焦慮與焦慮障礙講師：馬玉琴(yùqín)2006.10.5第一頁，共六十一頁。定義焦慮可被定義為是一種不安．不愉快、不確定或可怕(kěpà)的主觀感受，其導因可以是實際的或主觀感受到的威脅。害怕是對一種特定的危險所產生的反應；而焦慮則是對非特定的危險所產生的不確定、不安全感。第二頁，共六十一頁。ClinicalManifestationsofAnxiety:

SymptomsandResponses

Physiologic

Cardiovascularsystem

racingheart,increasedbloodpressure,fainting,decreasedpulse,decreasedbloodpressure

Respiratorysystem

Rapid,shallowbreathing,pressureinchest,shortnessofbreath,gasping第三頁，共六十一頁。ClinicalManifestationsofAnxiety:

SymptomsandResponsesGastrointestinalsystem

Lossofappetiteorincreasedappetite,abdominaldiscomfortorfeelingoffullness,nausea,heartburn,diarrhea

Neuromuscularsystem

Genitourinarysystem

Decreasedlibido,frequencyorurgencyofurination

第四頁，共六十一頁。ClinicalManifestationsofAnxiety:

SymptomsandResponsesCognitive

Decreasedattention,forgetfulness,impairedjudgment,thoughtblocking,fearofinjuryordeath

Behavioral

Rapidspeech,finehandtremors,restlessness,hyperventilation

Affective

Irritability,impatience,nervousness,fear第五頁，共六十一頁。定義焦慮產生時．會伴有生理上的變化或一些不自主(zìzhǔ)的行為，該行為的目的是要減除緊張感。焦慮一詞的用法有兩種：一種足用來形容一個人所具有的穩定特性，特質性焦慮強調焦慮是一種人格特質，每個人所表現的組型是不同的。情境性焦慮則重視特定情境所引發的焦慮。環境的改變會造成情境性焦慮的改變，但特質性焦慮則較少受到環境改變的影響。第六頁，共六十一頁。焦慮程度(chéngdù)佩普洛(Peplalu)將焦慮分為四程度1.輕度焦慮:與個人日常生活之繁張有關，在此階段個人是警覺的．其認知範圍(視覺、聽覺、觸覺)亦較平常增加。2.中度焦慮：個人會將注意力集中在自己最關心的事物，認知範圍局限(júxiàn)在其視、觸覺所感受到的範圍，傾向於選擇性注意。

第七頁，共六十一頁。焦慮程度(chéngdù)3.嚴重焦慮:個人的認知範圍明顯縮小，過份的專注於事件的瑣碎細節而無法做其它的思考．所有的行為是為了致力於減低焦慮。個人主訴身體癥狀的程度增高，如:頭痛、冒冷汗、肌肉極度緊張、暈眩、失眠。

4.恐慌:一種可怕(kěpà)、驚恐及駭人的感覺。個人會喪失自我控制感、全身顫抖、臉色蒼白、冒冷汗，即使在他人的引導下也無法完成任何事，甚至造成人格的瓦解、無法執行原有功能。常見的焦慮障礙精神疾病。第八頁，共六十一頁。常見的焦慮障礙精神疾病

焦慮障礙精神疾病包含了生理、心理(xīnlǐ)、行為和認知等層面之癥狀。恐慌癥

畏懼癥

廣泛性焦慮疾患

強迫癥

創傷後壓力疾患

第九頁，共六十一頁。恐慌(kǒnghuāng)癥患者週期性無緣無故地突然呈現嚴重且反覆的恐慌發作。患者處於一種長期性焦慮狀態，並非突發事件所引起的。此突然的發作伴隨強烈不安及瀕死感。發作時，可能出現的癥狀有呼吸困難、心悸、胸部不適、暈眩、失去理智(lǐzhì)或死亡。

