血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓心排血量監(jiān)測動脈壓監(jiān)測創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，直接測定心血管功能參數的方法。參數全面，適用于危重癥患者的診治。包括中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)等。缺點：對機體有一定傷害，操作不當產生并發(fā)癥。創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性測量法：

有創(chuàng)傷性測量法：橈動脈、股動脈、足背動脈、肱動脈、腋動脈穿刺。動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性測量法：袖帶大小對測壓的影響，小的袖帶可測得高的血壓，因為袖帶內的壓力不能完全傳遞到下面動脈上。袖帶大小對測壓的影響，小的袖帶可測得高的血壓，因為袖帶內的壓NIBP的優(yōu)點無創(chuàng)傷性，重復性好操作簡便，容易掌握適應范圍廣自動化血壓監(jiān)測，省時、省力自動檢出袖套的大小，確定充氣量超設定上下限自動報警NIBP的優(yōu)點無創(chuàng)傷性，重復性好有創(chuàng)傷性測量法是經動脈穿刺置管后直接測壓的方法，能反映每一個心動周期的血壓變化，優(yōu)點：對血管痙攣、休克、體外循環(huán)的患者測壓結果更為可靠缺點：操作不當會引起血腫、血栓等并發(fā)癥。有創(chuàng)傷性測量法是經動脈穿刺置管后直接測壓的方法，能反映每一個適應癥重危病人和復雜大手術體外循環(huán)心內直視術低溫和控制性降壓嚴重高血壓和心肌梗塞各種重癥休克心肺復蘇以后適應癥重危病人和復雜大手術橈動穿刺測壓法Allen’s試驗：加壓解除后觀察手部由白變紅的時間，判定如下：正常<5~7秒，平均3秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足；>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管。橈動穿刺測壓法Allen’s試驗：橈動脈穿刺法橈動脈穿刺法注意事項直接測壓較間接測壓高5-20mmHg測壓導管系統每15-20min肝素鹽水沖洗不同部位動脈壓差，仰臥時遠端收縮壓逐漸升高，舒張壓降低。調零點，換能器與心臟在同一水平界面注意事項直接測壓較間接測壓高5-20mmHg并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等動脈插管后血栓形成與下列因素有關：（1）置管時間（2）導管粗細和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等預防并發(fā)癥常規(guī)做Allen’s試驗注意無菌操作減少動脈損傷經常肝素鹽水沖洗末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導管預防并發(fā)癥常規(guī)做Allen’s試驗病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間關系的影響A,在仰臥位病人，用任一測壓技術所測右側或左側上肢的血壓是相同的。B,在右側臥位，右側和左側橈動脈直接所測ART維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測NIBP較高，而左上肢所測NIBP較低。NIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差20cm可產生15mmHg的壓差。

病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間中心靜脈壓centralvenouspressure（cvp）組成：1.右心室充盈壓2.靜脈內壁壓即靜脈內血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓中心靜脈壓centralvenouspressure（cCVP值的臨床意義CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關。CVP的正常值為5~10cmH2O<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足>15~20cmH2O，提示右心功能不良CVP值的臨床意義CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量適應證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部大手術。需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人需接受大量、快速輸血補液的病人。適應證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。測壓途徑右頸內靜脈（常用）鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑右頸內靜脈（常用）注意事項確定導管在深靜脈調節(jié)零點，將換能器和玻璃管零點置于第四肋間腋中線水平確保測壓系統通暢，無凝血和空氣遵守無菌操作注意事項確定導管在深靜脈穿刺并發(fā)癥及防治感染——無菌操作、加強護理出血和血腫——熟悉解剖結構，如發(fā)生應作局部壓迫其他穿刺并發(fā)癥及防治感染——無菌操作、加強護理心排血量監(jiān)測Cardiacouput（CO）：是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等；CO是反映心臟排血功能的重要指標，對評價病人心功能具有重要意義。心排血量監(jiān)測Cardiacouput（CO）：是指一側心室CO測量方法溫度稀釋法連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測CO測量方法溫度稀釋法CO監(jiān)測指標的正常值CO4~8L/minCI2.8~4.2L/（min·m2）SV50~110ml/beatSI30~65ml/（beat·m2）CO監(jiān)測指標的正常值CO4~8L/minCO:心率和每搏排出量的乘積,可經Swan·Ganz導管應用熱稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(C1)，正常值為2．5—3．5L／(min‘m2)。

