍生兒及孕產婦的衛生保健，也是研究胚胎的發育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產婦疾病的診斷與防治的科學。因此，圍生期是指產前、產時和產后的一段時間。對孕產婦而言，要經歷妊娠、分娩、產褥期3個階段。對胎兒而言，要經歷受精、細胞分裂、繁殖、發育，從不成熟到成熟和開始獨立生活的復雜變化過程。國際上對圍生期的規定有4種。我國采用圍生期工：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35m)至產后1周。我國采用其中的圍生期工來計算圍生期死亡率。數據首先采用孕周(胎齡)計算，孕周不清者參照剛出生新生兒測得的體重，其次采用身長。一、病史（—)健康史1、個人資料（1)年齡：年齡過小容易發生難產；年齡過大，尤其是35歲以上的\t"/kecheng/2013/_blank"高齡初產婦，容易并發妊高征、產力異常和產道異常，應予以重視。（2)職業：放射線能誘發基因突變，造成染色體異常。因此，妊娠早期接觸放射線者，可造成流產、胎兒畸形。如有\t"/kecheng/2013/_blank"鉛、汞、苯及有機磷農藥、\t"/kecheng/2013/_blank"一氧化碳中毒等，均可引起胎兒畸形。（3)其他：孕婦的受教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、經濟狀況、以及住址、電話等資料。2．過去史

重點了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、傳染病(如結核病)等，注意其發病時間和治療情況，有無手術史及手術名稱。3．月經史

詢問月經初潮的年齡、月經周期和月經持續時間。月經周期的長短因人而異，了解月經周期有助于準確推算預產期。4、家族史

詢問家族中有無高血壓、糖尿病、雙胎、結核病等病史。

5．丈夫健康狀況

了解孕婦的丈夫有無煙酒嗜好及遺傳性疾病等。(二)孕產史1．既往孕產史

了解既往有無孕產史及其分娩方式，有無流產、早產、難產、死胎、死產、\t"/kecheng/2013/_blank"產后出血史。

2．本次妊娠經過

了解本次妊娠早孕反應出現的時間、嚴重程度，有無病毒感染史及用藥情況，胎動開始時間，妊娠過程中有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。現已證實：\t"/kecheng/2013/_blank"風疹、皰疹、巨細胞病毒可通過胎盤進入胎兒血液，導致先天性心臟病、小頭畸形、\t"/kecheng/2013/_blank"腦積水、眼、耳等發育畸形；流感病毒引起胎死宮內較未感染者高。另外，妊娠期很多藥物可通過胎盤進入胚胎體內，故在妊娠期，尤其是在妊娠早期，用藥前必須慎重考慮是否影響胚胎發育。(三)預產期的推算了解末次月經(1astmenstrualperiod，LMP)的日期以推算預產期。計算方法為：末次月經第一日起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。讀際分娩日期與推算的預產期可以相差1～2周。如孕婦記不清末次月經的日期，則可根據早孕反應出現時間、胎動開始時間以及子宮高度等加以估計。

二、身體評估(一)全身檢查觀察發育、營養、精神狀態、身高及步態。身材矮小者(140cm以下)常伴有骨盆狹窄。檢查心肺有無異常，乳房發育情況，脊柱及下肢有無畸形。測量血壓和體重。正常孕婦不應超過140／90mmHg，或與基礎血壓相比，升高不超過30／15mmHg，超過者屬病理狀態。妊娠晚期體重每周增加不應超過500g，超過者應注意水腫或隱性水腫的發生。(二)產科檢查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診和繪制妊娠圖。檢查前先告知孕婦檢查的目的、步驟，檢查時動作盡可能輕柔，以取得合作。檢查者如為男醫生，則應有護士陪同，注意保護其隱私。1．腹部檢查

排尿后，孕婦仰臥于檢查床上，頭部稍抬高，露出腹部，雙腿略屈曲分開，放松腹肌。檢查者站在孕婦右側。(1)視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術瘢痕和水腫。對腹部過大者，應考慮雙胎、羊\t"/kecheng/2013/_blank"水過多、巨大兒的可能；對腹部過小、子宮底過低者，應考慮胎兒宮內發育遲緩(IUGR)、孕周推算錯誤等；如孕婦腹部向前突出(尖腹，多見于初產婦)或向下懸垂(懸垂腹，多見于經產婦)應考慮有骨盆狹窄的可能。

