兒童腹瀉(Infantile重慶 學附屬兒童醫 消化教研黃延授課目了解小兒腹瀉的病因、發病機掌握小兒腹瀉 思了解小兒腹瀉的治療原掌握腹瀉病小兒液體療法的計算原病例病史：10月男孩，10kg，因 、腹瀉2天于2012年11月入院。 呈非噴射狀， 物為胃內容物，數次/日；大便為蛋花湯樣，無粘液膿血，每天10余次，每次量多；伴低熱、輕微咳嗽，病后哭時淚少，尿量明顯減少。病前無飲食不當史。花紋端循環好，心肺無異常發現，腹部平 鈉大便常規：WBC(-)、RBC(病例問題–（1）該患兒目前的主要問題是什么 –（3）為什么患兒會解蛋花樣大便–（4）該患兒目前的治療（最主要的治療、如何喂養）？–（5）遇到這類疾病該如 6時55 概 500萬

溺溺病腹

非腹瀉其他腹瀉輪 腸6時 小兒腹瀉病的定義大便次數增病內因(易感因素嬰幼兒的消化系統發育不成機體防御功能較人工喂外性因素 性腹瀉 性因素（ 性腹瀉性因：–輪 ）最常–其他如諾 、腸道 、星 輪 諾 星 6時55 細菌(1)腸毒素性細菌：如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌（2）腸侵襲性細菌：如痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、耶爾森氏菌空腸彎曲菌

痢疾桿

大腸桿 6時55 ：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲真菌：白色念珠阿米巴滋養

隱孢子

藍氏賈第鞭

白色念珠 6時55 因飲食因素：即食餌性腹其它：如乳糖不耐受、天氣因滲透性腹瀉（性腸炎侵入小腸粘膜上皮細胞絨毛粘膜受累、絨毛破

消化吸收面積減少、功能降載體消化吸收面積減少、功能降載體減雙糖酶活性滲透壓增1分子乳糖－6分滲透壓增

糖、脂肪水水樣腹病因各臨床特1、水樣瀉2、大便鏡檢正常3、容易出現脫水電解質紊亂 癥狀不重4、容易出現繼發乳糖不耐受其他最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、性腹瀉（腸毒素性腸炎膜上進行繁殖不耐熱腸毒素不耐熱腸毒素激 激腺苷酸環化 鳥苷酸環化細胞內 抑制小腸吸收抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進腸液中腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限大量水樣病因產毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽臨床特1、水樣瀉2、大便鏡檢正常3、容易出現脫水電解質紊亂 癥狀不重其他一般細菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以侵襲性侵襲性細滲出性腹瀉（侵襲性腸炎侵入腸粘侵入腸粘膜固有充血、水腫、浸滲出、潰腹瀉病因痢疾桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、臨床特1、發熱、腹痛、里急后重、大便為粘液膿血2、脫水、電解質紊亂較少而癥狀3、大便鏡檢：大量白細胞、膿細胞、紅細胞、吞噬細胞食餌性腹

食物質、細菌上移并繁細菌上移并繁 內 分解食發發有機酸（乳酸、乙酸胺有機酸（乳酸、乙酸胺腸腔內滲

毒素進入 癥癥腹腹病因喂養不臨床特1、稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物殘2、一般無脫水和電解質紊亂，癥狀3、大便鏡檢：正常，可見大量脂肪發病機理發病機理滲透性腹性腹滲出性腹食餌性腹瀉(滲透性腹瀉、動力(Classificationofdiarrhea按病情分 ②無脫③ 癥 ②明顯脫水，電解質紊 癥狀按病程分2遷延性腹瀉：腹瀉病程2周~22按病因分性腹

其他：真腹瀉

性腹

臨床表（Clinical6時 （一）胃腸道癥–腹腹里急后（二）全發熱或體溫不面色精神煩躁或萎靡、食欲下（水、電解質紊亂、酸堿失6時55 臨床表二、幾種常見類型腸炎臨床表輪 腸輪輪腸歷史與現病原A組輪狀圖流行病學和攜帶者為傳染糞-口或呼吸好發：6月-24小流行或散發，好發于秋冬臨床特起病方 急（發熱、、上呼吸道炎腹瀉特 大便外觀、量、次數、常規伴隨癥 脫水（性質）、電解質紊亂代謝性酸自然病 3-8天腸道外表現心肌炎、腦炎、皮疹 臨床表一、腹瀉病的共同臨床表二、幾種常見類型腸炎臨床表輪 腸遷延性和慢性腹遷延性和慢性腹病急性腹瀉未徹底治療或治療不人工喂營養不長 抗生過免疫功能低吸收不良：乳糖不耐94例遷慢性腹瀉患兒病因構成11%5%5%5%