CO:心率和每搏排出量的乘積,可經Swan·Ganz導管應用無創(chuàng)心排血量生物阻抗法（thoracicelectrialbioimpedance,TEB)超聲多普勒法二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法無創(chuàng)心排血量生物阻抗法（thoracicelectrial食道超聲多普勒法HemoSonicTM100為食道超聲通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血流其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結果的準確性計算公式為：CO＝降主動脈血流×降主動脈橫截面積÷70％食道超聲多普勒法HemoSonicTM100為食道超聲食道超聲多普勒法主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測，以指導臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負荷、后負荷等左心功能信息。不足之處是經食道導管定位較難，易受手術操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄病人。食道超聲多普勒法主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測，以指漂浮導管技術漂浮導管技術Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的早期發(fā)現病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的早期發(fā)現病人的血液動力學改變肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管由靜脈插入經上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管由靜脈插入經上腔或下腔靜脈,通過右房肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現稍早，波幅較小。數值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現肺毛細血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PAWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài)肺毛細血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60適應證ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導與評價血管活性藥物治療時的效果急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫適應證ARDS患者的診治并發(fā)癥與防治心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥感染、肺栓塞、導管打結并發(fā)癥與防治心律失常PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結合的方法基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數：置入中心靜脈導管置入帶溫度感知器的特制動脈導管將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連進行3次熱稀釋法測定心排血量對脈搏輪廓心輸出量進行測定PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測PiCCO是將跨肺熱稀釋技術監(jiān)測參數：連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)阻力心輸出量；胸內血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）可得到定量指標：心輸出量（CO）；胸內血容量（ITBV）心功能指數（CFI）；血管外肺水（EVLW）PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測監(jiān)測參數：PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測血管外肺水（extravascularlungwater-EVLW)

總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量

EVLW-分布于血管外的液體任何原因引起的肺毛細血管濾出過多或液體排除受阻都會導致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能正常EVLW<500ml反映肺滲透性損傷的定量指標，且可從床旁獲得參數。評價肺水腫，是預示疾病嚴重程度的指標幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能指導肺水腫的液體治療，判斷利尿療效評價降低毛細血管通透性、消炎以及機械通氣對其影響

PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測血管外肺水（extravas

PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測與傳統測量CO相關性好創(chuàng)傷小代替肺動脈導管可用于兒童與嬰兒ITBV與EVLW均為血流動力學敏感指標，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費用從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測與傳統測量CO相關性好PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測影響因素影響溫度稀釋因素：指示劑注入量不當注入部位不當（貴要靜脈、股靜脈）心內分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等影響脈搏輪廓因素：動脈壓力監(jiān)測管路中有氣泡嚴重主動脈瓣關閉不全心律紊亂主動脈氣囊反搏全身血管阻力變化超過20%時、SVV超過10%應重新校正

PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測影響因素影響溫度稀釋因素：

謝謝!

血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓心排血量監(jiān)測動脈壓監(jiān)測創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，直接測定心血管功能參數的方法。參數全面，適用于危重癥患者的診治。包括中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)等。缺點：對機體有一定傷害，操作不當產生并發(fā)癥。創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性測量法：

有創(chuàng)傷性測量法：橈動脈、股動脈、足背動脈、肱動脈、腋動脈穿刺。動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性測量法：袖帶大小對測壓的影響，小的袖帶可測得高的血壓，因為袖帶內的壓力不能完全傳遞到下面動脈上。袖帶大小對測壓的影響，小的袖帶可測得高的血壓，因為袖帶內的壓NIBP的優(yōu)點無創(chuàng)傷性，重復性好操作簡便，容易掌握適應范圍廣自動化血壓監(jiān)測，省時、省力自動檢出袖套的大小，確定充氣量超設定上下限自動報警NIBP的優(yōu)點無創(chuàng)傷性，重復性好有創(chuàng)傷性測量法是經動脈穿刺置管后直接測壓的方法，能反映每一個心動周期的血壓變化，優(yōu)點：對血管痙攣、休克、體外循環(huán)的患者測壓結果更為可靠缺點：操作不當會引起血腫、血栓等并發(fā)癥。有創(chuàng)傷性測量法是經動脈穿刺置管后直接測壓的方法，能反映每一個適應癥重危病人和復雜大手術體外循環(huán)心內直視術低溫和控制性降壓嚴重高血壓和心肌梗塞各種重癥休克心肺復蘇以后適應癥重危病人和復雜大手術橈動穿刺測壓法Allen’s試驗：加壓解除后觀察手部由白變紅的時間，判定如下：正常<5~7秒，平均3秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足；>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管。橈動穿刺測壓法Allen’s試驗：橈動脈穿刺法橈動脈穿刺法注意事項直接測壓較間接測壓高5-20mmHg測壓導管系統每15-20min肝素鹽水沖洗不同部位動脈壓差，仰臥時遠端收縮壓逐漸升高，舒張壓降低。調零點，換能器與心臟在同一水平界面注意事項直接測壓較間接測壓高5-20mmHg并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等動脈插管后血栓形成與下列因素有關：（1）置管時間（2）導管粗細和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等預防并發(fā)癥常規(guī)做Allen’s試驗注意無菌操作減少動脈損傷經常肝素鹽水沖洗末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導管預防并發(fā)癥常規(guī)做Allen’s試驗病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間關系的影響A,在仰臥位病人，用任一測壓技術所測右側或左側上肢的血壓是相同的。B,在右側臥位，右側和左側橈動脈直接所測ART維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測NIBP較高，而左上肢所測NIBP較低。NIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差20cm可產生15mmHg的壓差。