(2)觸診：注意腹壁肌肉的緊張度，有無腹直肌分離，注意羊水量的多少及子宮肌的敏感度。用手測宮底高度，用軟尺測恥骨上方至于宮底的弧形長度及腹圍值。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。第一步手法

檢查者雙手置于子宮底部，了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠月份是否相符。然后以雙手指腹相對輕推，判斷子宮底部的胎兒部分，如為胎頭，則硬而圓且有浮球感，如為胎臀，則軟而寬且形狀略不規則。第二步手法

檢查者兩手分別置于腹部左右兩側，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿者為胎背，確定胎背是向前、側方或向后；可變形的高低不平部分是胎兒的肢體，有時可以感到胎兒肢體活動。第三步手法

檢查者右手置于恥骨聯合上方，拇指與其余4指分開，握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，并左右推動以確定是否銜接。如先露部仍高浮，表示尚未人盆；如已銜接，則胎先露部不能被推動。第四步手法

檢查者兩手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆人口方向向下深壓，再次判斷先露部的診斷是否正確，并確定先露部人盆的程度。當胎先露是胎頭或胎臀難以確定時，可進行肛診以協助判斷。(3)聽診：胎心音在靠近胎背側上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍下方右或左側；臀先露時，胎心音在臍上方右或左側；肩先露時，胎心音在臍部下方聽最清楚。當腹壁緊、子宮較敏感、確定胎背方向有困難時，可借助胎心音及胎先露綜合分析判斷胎位。

2．骨盆測量

了解骨產道情況，以判斷胎兒能否經陰道分娩。分為骨盆外測量和骨盆內測量兩種。(1)骨盆外測量：此法常測量下列徑線。1)髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側髂前上棘外緣的距離，正常值為23—26cm。2)髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可間接推測骨盆人口橫徑的長度。3)骶恥外徑：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下凹陷處(相當于腰骶部米氏菱形窩的上角)至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值18～20cm。此徑線可間接推測骨盆人口前后徑長短，是骨盆外測量中最重要的徑線。

4)坐骨結節間徑：又稱出口橫徑。孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝。測量兩側坐骨結節內側緣之間的距離，正常值為8．5—9，5cm，平均值9cm。如出口橫徑<8cm，應測量出口后矢狀徑(坐骨結節間徑中點至骶尖)，正常值為9cm。出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm，一般足月胎兒可以娩出。

5)恥骨弓角度：用兩拇指尖斜著對攏，放于恥骨聯合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測量兩拇指之間的角度即為恥骨弓角度。正常為90°，<80°為異常。

(2)骨盆內測量：適用于骨盆外測量有狹窄者。測量時，孕婦取膀胱截石位，外陰消毒，檢查者需戴消毒手套并涂以潤滑油。常用徑線有：

1)骶恥內徑：也稱對角徑。自恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離。檢查者一手示、中指伸人陰道，用中指尖觸骶岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯合下緣，并標記示指與恥骨聯合下緣的接觸點。中指尖至此接觸點的距離，即為對角徑。正常值為12．5—13cm，此值減去1．5—2cm，即為真結合徑值，正常值為1lcm。如觸不到骶岬，說明此徑線>12.5cm。測量時期以妊娠24—26周、陰道松軟時進行為宜。2)坐骨棘間徑：測量兩側坐骨棘間的距離。正常值約10cm。檢查者一手的示指、中指伸人陰道內，分別觸及兩側坐骨棘，估計其間的距離。

3)坐骨切跡寬度：為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶骨韌帶的寬度，代表中骨盆后矢狀徑。檢查者將伸人陰道內的示、中指并排置于韌帶上，如能容納3橫指(約5—5．5cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。3．陰道檢查

確診早孕時即應行陰道檢查已如前述。妊娠最后一個月以及臨產后，應避免不必要的檢查。如確實需要，則需外陰消毒及戴消毒手套，以防感染。4．肛診

可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關節活動度。5．繪制妊娠圖

將各項檢查結果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動態變化，及早發現及處理孕婦或胎兒的異常情況。