30%

15%

17%

12%

其原因不區病流行病史季節、、散發或流行、與腹瀉病接觸病過去用藥情況有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺糞便性質膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、伴隨癥狀、腹痛、發熱、里急后重等病的病史有無、腦膜炎、敗血癥等體格檢 檢糞便：糞便外觀、氣味，糞便常規鏡糞便培思腹 侵襲性細痢疾痢疾耶爾腸毒素性細6時 調整飲食預防和糾正脫合理用藥加強護理預防并發調整飲重要性：保證營養供給，預防營養不促進康理論基礎：受損腸粘膜仍有部分消化吸收能原則繼 喂養，暫停輔人工喂養：適當稀釋牛奶、易消化食輪 腸炎：有乳糖不耐受時去乳糖飲頻繁，暫禁食4-6小牛奶蛋白過敏：特殊配方奶粉（水解蛋白預防和糾正脫水：液體療法中講 6時55 合理用抗生微生態制腸粘膜保護補鋅治營養支持治 6時55 加強護保部護理：紅臀、肛周皮防治并發心肌腦 6時55 預防 6時55 定體液總量，尤其是細胞外液量的減脫水程度的判脫水程 輕 中 重體液丟 5- 占體重失水量 30- 50- 120 無口唇、口腔粘 稍 干 極皮膚彈 極尿 稍減 明顯減 無肢端循 暖 稍 涼、濕（厥冷脫水性脫水性質的判脫水性失的比低滲等滲高滲血鈉130-病理生細胞外脫細胞內細胞內脫無水移臨床表易休一般脫水表高熱、煩煩躁、驚原慢性腹急性、腹中營養不部分輪伴腹腸血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓血漿中晶體溶質數目遠遠大于膠體數目，所以血漿滲透壓計算值=1.86×[Na+]+血糖+BUN正常值：280-310mosm/kgH2O 電解質紊1.低鉀血癥電解質紊1.低鉀血癥鉀丟失過鉀向細胞內轉臨床表現:（1）神經肌肉興奮性降心電圖異常:出現U心律紊2鈣血癥：血離子鈣<1.0低鎂血癥：血鎂<0.742鈣血癥：血離子鈣<1.0低鎂血癥：血鎂<0.74糾正后，離子鈣下(4）原有佝僂病或營養不良臨床表現：神經、肌肉興奮性增酸堿失代謝性原因：（1）細胞外液酸的產生過（2）細胞外液HCO3臨床表現：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降CO2-CP降正水、電解質和酸堿平衡紊亂的治療方口服補適應癥1.中度以下脫水 不嚴重的患兒23 成第一代第二代第三代(mmol/L)1978(mmol/L)1984(mmol/L)2006鈉氯無水鉀碳酸枸櫞滲透張2/32/31/2口服量的計輕度脫 中度脫 4小時 6小時以注意事ORS液主要用于補充累積損失在口服補液期間，應讓患兒飲口服補液應少量、多次服靜脈補液適應癥1）中度以上脫 頻繁者，不適宜口服補液常用常用液體成溶液種每含溶質HCO3滲透血5等等0高3.5等高8.9怎么將5%NaHCO3稀釋成1.4%加多少糖如果某溶液的的滲透壓與血漿滲透壓基本相等，張力：即液體中等張含鈉液所占的比例計算公式：等張含鈉液毫升（份）數／液體的總毫升（份） 常用常用的幾種不同張力液體的配0.9%NS張2:1等張含液21等2314321214張力計算2︰31溶張力4︰32溶張力1.1.補液總量=累積損失量+繼續損失量+生理需要(1)(1)補充累積損失定補液量（定量）由脫水程度決脫水程累積損失輕度脫30-中度脫重度脫50-100-脫水性低滲等滲高滲液體張液體種4:32:321等張或4:3定補液的速度（定速）由脫水程度、性質決累積損失量 8~12小時內補完余下時間（12~16小時）補充繼續損失量和生理需要 如果為重度脫水(即休克)，則應首先快速補液：生理鹽水20ml/kg（<300ml），30-60分鐘內推完，然后再補充余下的累積損失量高滲性脫水注意事項:速度宜慢；最初輸入的液體補充繼續損失定補液量（定量）10-定補液成分(定性1/2-1/3定補液的速度（定速）在補完累積損失量的12-16小時勻速滴補充生理需要定補液量（定量）60-80ml/kg/日定補液成分(定性)1/3-1/5張定補液的速度（定速）在補完累積損失量的12-16小時勻速滴 補充繼續損失量補充繼續損失量和生理需要糾正 無血氣分析時5%NaHCO35ml/kg減半輸有血氣分析時5%NaHCO3ml數=(-BE)×0.5×體重減半輸見見尿補補鉀量：按0.2~0.3g/kg10%KCl2-3ml/Kg溶液中含鉀濃度補鉀時間＞8小驚補鈣，必要時補10％葡萄糖酸鈣10ml糖iv緩25％硫酸深部肌定定定累積損失繼續損