第十頁，共六十一頁。恐慌(kǒnghuāng)癥DSM一IV之恐慌癥診斷。

1．時間：以下至少四種生理(shēnglǐ)或精神癥狀突然發作，或10分鐘內達高峰，診斷即或立。

2．生理癥狀：(1)心悸(2)盜汗(3)顫抖(4)寒顫或潮紅(5)呼吸短促(6)窒息感(7)胸痛(8)噁心或腹痛、(9)眩暈。

3．精神癥狀：(1)失真感(2)去人格化(3)顫抖(4)潮紅(5)呼吸短促(6)窒息感(7)害怕失去控制(4)害怕死亡(5)感覺異常。第十一頁，共六十一頁。畏懼癥病人(bìngrén)對其一物體或情境有持續的、非理性的強烈懼怕，即使病人(bìngrén)已知道這是不合理的．但仍無法排除之。當此物體、情境或活動無法避免時，焦慮會變得相當嚴重。

第十二頁，共六十一頁。畏懼癥類型1.懼曠癥(agoraphobia):害怕一個人獨處在開放或公開的場臺、害怕逃脫不易，故不願離家外出。2.社交畏懼癥:害怕在眾人面前出現，會覺得窘迫不安(bùān)或被批評；害怕與權威人士談話、做公開演說或表演。3.特殊畏懼癥:害怕某一特定的物體、活動或情境如:蛇、封閉的空間。第十三頁，共六十一頁。廣泛性焦慮疾患(jíhuàn)又稱泛慮癥，病人呈長期焦慮，無論任何(rènhé)時間、任何(rènhé)地點病人都會有不合理的焦慮癥狀，可能出現的癥狀有:

1.運動緊張

如:顫抖、坐立不安、無法放鬆或疲倦。2.自主神經亢奮

如:出汗、心悸、雙手發冷、頻尿。3.不安感4.過度警覺。

第十四頁，共六十一頁。強迫癥病人可能感覺某種不被接受的想法(xiǎngfǎ)持續進入或佔據其思考，如:我討厭我父親，我要殺死他；或持續的從事某種儀式以避某種事件發生如:不停地洗手。當強迫性思考或強迫性行為持績出現，病人無力抵抗、消除時，焦慮因而產生。強迫行為即是病人內在衝突與愧疚的象徵表現。第十五頁，共六十一頁。創傷後壓力疾患(jíhuàn)患者在經歷過一件超乎平常經驗的創傷事件，如：強暴、戰爭、爆炸、綁架後，曾在反覆出現的夢境或突然的回想(huíxiǎng)中憶起該事件。此經驗造成患者可能有睡眠障礙、過度警覺．罪惡感、注意力差、逃避任何會引發該回憶的活動。患者為避免產生焦慮，而出現隔離、疏遠、情緒麻木等現象。第十六頁，共六十一頁。焦慮障礙－病因(bìngyīn)生物(shēngwù)化學因素心理社會因素社會文化因素第十七頁，共六十一頁。生物(shēngwù)化學因素1.恐慌癥患者由於其兒茶盼胺系統之異常，因此(yīncǐ)體內正腎上

腺素較高．而恐慌的發作與身體的警報系統之功能異常有關。2.強迫性疾患與腦中的生物胺基、血清素(serotonin)過多有關。

3.斷層造影顯示強迫性疾患者其額葉及基底核之腦血流異常。

第十八頁，共六十一頁。心理(xīnlǐ)社會因素早期探討焦慮認為童年時期潛意識的衝突是主要原因(yuányīn)。佛洛伊德認為焦慮導因於潛抑中的想法或情緒脅迫性地從非意識層面進入意識中，個人會以自我防衛機轉來處理焦慮。

第十九頁，共六十一頁。心理(xīnlǐ)社會因素沙利文以人際關係觀點來分析焦慮之成因，認為所有的焦慮與早期的需要(xūyào)末被滿足及其嬰兒時期的照顧者缺乏同理心有關。學習理論第二十頁，共六十一頁。社會文化(wénhuà)因素焦慮障礙出現的癥狀表現常隨著社會文化(wénhuà)的不同而有差異

第二十一頁，共六十一頁。治療原則藥物治療

1.腦中的(GABA)系統可阻斷焦慮的產生，因GABA與其接受器的結合能促使細胞膜上的氯離子通道打開，而抑制細胞的神

經性功能。Benzodiazepine類的藥物正可以(kěyǐ)促發GABA之功能。

2.大腦中有許多與抗焦慮藥物結合的接受器，而易焦慮的人，其體內會產生干擾這些接受器功能的物質。抗焦慮藥物能適時的與接受器結合，避免這些千擾物質破壞了大腦的正常生理。