二、心理社會評估

(一)妊娠早期

重點評估孕婦對妊娠的態度是積極的還是消極，有哪些影響因素。當孕婦自覺胎動時，多數孕婦會改變當初對妊娠的態度；評估孕婦對妊娠的接受程度。孕婦接受妊娠的程度，可從以下幾個方面來評估：孕婦遵循產前指導的能力，筑巢行為，能否主動地或在鼓勵下談論懷孕的不適、感受和困惑，懷孕過程中與家人和丈夫的關系等。(二)妊娠中、晚期評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應，對即將為人母和分娩有無焦慮和恐懼心理。孕婦在妊娠中、晚期時強烈意識到自己將擁有一個孩子，同時，妊娠晚期子宮明顯增大，給孕婦在體力上加重負擔，行動不便，甚至出現了睡眠障礙、腰背痛等癥狀，日趨加重，使大多數孕婦都急切盼望分娩日期的到來。隨著預產期的臨近，孕婦常因嬰兒將要出生而感到愉快，但又因對分娩將產生的痛苦而焦慮，擔心能否順利分娩、分娩過程中母兒安危、胎兒有無畸形，也有的孕婦擔心嬰兒的性別能否為家人接受等。評估支持系統，尤其是丈夫對此次妊娠的態度。懷孕對準父親而言，也是一項心理壓力，因為初為人父，準父親會經歷與準母親同樣的情感和沖突。他可能會為自己有生育能力而驕傲，也會為即將來臨的責任和生活形態的改變而感到焦慮。他會為妻子在懷孕婦程中的身心變化而感到驚訝與迷惑，更時常要適應妻子懷孕時多變的情緒而不知所措，因此，評估準父親對懷孕的感受和態度，才能有針對性地協助他承擔父親角色，繼而成為孕婦強有力的支持者。評估孕婦的家庭經濟情況、居住環境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。

三、高危因素評估重點評估孕婦是否存在下列高危因素：年齡<18歲或>35歲；殘疾；遺傳性疾病史：既往有無流產、\t"/kecheng/2013/_blank"異位妊娠、早產、死產、死胎、難產、畸胎史；有無妊娠合并癥如：心臟病、腎臟病、肝臟病、高血壓、糖尿病等；有無妊娠并發癥如：妊高征、\t"/kecheng/2013/_blank"前置胎盤、\t"/kecheng/2013/_blank"胎盤早剝、羊水異常、胎兒宮內發育遲緩、\t"/kecheng/2013/_blank"過期妊娠、母兒血型不符等。第五節妊娠期護理一、可能的護理診斷

1．孕婦

體液過多：\t"/kecheng/2013/_blank"水腫：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關

舒適改變：與妊娠引起早孕反應、腰背痛有關

便秘：與妊娠引起腸蠕動減弱有關

知識缺乏：缺乏妊娠期保健知識

焦慮：與妊娠、擔心如何勝任父母角色有關

恐懼：與妊娠、懼怕分娩時疼痛有關

自我形象紊亂：與妊娠引起外形的改變有關

2．胎兒

有受傷的危險：與遺傳、感染、中毒、胎盤功能障礙有關二、護理目標

1．孕婦獲得孕期保健知識，維持母嬰于健康狀態。

2．孕婦掌握有關育兒知識，適應母親角色。

三、護理措施

(一)一般護理

告知孕婦產前檢查的意義和重要性，根據具體情況預約下次產前檢查的時間和產前檢查內容。

(二)心理護理

了解孕婦對妊娠的心理適應程度，可在每一次產前檢查接觸孕婦時進行。鼓勵孕婦抒發內心感受和想法，針對其需要解決問題。如孕婦不斷抱怨身體不適，需判斷是否有其他潛在的心理問題，才能找出癥結所在。妊娠后隨著胎兒的發育，子宮逐漸增大，孕婦體形也隨之發生改變，這是正常的生理現象，產后體形將逐漸恢復。給孕婦提供心理支持，幫助孕婦清除由體形改變而產生的不良情緒。告訴孕婦\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"衛生資格考試網，母體是胎兒生活的小環境，孕婦的生理和心理活動都會影響胎兒，應保持心情愉快、輕松。孕婦的情緒變化可通過循環系統和內分泌系統調節的改變對胎兒產生影響，如孕婦經常心境不佳、焦慮、恐懼、緊張、或悲傷等，會使胎兒腦血管收縮，減少腦部供血量，影響腦部發育。過度的緊張、恐懼甚至可以造成胎兒大腦發育畸形。大量研究證明，情緒困擾的孕婦易發生妊娠期、分娩期并發癥。如嚴重焦慮的孕婦常伴有惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐，易導致早產、流產、產程延長或難產。

