東莞市基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）總則【目的及意義】為進一步完善本市基本醫療保險制度，健全門診共濟保障機制，更好解決基本醫療保險參保人普通門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府發〔2021〕56號）等文件，結合本市實際，制定本細則。【適用范圍】本細則適用于本市基本醫療保險參保人以及提供門診醫藥服務的定點醫藥機構。【基本原則】堅持保障基本，加強統籌共濟，確保保障水平與本市經濟社會發展水平相適應。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持平穩過渡，確保改革前后政策順暢銜接，確保改革與本市衛生健康事業發展規劃相適應。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。【部門職責】市醫療保障行政部門負責組織實施本市基本醫療保險門診共濟保障工作，對定點醫療機構進行監督檢查。醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助市醫療保障行政部門對定點醫療機構開展監督檢查。市衛生健康行政部門應加強基層醫療機構醫療資源合理配置、合理使用，建立健全“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系，協同推動社區衛生服務機構服務能力建設，完善家庭醫生簽約服務、提高履約服務質量。創新門診就醫服務管理辦法，引導定點醫療機構規范提供診療服務，規范急診、轉診行為。加快推進醫療衛生機構間電子健康檔案和電子病歷等信息共享，為患者提供順暢轉診和連續診療。市財政、人社、稅務等有關部門及各園區管委會、各鎮人民政府（街道辦事處）按照各自職能協同實施本細則。門診共濟保障待遇【門診首診】普通門診統籌不設起付標準。參保人在其選定的門診共濟定點醫療機構發生的普通門診基本醫療費用，由醫保統籌基金按以下比例支付：在選定社區衛生服務機構就醫的：按75%支付，按規定簽訂家庭醫生服務協議的參保人（以下簡稱“簽約參保人”）按80%支付。在選定本市一級及以上定點醫療機構就醫的：一級定點醫療機構，按60%支付；二級定點醫療機構，按55%支付；三級定點醫療機構，按50%支付。達到法定退休年齡且達到本市基本醫療保險繳費年限的職工基本醫療保險參保人、達到法定退休年齡的城鄉居民基本醫療保險參保人，上述支付比例增加2個百分點。【門診轉診】門診共濟定點醫療機構主診醫生可根據病情診治需要為參保人辦理轉診，轉診至本市定點醫療機構發生的普通門診基本醫療費用，由醫保統籌基金按以下比例支付：轉診到定點社區衛生服務機構的，基金按75%支付，簽約參保人（選定在本市一級及以上定點醫療機構的參保人除外）按80%支付；轉診到本市一級定點醫療機構的，按60%支付；轉診到本市二級定點醫療機構的，按55%支付；轉診到本市三級定點醫療機構的，按50%支付；轉診到其他醫療機構所發生的門診醫療費用，醫保統籌基金不予支付。達到法定退休年齡且達到本市基本醫療保險繳費年限的職工基本醫療保險參保人、達到法定退休年齡的城鄉居民基本醫療保險參保人，上述支付比例增加2個百分點。【專科門診】已選定社區衛生服務機構的參保人因專科疾病直接到本市定點傳染病醫院、定點精神病醫院進行相應專科門診就醫，發生符合規定的門診基本醫療費用，由醫保統籌基金按本細則第六條規定的轉診至同級別定點醫療機構支付比例支付，具體名單另行公布。【門診急診】已選定門診共濟定點醫療機構的參保人因急診直接到本市定點醫療機構發生的符合規定的門診基本醫療費用，由醫保統籌基金按本細則第六條規定的轉診至同級別定點醫療機構支付比例支付。【門診急搶救】參保人在本市醫療機構門診急救和門診搶救產生的基本醫療費用，由醫保統籌基金按75%支付。【年度最高支付限額】自然年度內，醫保統籌基金累計支付參保人因疾病發生的普通門診基本醫療費用，不超過以下年度最高支付限額：（一）在選定社區衛生服務機構就醫的，不設年度最高支付限額。（二）已選定社區衛生服務機構的：參保人發生本細則第六條、第七條、第八條規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額為960元。（三）已選定本市一級及以上定點醫療機構的：參保人發生的符合規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2.0%。（四）年度最高支付限額按月核定，不跨自然年度使用，從參保人選定門診共濟定點醫療機構之月起核定當年實際支付限額，最高不超過當年剩余月數支付限額。（五）自然年度內，參保人變更其門診共濟定點醫療機構的，年度最高支付限額以限額低的為準。【支付范圍】普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍支付。【不予支付的情形】除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定醫療機構門診就醫，醫保統籌基金不予支付。【異地就醫普通門診】已辦理異地就醫備案手續的異地就醫人員，在備案地已接入異地就醫結算平臺的醫療機構普通門診就醫，發生的符合規定的基本醫療費用，不設起付標準，醫保統籌基金支付比例按本細則第六條規定的轉診至同級別定點醫療機構支付比例支付，醫保統籌基金年度限額為700元/人。【門診特定病種】門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務等按照本市門診特定病種管理辦法執行，省另有規定的，從其規定。