3.三環類能降低血清素，減輕強迫性思考及行為治療第二十二頁，共六十一頁。治療原則一般使用(shǐyòng)之方法有:減敏感法、洪水法、模仿法、正向加強法、思考停頓法

心理治療

幫助患者了解焦慮之來源及其象徵之意義、給予患者心理上之支持、暗示及鼓勵患者去面對所畏懼之物體或情境，有助於患者減輕焦慮。

家族治療

給予家屬教育及心理支持，可以減輕家屬照顧之壓力。

第二十三頁，共六十一頁。護理評估

評估應包括收集(shōují)身體、心理及社會三個層面的資料。第二十四頁，共六十一頁。護理評估聆聽病人對其精神窘迫(jiǒngpò)感的主觀描述，是相當重要的。

至於暴力行為方面，焦慮程度非常之高時，可能會導致「戰鬥或逃開」反應，評估暴力行為與自殺的危險性同樣是相當重要的，尤其是恐慌癥並伴隨有憂鬱癥之患者，更是自殺之高危險群。

第二十五頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)

輕度到中度焦慮護理人員可藉溝通技巧的運用協助病人(bìngrén)解決問題，而護理人員鎮靜、樂於傾聽的態度、對病人(bìngrén)的焦慮所表現出的同理心，都有助於病人(bìngrén)降低焦慮。

第二十六頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)

嚴重焦慮到恐慌嚴重焦慮或恐慌中的病人無法解決問題或注意到環境的變化，病人可能會用一些沒有建設性行為企圖要降低焦慮。護理人員此時需以病人的安全(ānquán)為優先考慮，及滿

足生理上的需要(如:液體或休息)

。

第二十七頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)