(三)癥狀護理

1．惡心、嘔吐

約半數左右婦女在妊娠6周左右出現早孕反應，12周左右消失。在此期間應避免空腹，清晨起床時先吃些餅干或面包干，起床時宜緩慢，避免突然起身；每天進食5—6餐，少量多餐，避免空腹狀態；兩餐之間進食液體；食用清淡食物，避免油炸、難以消化或特殊氣味的食物；給予精神鼓勵和支持，以減少心理的困擾和憂慮。如妊娠12周以后仍繼續嘔吐，甚至影響孕婦營養時，應考慮\t"/kecheng/2013/_blank"妊娠劇吐的可能，需住院治療，糾正水電解質紊亂。對偏食者，在不影響飲食平衡的情況下，可不作特殊處理。

2．尿頻、尿急

常發生在妊娠初3個月及末3個月。若因壓迫引起，且無任何感染征象，可給予解釋，不必處理。孕婦無需通過減少液體攝人量的方式來緩解癥狀，有尿意時應及時排空，不可忍住。此現象產后可逐漸消失。3．白帶增多

于妊娠初3個月及末3個月明顯，是妊娠期正常的生理變化。但應排除霉菌、滴蟲、淋菌、衣原體等感染。囑孕婦保持外陰部清潔，每日清洗外陰或經常洗澡，以避免分泌物刺激外陰部，但嚴禁陰道沖洗。指導穿透氣性好的棉質內褲，經常更換。分泌物過多的孕婦，可用衛生巾并經常更換，增加舒適感。4．水腫

孕婦在妊娠后期易發生下肢浮腫，經休息后可消退，屬正常。如下肢明顯凹陷性水腫或經休息后不消退者，應及時診治，警惕妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓綜合征的發生。囑孕婦左側臥位，解除右旋增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，下肢稍墊高，避免長時間地站或坐，以免加重水腫的發生。長時間站立的孕婦，則兩側下肢輪流休息，收縮下肢肌肉，以利血液回流。適當限制孕婦對鹽的攝入，但不必限制水分。5．下肢、外陰靜脈曲張

孕婦應避免兩腿交叉或長時間站立、行走，并注意時常抬高下肢；指導孕婦穿彈力褲或彈力襪，避免穿妨礙血液回流的緊身衣褲，以促進血液回流；會陰部有靜脈曲張者，可于臀下墊枕，抬高髖部休息。6．便秘

是妊娠期常見的癥狀之一，尤其是妊娠前即有便秘者。囑孕婦養成每日定時排便的習慣，多吃水果、蔬菜等含纖維素多的食物，同時增加每日飲水量，注意適當的活動。未經醫生允許不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。7．腰背痛

指導孕婦穿低跟鞋，在俯拾或抬舉物品時，保持上身直立，彎曲膝部，用兩下肢的力量抬起。如工作要求長時間彎腰，妊娠期間應適當給予調整。疼痛嚴重者，必須臥床休息(硬床墊)，局部熱敷。8．下肢痙攣

指導孕婦飲食中增加鈣的攝人，如因鈣磷不平衡所致，則限制牛奶(含大量的磷)的攝人量或服用\t"/kecheng/2013/_blank"氫氧化鋁乳膠，以吸收體內磷質來平衡鈣磷之濃度。告誡孕婦避免腿部疲勞、受涼，伸腿時避免腳趾尖伸向前，走路時腳跟先著地。發生下肢肌肉痙攣時，囑孕婦背屈肢體或站直前傾以伸展痙攣的肌肉，或局部熱敷按摩，直至痙攣消失。必要時遵醫囑口服鈣劑。9．仰臥位低血壓綜合征