病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間中心靜脈壓centralvenouspressure（cvp）組成：1.右心室充盈壓2.靜脈內壁壓即靜脈內血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓中心靜脈壓centralvenouspressure（cCVP值的臨床意義CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關。CVP的正常值為5~10cmH2O<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足>15~20cmH2O，提示右心功能不良CVP值的臨床意義CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量適應證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部大手術。需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人需接受大量、快速輸血補液的病人。適應證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。測壓途徑右頸內靜脈（常用）鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑右頸內靜脈（常用）注意事項確定導管在深靜脈調節(jié)零點，將換能器和玻璃管零點置于第四肋間腋中線水平確保測壓系統通暢，無凝血和空氣遵守無菌操作注意事項確定導管在深靜脈穿刺并發(fā)癥及防治感染——無菌操作、加強護理出血和血腫——熟悉解剖結構，如發(fā)生應作局部壓迫其他穿刺并發(fā)癥及防治感染——無菌操作、加強護理心排血量監(jiān)測Cardiacouput（CO）：是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等；CO是反映心臟排血功能的重要指標，對評價病人心功能具有重要意義。心排血量監(jiān)測Cardiacouput（CO）：是指一側心室CO測量方法溫度稀釋法連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測CO測量方法溫度稀釋法CO監(jiān)測指標的正常值CO4~8L/minCI2.8~4.2L/（min·m2）SV50~110ml/beatSI30~65ml/（beat·m2）CO監(jiān)測指標的正常值CO4~8L/minCO:心率和每搏排出量的乘積,可經Swan·Ganz導管應用熱稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(C1)，正常值為2．5—3．5L／(min‘m2)。

CO:心率和每搏排出量的乘積,可經Swan·Ganz導管應用無創(chuàng)心排血量生物阻抗法（thoracicelectrialbioimpedance,TEB)超聲多普勒法二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法無創(chuàng)心排血量生物阻抗法（thoracicelectrial食道超聲多普勒法HemoSonicTM100為食道超聲通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血流其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結果的準確性計算公式為：CO＝降主動脈血流×降主動脈橫截面積÷70％食道超聲多普勒法HemoSonicTM100為食道超聲食道超聲多普勒法主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測，以指導臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負荷、后負荷等左心功能信息。不足之處是經食道導管定位較難，易受手術操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄病人。食道超聲多普勒法主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測，以指漂浮導管技術漂浮導管技術Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的早期發(fā)現病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的早期發(fā)現病人的血液動力學改變肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管由靜脈插入經上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管由靜脈插入經上腔或下腔靜脈,通過右房肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現稍早，波幅較小。數值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現肺毛細血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PAWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài)肺毛細血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60適應證ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導與評價血管活性藥物治療時的效果急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫適應證ARDS患者的診治并發(fā)癥與防治心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥感染、肺栓塞、導管打結并發(fā)癥與防治心律失常PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結合的方法基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數：置入中心靜脈導管置入帶溫度感知器的特制動脈導管將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連進行3次熱稀釋法測定心排血量對脈搏輪廓心輸出量進行測定PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測PiCCO是將跨肺熱稀釋技術監(jiān)測參數：連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)阻力心輸出量；胸內血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）可得到定量指標：心輸出量（CO）；胸內血容量（ITBV）