嚴重焦慮到恐慌（續）嚴重焦慮到恐慌時的病人(bìngrén)已無法自我控制，溝通技巧在此時較不適用，病人所要獲得的是「他現在是安全的」的訊息。以堅定、簡短、簡單的句子，對病人強調環境的安全，並維持現實感等均為有效的護理措施。第二十八頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)照顧焦慮障礙精神疾病病人(bìngrén)時，護理人員必須能區辨出何者為病人(bìngrén)的原始收穫(primarygain)或是附帶收穫(secondarygain)。原始收穫指的是病人(bìngrén)藉著防衛機轉的運用或癥狀的產生以減輕壓力；而附帶收穫則是指病人(bìngrén)因其癥狀、行為而獲得某些好處。第二十九頁，共六十一頁。身體癥狀疾患(jíhuàn)身體癥狀疾患主要是心理壓力所引發，然而其表達方式(fāngshì)卻以身體癥狀傳達出來，但是這些身體癥狀卻無法以器質上的變化來加以證實。心身醫學認為長期或慢性的情緒壓力，會造成可復原或不可復原的功能失調。第三十頁，共六十一頁。常見的身體癥狀性疾患(jíhuàn)體化癥慮病癥(bìngzhèng)轉化癥第三十一頁，共六十一頁。體化癥體化癥名稱的起源是「歇斯底里癥」(hysteria)。歇斯底里癥的原意是指子宮會游離骨盆(gǔpén)而植入體內其他臟器因而造成癥狀，必須將其回歸定位才能痊癒，後來被認為是一種心理疾病。佛洛伊德(Freud)率先使用「轉化型」歇斯底里癥的用語，意指潛意識裡不愉快的情感經驗與交纏的衝動，轉移到身體上而發生功能之異常。第三十二頁，共六十一頁。慮病癥(bìngzhèng)DSM一IV定義慮病癥為病人的一種先入為主的觀念成一種想法，害怕自己(zìjǐ)會得某種病，而此害怕是源自於病人錯誤解釋身體癥狀或身體功能。第三十三頁，共六十一頁。臨床特徵指病人將其身體徵象或身體感覺不切實際地指為異常現象，因而(yīnér)整個思想都專注於害怕得某一重病或相信已得某一重病。第三十四頁，共六十一頁。臨床特徵實際上經過身體評估，病人的身體徵象或身體感覺並不符合任何身體疾患之診斷，也沒有一個診斷可以說明病人所陳述的異常現象。而即使醫師給予保證，病人仍無法放棄害怕(hài〃pà)得病或相信已得病的想法。第三十五頁，共六十一頁。轉化癥歇斯底里癥可以是持續性的自律(zìlǜ)神經異常，稱為體化癥，也可以是選擇性的運動或感覺神經系統失常，稱為轉化癥。DSM-IV界定轉化癥為一種涵蓋無法解釋之隨意運動或感覺功能癥狀的疾病，此癥狀常與心理因素有關。第三十六頁，共六十一頁。臨床特徵1.環境刺激與癥狀之發生或惡化之間有時間先後的關係，而此環境刺激明顯地與心理(xīnlǐ)衝突或需要有關。2.主要收穫(primarygain)。3.附帶收穫(secondarygain)。第三十七頁，共六十一頁。轉化癥患者以某種生理癥狀來取代情緒，因此病人對其生理癥狀反而有漂亮的漠不關心(labelleindifference)或稱精神性淡漠的態度，甚至喜歡表演其癥狀，此類病人善於誇張。且癥狀只在有人的地方發作，而體化癥及慮病癥(bìngzhèng)患者則對其癥狀或「有病」感到恐懼和焦慮，於是不斷地求醫診治。第三十八頁，共六十一頁。病因(bìngyīn)與人格(réngé)特質有關與發展障礙有關與生活壓力有關與焦慮有關第三十九頁，共六十一頁。與人格(réngé)特質有關此類病人具有(jùyǒu)所謂的歇斯底里性人格。即性格具戲劇性、炫耀性．強烈愛自己的傾向，以及情緒不穩、依賴性強、引誘他人注意、操縱他人等特徵，不過有此種性格的人並不一定會表現出歇斯底里癥的癥狀。第四十頁，共六十一頁。與發展障礙有關佛洛伊德主張心理創傷的內容與性有關者較多，即個人在早期心性發展過程於性蕾期發生了固著現象(fixation)，成長後在人際關係上造成困難。為了獲取他人的關愛，即以身體癥狀來代替心中的依賴需求(xūqiú)或強烈的敵意。這就是一種象徵的溝通方式。第四十一頁，共六十一頁。與生活(shēnghuó)壓力有關此病之發生往往與生活壓力有直接的關係，病人在遭受挫折時產生身體癥狀，並藉身體癥狀來壓抑其潛在的心理衝突，但病人在意識上對於癥狀背後所暗藏的焦慮、憂鬱、憤怒等心理因素卻一無所知。也就是(jiùshì)說，癥狀是一種非語言性的身體語言，病人以其癥狀來代替心中的依賴需求或強烈的敵意。第四十二頁，共六十一頁。與焦慮有關有學者提出身體癥狀疾患(jíhuàn)根源於病態性焦慮(pathologicalanxiety)。第四十三頁，共六十一頁。治療原則與預後身體癥狀性疾患的治療，通常(tōngcháng)以心理治療為主，而藥物治療為輔。第四十四頁，共六十一頁。心理(xīnlǐ)治療由於病人所表現出來的癥狀，與其心理因素息息相關，為對癥下藥之考量，治療途徑應從心理問題著手。然而由心理因素所主導的身體癥狀性疾患，病人通常堅信其疾病屬於器質性。病人的首要(shǒuyào)目標是期望藉著內外科治療以消除身體癥狀。因此欲引發其探究本身情緒問題或人際關係之間的困難，往往會受到限制。第四十五頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)運用溝通技巧建立治療性關係接受(jiēshòu)病人與病人共同探討壓力源

鼓勵病人表達其感受

協助病人建立自我信念

協助滿足病人的生理需求

分散病人對身體癥狀的注意力第四十六頁，共六十一頁。護理措施(cuòshī)增加病人的自我控制能力

協助病人解決問題

協助病人建立正向的調適技巧(jìqiǎo)

