養老機構護理型床位一次性建設補助申請養老機構填寫機構名稱開始經營時間地址是否發生安全責任事故和重大服務糾紛是否被相關單位列入失信懲戒名單、活動異常或經營異常名錄、違法失信名單是否涉嫌從事養老詐騙、非法集資等活動申請補助類別□新建補助□擴建補助口自有房產建設補助口租賃房屋改建補助口公建民營養老機構補助機構類型口護理型養老機構口老年養護院口醫養結合型養老機構口公建民營養老機構口其他用地方式口劃撥土地建設口出讓土地建設口租賃土地建設口集體土地建設建筑面積（平方米）投資規模（萬元）床位總數護理型床位總數新增護理型床位數申請一次性建設資金補助床位數資助標準/每床（元）申請補助資金總額（萬元）收住老年人總數失能、部分失能老年人數統一社會信用代碼備案回執（設立許可證）編號醫療機構執業許可證號銀行賬戶名稱工作人員總數養老護理員數執業醫生人數注冊護士人數/持證人數法定代表人姓名手機本人鄭重聲明以上信息完全真實。如能獲得補助資金，本人承諾將用于規定用途，5年內不改變養老服務性質。如以上信息不屬實，本人自愿承擔法律責任。法定代表人簽字（加蓋單位公章）：申請時間：年月日核定申請補助類別□新建補助口擴建補助口自有房產建設補助口租賃房屋改建補助口公建民營養老機構補助核定總床位數核定護理型床位數核定新增護理型床位數核定補助金額（萬元）經實地核查，該機構符合補助條件。以上信息屬實，如有虛假，本人自愿承擔法律責任。核查人（簽字）：年月日民政部門審核意見：負責人簽字：（單位公章）：年月日目辦位定表填項舉單法代人地政門地查見屬民部實核意注：1.相關證書和佐證材料必須提供復印件；2.實地核查必須由兩名以上工作人員負責，核查內容必須完整、真實、準確；3.此表一式三份，由申報機構、屬地民政、財政部門各執一份。養老機構運營補助申請表養老機構供際運營用填寫機構名稱開始運營時間地址是否發生安全責任事故和重大服務糾紛是否被相關單位列入失信懲戒名單、活動異常或經營異常名錄、違法失信名單是否涉嫌從事養老詐騙、非法集資等行為統一社會信用代碼備案回執（設立許可證）編號法定代表人姓名電話運營方式口民辦養老機構口公建民營養老機構口其他養老機構評定等級口無口一級口二級口三級口四級口五級床位總數護理型床位數工作人員總數養老護理員數/持證人數執業醫生人數注冊護士人數入住老年人總數申請運營補助人數其中：中度失能老年人數及補助標準重度失能老年人數及補助標準申請補助資金（萬元）：本人鄭重聲明以上信息完全真實。如能獲得補助資金,本人承諾將用于規定用途。如以上信息不屬實，本人自愿承擔法律責任。機構（實際運營方）法定代表人簽字（加蓋單位公章）：年月日入住老年

人總數入住老年

人總數入住老年

人總數經專業第三

方評估機構

評定老年人

數其中：中度失能老年人數重度失能老年人數屬地民政部門審核意見養老機構

評定等級口無口一級口二級口三級口四級口五級核定補助金額（萬元）入住老年

人總數經專業第三

方評估機構

評定老年人

數其中：中度失能老年人數重度失能老年人數屬地民政部門審核意見養老機構

評定等級口無口一級口二級口三級口四級口五級核定補助金額（萬元）經實地核查，該機構符合補助條件。以上信息屬實，如有虛假,本人自愿承擔法律責任。核查人簽字:民政部門審核意見:負責人簽字:（單位公章）年月曰注」.相關證書和