囑左側臥位后癥狀可自然消失，不必緊張。10．\t"/kecheng/2013/_blank"失眠

每日堅持戶外活動，如散步。睡前用梳子梳頭，溫水洗腳，或喝熱牛奶等方式均有助于人眠。11．貧血

孕婦應適當增加含鐵食物的攝人，如動物肝臟、瘦肉、蛋黃、豆類等。如病情需要補充鐵劑時，可用溫水或水果汁送服，以促進鐵的吸收，且應在餐后20分鐘服用，以減輕對胃腸道的刺激。向孕婦解釋，服用鐵劑后大便可能會變黑，或可能導致便秘或輕度\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉，不必擔心。(四)健康教育

1．異常癥狀的判斷

孕婦出現下列癥狀應立即就診：陰道流血，妊娠3個月后仍持續嘔吐，寒戰\t"/kecheng/2013/_blank"發熱，腹部疼痛，\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、眼花、胸悶，\t"/kecheng/2013/_blank"心悸、氣短，液體突然自陰道流出，胎動計數突然減少等。2．營養指導

如前述。·3．清潔和舒適

孕期養成良好的刷牙習慣，進食后均應刷牙，注意用軟毛牙刷；懷孕后排汗量增多，要勤淋浴，勤換內衣。孕婦衣服應寬松、柔軟、舒適，冷暖適宜。不宜穿緊身衣或襪帶，以免影響血液循環和胎兒發育、活動。胸罩的選擇宜以舒適、合身、足以支托增大的乳房為標準，以減輕不適感。孕期宜穿輕便舒適的鞋子，鞋跟宜低，但不應完全平跟，以能夠支撐體重而且感到舒適為宜；避免穿高跟鞋，以防腰背痛及身體失平衡。4．活動與休息

一般孕婦可堅持日常工作，28周后宜適當減輕工作量，避免長時間站立或重體力勞動。坐時可抬高下肢，減輕下肢水腫。接觸放射線或有毒物質的工作人員，妊娠期應予以調離。妊娠期孕婦因身心負荷加重，易感疲憊，需要充足的休息和睡眠。每日應有8小時的睡眠，午休1～2小時。臥床時宜左側臥位，以增加胎盤血供。居室內保持安靜、空氣流通。孕期要保證適量的運動。運動可促進血液循環，增進食欲和睡眠，且可以強化肌肉為分娩作準備。孕期適宜的活動包括：一切家務操作均可正常，注意不要攀高舉重。散步是孕婦最適宜的運動，但要注意不要到人群擁擠、空氣不佳的公共場所。5．胎教

胎教是有目的、有計劃地為胎兒的生長發育實施最佳措施。現代科學技術對胎兒的研究發現，胎兒的眼睛能隨送人的光亮而活動，觸其手足可產生收縮反應；外界音響可傳人胎兒聽覺器官，并能引起心率的改變。因此，有人提出兩種胎教方法，①對胎兒進行撫摸訓練，激動胎兒的活動積極性；②對胎兒進行音樂訓練。

6．孕期自我監護

胎心音計數和胎動計數是孕婦自我監護胎兒宮內情況的一種重要手段。教會家庭成員聽胎心音、并作記錄，不僅了解胎兒宮內情況，而且可以和諧孕婦和家庭成員之間的親情關系。囑孕婦每日早中晚各數1小時胎動，每小時胎動數應不少于3次，12小時內胎動累計數不得<10次。凡12小時內胎動累計數<10次，或逐日下降>50％而不能恢復者，均應視為子宮胎盤功能不足，胎兒有宮內缺氧，應及時就診，進一步診斷并處理。7．藥物的使用

許多藥物可通過胎盤而進入胚胎內，影響胚\t"/kecheng/2013/_blank"胎發育。尤其是在妊娠最初2個月，是胚胎器官發育形成時期，此時用藥更應注意。抗生素類藥物如\t"/kecheng/2013/_blank"鏈霉素可影響第8對\t"/kecheng/2013/_blank"腦神經，引起神經性\t"/kecheng/2013/_blank"耳聾；磺胺類藥物對胎兒期影響雖不大，但等胎兒娩出后則膽紅素易滲入血腦屏障，有誘發核黃疽的可能；抗糖尿病藥物有致畸作用，孕期應慎用。但若病情需要，在醫師指導下，必須服用的藥物仍應按時服用，以免對母嬰不利。8．性生活指導