協助病人尋求支持系統

提供疾病知識第四十七頁，共六十一頁。運用溝通技巧(jìqiǎo)建立治療性關係病人的身體癥狀是一種逃避焦慮及維持自我完整性的手段，所以病人認為探討心理衝突是不必要的，會出現抗拒現象。護理人員不可忽視病人的身體癥狀，也不可否認病人對身體不適的感受，因為忽視身體癥狀有時候代表著與忽視病人一樣的含意，忽視病人反而會增加他使用癥狀求助的需要(xūyào)，而且會妨礙到信任關係的發展。第四十八頁，共六十一頁。接受(jiēshòu)病人病人主訴身體不適時應確實做身體評估，雖然有時候找不到器官上的證據來解釋癥狀的存在(cúnzài)，但是病人所主訴的疼痛不適，可能存在(cúnzài)，護理人員應該要用一種接受的態度完整地聆聽，必要時用一些話語引導出更多詳細的資料。第四十九頁，共六十一頁。與病人(bìngrén)共同探討壓力源病人的描述當中，護理人員必須傾聽口出其中所隱藏的訊息，包括病人生活中的壓力源及其焦慮。有些特殊(tèshū)的生理或動作表現可能是一種線索，代表內在焦慮的信號，例如:不安、出汗、臉紅等。護理人員應該對此有所警覺，並且讓病人也能有所認知。第五十頁，共六十一頁。鼓勵病人(bìngrén)表達其感受病人能夠在意識層面體會自己(zìjǐ)的感受，增進某種程度的自我察覺，進而與他人分享，這是有助益的。第五十一頁，共六十一頁。協助病人建立自我(zìwǒ)信念低自尊的個體常很難去認識他們正向的特質，護理人員必須協助病人重新認識自己(zìjǐ)，觀察病人呈現的正向特質並加以肯定，讓病人改變對自己(zìjǐ)的負向評價。對於改變成功的部份再給予正向回饋。第五十二頁，共六十一頁。協助滿足病人(bìngrén)的生理需求滿足病人因身體癥狀而受到干擾的日常生活相關需要，當他無法獨立完成時，給予必要(bìyào)的協助。但同時又必須把病人當成一個負責任的成人，不要把重點放在身體功能的障礙，盡可能鼓勵病人獨立，當病人有能力獨立執行日常活動時，給予足夠的時間。第五十三頁，共六十一頁。分散(fēnsàn)病人對身體癥狀的注意力減少對身體癥狀的注意(zhùyì)，病人必須了解到自己是一個有價值的人，與「病人」的角色是分開的。若病人有機會參與一些他能夠參加的團體活動，可陪伴病人、鼓勵病人參加。第五十四頁，共六十一頁。增加(zēngjiā)病人的自我控制能力因為病人是利用他的癥狀來求助，對於病人主訴的原因如果有合理的懷疑，應該做進一步的檢查，因為病人可能真的有身體疾病。此時護理人員需要同病人解釋檢查過程及目的，這解釋可促進病人的了解並減輕其害怕(hài〃pà)及焦慮，如此他可感覺能控制自己的情況。第五十五頁，共六十一頁。協助病人(bìngrén)解決問題鼓勵病人討論他目前生活(shēnghuó)中感受到的壓力情境，幫助病人確立其未解決的問題。第五十六頁，共六十一頁。協助病人建立(jiànlì)正向的調適技巧協助病人找出經由生病角色而獲得滿足的需要(xūyào)，一起規劃出更適應性的方式來滿足這些需要(xūyào)，即不需要(xūyào)依賴身體癥狀卻能得到別人肯定的方法，可以用角色扮演(rolepIay)方式來加以練習。另外，協助病人找出適合自己的放鬆技巧並發展調整自己生活型態的計畫，也是解除壓力的辦法之一。第五十七頁，共六十一頁。協助病人(bìngrén)尋求支持系統護理人員也可幫助病人認清現有的人際資源，並擴大其社交圈，期使他們的情緒需求可以(kěyǐ)經由更多不同的人而得到更多滿足的機會，並可防止其使用身體癥狀。例如:自助團體及支持團體。第五十八頁，共六十一頁。提供(tígōng)疾病知識護理人員應該發展出一種獨特而有趣的方式去提昇病人對有關健康及疾病過程方面的興趣，然後再逐步依病人知識領域的拓展而給予更多的資訊；其最終目標是協助病人了解(liǎojiě)身心健康與生活型態、壓力事件、情緒反應及社會互動的重要關係。第五十九頁，共六十一頁。(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCk3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Hp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd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