個人賬戶【計入辦法】參加醫療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）的參保人，職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數的2%；達到法定退休年齡且達到本市個人賬戶繳費年限的參保人，個人賬戶月劃入額度為2021年本市基本養老金月平均金額的2.8%，按每月149.91元的標準計入。靈活就業人員參加個人賬戶的，個人賬戶計入標準參照執行。【劃撥支付】醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。【使用范圍】個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的預防接種、健康體檢、本市家庭醫生簽約服務費以及中醫“治未病”費用。（六）其他符合國家、省規定的費用。【個人賬戶普通門診支付比例】個人賬戶參保人發生符合規定的普通門診基本醫療費用，醫保統籌基金支付比例增加5個百分點。【個人賬戶門診統籌年度最高支付限額】已選定社區衛生服務機構的個人賬戶參保人，發生本細則第六條、第七條、第八條規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額為1600元。已選定本市一級及以上定點醫療機構的個人賬戶參保人發生的符合規定的普通門診基本醫療費用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的3.0%。【個人賬戶門診特定病種基本醫療費用年度限額】個人賬戶參保人在按本市門診特定病種管理辦法等有關規定享受門診特定病種醫療待遇的基礎上，二類門診特定病種及補充醫療保險門診特定病種基本醫療費用限額增加20%。【個人賬戶異地就醫普通門診】個人賬戶參保人發生本細則第十三條規定的普通門診基本醫療費用，醫保統籌基金年度限額增加20%。【限制范圍】個人賬戶不予支付的范圍按國家和省有關規定執行。【各類處理】參保人出現特殊情況時，個人賬戶結轉、繼承等各類處理按國家和省有關規定執行。管理服務【協議管理】完善普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。【定點管理】參保人應在參保地村（社區）轄區內的定點社區衛生服務機構或本市一級及以上定點醫療機構中選定一家作為門診共濟定點醫療機構，一般一年一定。上述本市一級及以上定點醫療機構，是指本市行政區域內一級定點綜合醫院、二級定點綜合醫院、三級公立定點綜合醫院（不含市直屬定點綜合醫院），具體名單見附件。市醫療保障經辦機構可根據實際情況對名單進行調整。參保人確因工作地、居住地遷移等情形需要變更選定門診共濟定點醫療機構的，可到接收方門診共濟定點醫療機構申請辦理變更手續，當月辦理，次月生效。【主輔點政策】參保人選定社區衛生服務機構作為門診共濟定點醫療機構的，可申請增加一家定點社區衛生服務機構為門診共濟定點醫療機構，其中一個作為輔助就醫點。增加輔助就醫點手續按上述變更手續辦理，當月辦理，次月生效，有效期12個月。繼續申請該輔助就醫點的，需于到期前3個月內辦理確認手續；到期后未辦理確認手續的，視同放棄輔助就醫點。參保人在輔助就醫點就醫和在其選定社區衛生服務機構就醫同等享受規定的門診共濟保障待遇。【支付方式】完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合門診轉診、專科門診、門診急診醫療費用特點，在按人頭付費基礎上輔以其他醫保支付方式。科學合理確定醫療服務醫保支付標準，引導主動使用療效確切、價格合理的藥品。【服務方式】參保人可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保服務平臺APP、東莞醫保微信公眾號、粵醫保、粵省事小程序等渠道為參保人提供線上便捷服務。【基金管理】嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。【機構管理】門診共濟定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，按照本細則切實做好門診共濟保障服務和管理，科學合理確定可承受的選點普通門診服務量，并提前向社會公布。建立健全全科醫生服務，規范門診急診、專科門診診療服務，規范轉診行為。社區衛生服務機構應督促家庭醫生團隊做實簽約服務，落實簽約服務內容，做好高血壓、糖尿病患者藥品供應，做實做細本轄區內參保人的健康管理服務。【監督管理】建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。進一步健全定點醫藥機構服務監控、分析和考核體系。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。附則【調整權限】為繼續深化醫療衛生體制改革，強化重大流行性疾病防控機制，市醫療保障局可根據實際情況，結合醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟定點醫療機構范圍等基本醫療保險門診共濟保障政策適時進行調整。【名詞解釋】本細則所稱本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資，以本市統計部門公布的數據為準。本細則所稱門診轉診、專科門診、門診急診、門診急救、門診搶救是指符合臨床規范的門診診療行為。【探索試點】為積極探索本市醫療衛生資源合理配置的門診共濟保障模式，結合本市門診共濟保障機制實施細則實施情況，市醫療保障局、市衛生