下呼吸道感染的病原體診斷

第1頁(yè)，共22頁(yè)。下呼吸道感染包括急、慢性支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）。目前我國(guó)還沒(méi)有CAP及HAP病原學(xué)流行病調(diào)查資料在美國(guó)下呼吸道感染是感染相關(guān)死亡的最常見(jiàn)原因每年就診1000萬(wàn)次，住院50萬(wàn)例次。第2頁(yè)，共22頁(yè)。病原菌一旦明確，治療下呼吸道感染將變得簡(jiǎn)單化。明確下呼吸道感染的病原體對(duì)于指導(dǎo)抗生素使用，減少病原體產(chǎn)生耐藥性和藥物的副作用，縮短病程，降低費(fèi)用具有重要意義。第3頁(yè)，共22頁(yè)。正常菌群成年人常見(jiàn)上呼吸道，在此寄居著大量的細(xì)菌，每ML唾液中含右大約108-9個(gè)細(xì)菌，厭氧菌約為需氧菌的5-10倍，最常見(jiàn)的菌群是鏈球菌屬和韋榮球菌屬（厭氧的革蘭陰性球菌）。第4頁(yè)，共22頁(yè)。在健康人，喉以下氣道通常是無(wú)菌的。患有COPD和支氣管擴(kuò)張的患者，下呼吸道細(xì)菌寄生的可能性增加寄居著肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等潛在的致病菌。在氣管切開(kāi)后24小時(shí)以內(nèi)，下呼吸道就有細(xì)菌寄生，該類(lèi)細(xì)菌主要是大腸桿菌和銅綠假單胞菌。第5頁(yè)，共22頁(yè)。病原學(xué)診斷方法11痰涂片2痰培養(yǎng)3血培養(yǎng)4胸腔積液培養(yǎng)5經(jīng)人工氣管內(nèi)吸引6環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)吸引7借助纖支鏡技術(shù)的檢查（經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷

支氣管肺泡灌洗）8血清學(xué)檢查和抗原檢測(cè)9經(jīng)皮針吸肺活檢第6頁(yè)，共22頁(yè)。眾所周知，涂片和培養(yǎng)并不是下呼吸道感染最理想的診斷手段，診斷的敏感性及特異性不高，因?yàn)榭人允紫刃枰颊吲浜希s一半的肺炎患者無(wú)痰，或者不能咳痰，另外，咳痰不可避免的收到口咽部細(xì)菌的污染，而先用過(guò)抗生素將使細(xì)菌的檢出率大大減少，但是痰是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，在抗生素使用前收集一份高質(zhì)量的痰標(biāo)本并及時(shí)送檢，再加上臨床醫(yī)生和豐富經(jīng)驗(yàn)的微生物醫(yī)生的配合，約一半病人可明確病原學(xué)診斷。第7頁(yè)，共22頁(yè)。痰涂片優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，迅速判斷結(jié)果意義：在痰培養(yǎng)前涂片作革蘭染色，判斷標(biāo)本是否合格。第8頁(yè)，共22頁(yè)。

另一個(gè)作用是某些情況下幫助快速確定下呼吸道感染的致病菌。首先可以確定是以革蘭陰性還是陽(yáng)性為主。對(duì)于CAP，痰涂片鏡檢見(jiàn)到典型革蘭陽(yáng)性柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡視野中超過(guò)10個(gè)，就可以確定肺炎鏈球菌的診斷，這一方法的敏感性和特異性分別為62%和85%。痰涂片找抗酸桿菌是確診開(kāi)放性肺結(jié)核病的主要手段。呼吸道分泌物涂片直接免疫熒光法檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的敏感性為25%-75%，特異性為99.9%。

痰涂片革蘭染色第9頁(yè)，共22頁(yè)。痰培養(yǎng)為提高檢測(cè)陽(yáng)性幾率、準(zhǔn)確率，原則上抗生素使用前采集盡量避免正常菌群的污染標(biāo)本量足夠采集后及時(shí)送檢（1-2小時(shí)內(nèi)送檢陽(yáng)性率最高）第10頁(yè)，共22頁(yè)。痰培養(yǎng)收集痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時(shí)痰量多，含菌量大，病人先用清水漱口，深咳嗽排出下呼吸道的分泌物，收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌>1ml，真菌和寄生蟲(chóng)3-5ml，分枝桿菌5-10ml。無(wú)痰患者，可用高滲鹽水（3%-10%）霧化吸入誘導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。第11頁(yè)，共22頁(yè)。痰標(biāo)本盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4°C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標(biāo)本應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理。延遲送檢將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭陰性細(xì)菌的檢出率。痰培養(yǎng)送檢第12頁(yè)，共22頁(yè)。痰涂片：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞>10個(gè)/低倍視野就判定為不合格痰，即標(biāo)本很可能來(lái)自口咽部，而非下呼吸道。鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，中性粒細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野提示標(biāo)本來(lái)自下呼吸道，纖毛柱狀上皮細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)則提示來(lái)自下呼吸道的可能性大。痰培養(yǎng)前涂片篩查第13頁(yè)，共22頁(yè)。細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少

合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多第14頁(yè)，共22頁(yè)。痰培養(yǎng)結(jié)果判讀有無(wú)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果感染，污染？耐藥藥物可供選用的治療藥物第15頁(yè)，共22頁(yè)。在培養(yǎng)出細(xì)菌時(shí)都面臨判斷該細(xì)菌是致病菌或攜帶菌的問(wèn)題，而這些標(biāo)本的采集很難不污染攜帶菌。現(xiàn)代感染的特點(diǎn)是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引起的感染增多，這些特點(diǎn)給致病菌的判斷帶來(lái)了困難。第16頁(yè)，共22頁(yè)。有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(》+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；第17頁(yè)，共22頁(yè)。

痰涂片和痰培養(yǎng)常同時(shí)進(jìn)行，定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥107CFU/ml（集落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌。第18頁(yè)，共22頁(yè)。無(wú)意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)。第19頁(yè)，共22頁(yè)。抗生素敏感試驗(yàn)當(dāng)藥敏報(bào)告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報(bào)告是中介度（I）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報(bào)告耐藥（R）表示該藥無(wú)療效。第20頁(yè)，共22頁(yè)。抗生素敏感試驗(yàn)藥敏結(jié)果≠臨床療效：敏感——有效耐藥——無(wú)效敏感——無(wú)效（假敏感）耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物。

第21頁(yè)，共22頁(yè)。內(nèi)容梗概下呼吸道感染的病原體診斷。下呼吸道感染包括急、慢性支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）。在美國(guó)下呼吸道感染是感染相關(guān)死亡的最常見(jiàn)原因。患有COPD和支氣管擴(kuò)張的患者，下呼吸道細(xì)菌寄生的可能性增加。寄居著肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等潛在的致病菌。在氣管切開(kāi)后24小時(shí)以內(nèi)，下呼吸道就有細(xì)菌寄生，該類(lèi)細(xì)菌主要是大腸桿菌和銅綠假單胞菌。優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，迅速判斷結(jié)果。另一個(gè)作用是某些情況下幫助快速確定下呼吸道感染的致病菌。呼吸道分泌物涂片直接免疫熒光法檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的敏感性為25%-75%，特異性為99.9%。采集后及時(shí)送檢（1-2小時(shí)內(nèi)送檢陽(yáng)性率最高）。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4°C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標(biāo)本應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理。痰涂片：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞>10個(gè)/低倍