孕期性生活應根據孕婦具體情況而定，由于孕期特殊情況，需注意調整其姿勢和頻率。目前基本建議妊娠前，3個月及末3個月，應避免性生活，以防流產、早產及感染。9．識別先兆臨產

臨近預產期的孕婦，如出現陰道血性分泌物或規律宮縮(間歇5—6分鐘，持續30秒)則為臨產，應盡快到醫院就診。如陰道突然大量液體流出，囑孕婦平臥，由家屬送往醫院，以防\t"/kecheng/2013/_blank"臍帶脫垂而危及胎兒生命。四、護理評價母嬰健康、舒適，無并發癥發生。

第四章分娩期婦女的護理第一節影響分娩的因素分娩（delivery)妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從母體產道娩出的過程。

\t"/kecheng/2013/_blank"早產（prematuredelivery)妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。

足月產（temdelivery)妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。

過期產（posttermdelivery)妊娠滿42周以后分娩。

影響分娩的因素有產力、產道、胎兒及產婦的心理狀態，四大因素均正常且能相互適應，胎兒順利經陰道自然娩出，稱正常分娩。（一)產力

是將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量，稱為產力。產力包括子宮收縮力、腹肌、膈肌及肛提肌收縮力。

1．子宮收縮力（主力)貫穿于分娩全過程，臨產后子宮收縮力具有以下特點：

（1)節律性。

（2)對稱性和極性。

（3)縮復作用。

2．腹肌及膈肌收縮力，參與第二、三產程。

3．肛提肌收縮力，參與第二、三產程。（二)產\t"/kecheng/2013/_blank"道

產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。

1．骨產道

是產道的重要部分，骨產道的大小形狀與分娩關系密切。

2．軟產道

是套在骨盆內腔的軟組織，包括：子宮下段、子宮頸、陰道及盆底組織。（三)胎兒

胎兒大小、胎位、胎兒發育直接影響分娩。（四)心理狀態

在分娩過程中，產婦的心理狀態對分娩影響很大，有信心的產婦分娩順利。

第二節正常分娩婦女的護理（一)分娩機制（mechanismoflabor)

是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態，被動地進行一連串適應性轉動。以枕左前為例分娩機制包括：

1．銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，或者胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。

2．下降

胎頭沿骨盆軸前進的動作。

3．俯屈

當胎頭下降到骨盆底時，由枕額徑變為枕下前囪徑，有利于胎頭繼續下降。

4．內旋轉

胎頭為適應骨盆軸而旋轉。

5．仰伸

胎頭枕骨下部達恥骨聯合緣時，以此為支點，使胎頭逐漸仰伸。

6．復位及外旋轉

胎頭娩出后，先復位，后外旋轉，使雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。

7．胎兒娩出

胎頭完成外旋轉后，前肩從恥骨弓下，后肩從會陰前緣娩出，胎體隨之娩出。（二)先兆臨產

1．假臨產（falselabor)

孕婦在分娩前常出現假臨產。

2．胎兒下降感（lightening)

多數初孕婦感到上腹部較前舒適。

3．見紅（show)

在分娩發動前24-48小時內，陰道排出少量血液。（三)臨產的診斷

1．規律性子宮收縮

2．子宮頸口開大

3．胎先露下降（四)產程分期

1．總產程

從規律性宮縮開始至胎兒胎盤娩出，臨床上分為三個產程

2．第一產程（宮口擴張期)

從規律性宮縮開始到宮口開全，初產婦平均需要11-12小時，經產婦平均需要6-8小時

3．第二產程（胎兒娩出期)

從宮口開全到胎兒娩出，初產婦約需1-2小時，經產婦約需半到1小時

4．第三產程（胎盤娩出期)

從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘（五)第一產程婦女的護理

1．臨床表現

（1)規律宮縮：產程開始時，宮縮持續時間短，約30秒，間歇時間長約5-6分鐘。

（2)宮口擴張：當宮縮逐漸增強，宮頸管消失，宮口開大、開全時，直徑10cm。

（3)胎頭下降胎頭下降程度是決定能否經陰道娩出的重要觀察項目。

（4)胎膜破裂常發生于第一產程末，破膜后，前羊水流出約100cm。

2．護理評估

（1)病史：包括確認資料、此次妊娠史、過去妊娠史、一般健康狀況和家族史。

（2)身體評估：評估生命體征、胎主率、胎產式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性質、胎先露部的下降程度、子宮頸管的擴張、陰道出血的量、會陰情況、子宮收縮力、子宮底高度、骨盆大小、乳房、皮膚、體重并與正常值比較。

（3)心理社會評估：產婦待產時，以產婦及胎兒的安全為重點進行評估。

3．護理診斷

（1)疼痛

（2)舒適改變

（3)焦慮

4．護理目標

（1)產婦感不適程度減輕。

（2)產婦認識到分娩過程配合的重要性。

（3)產婦主動參與和控制分娩過程。

5．護理措施

（1)提供護理支持，促進有效的適應。

（2)觀察產程進展：①觀察子宮收縮；②觀察胎心音的變化；③觀察宮口擴張及胎先露下降；④觀察破膜的時間，羊水的性質、顏色和流出量；⑤測血壓。

（3)促進舒適：①提供休息與放松的環境；②補充液體和熱量；③活動和休息；④更換床單，維持身體舒適；⑤鼓勵排尿和排便；⑥肛查：了解宮頸軟硬程度、宮口擴張程度、是否破膜、盆腔大小、胎頭下降程度。

6．護理評價

（1)產婦表示不適程度減輕。

（2)產婦能認識到正常分娩過程及如何配合。

（3)產婦能積極參與和控制分娩過程。（六)第二產程婦女的護理

1．臨床表現

（1)產婦不自主地向下屏氣用力。

（2)胎頭撥露。

（3)胎頭著冠。

（4)胎兒娩出。

2．護理評估

護理人員需持續評估母體和胎兒情況，注意評估胎心率和宮縮。

3．護理診斷

（1)有損傷的危險，會陰撕裂，新生兒\t"/kecheng/2013/_blank"產傷。

（2)焦慮，擔心胎兒健康。

4．護理目標

（1)產婦及新生兒沒有產傷。

（2)產婦正確使用腹壓，積極參與分娩過程。

5．護理措施

（1)密切觀察胎心音。

（2)指導產婦屏氣用力。

（3)接產準備。

（4)接生：①保護會陰時間：從胎頭拔露開始到雙肩娩出為止；②保護會陰原則：協助胎頭俯屈以最小徑線通過產道；③保護會陰方法：可采用\t"/kecheng/2013/_blank"手掌托起法等其它方法。

6．護理評價

（1)產婦沒有會陰裂傷。

（2)新生兒沒有產傷。

（3)產婦能正確使用腹壓。（七)第三產程婦女的護理

1．臨床表現

（1)胎盤剝離的機理。

（2)胎盤剝離的征象：①宮底升高；②外露\t"/kecheng/2013/_blank"臍帶進一步向外延長；③陰道少量流血；④用手掌側緣在恥上輕壓子宮下段，同時上推宮體外露臍帶不再回縮。

（3)胎盤剝離和排出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。

2．護理評估

（1)評估新生兒的生理狀況。

（2)評估產婦生理狀況。

（3)評估親子間的互動。

3．護理診斷

（1)組織灌注量不足。

（2)有親子依戀改變的危險。

4．護理目標

（1)產婦不發生\t"/kecheng/2013/_blank"產后出血。

（2)產婦接受新生兒，并開始親子間的互動。

5．護理措施

（1)產婦護理：①協助胎盤胎膜的娩出；②檢查胎盤胎膜；③檢查軟產道；④預防產后出血；⑤觀察產后一般情況；⑥促進親子間的互動。

（2)新生兒護理：①清理呼吸道；②阿普加評分（Apgarscore)；③身體外觀的評估；④臍帶處理；⑤保暖；⑥辨認；⑦)眼睛的護理。

第五章產褥期管理第一節產褥期婦女的身心健康從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳房外恢復或接近