第九章人格障礙與性心理障礙患者的護理

制作者鄧荊云掌握人格障礙的臨床表現、護理診斷、護理措施及健康教育。熟悉人格障礙的概念和共同特征。了解人格障礙的病因、治療、性心理障礙的類型與臨床表現。

學習目標學習內容人格障礙12性心理障礙概述與護理第一節人格障礙概述一病因與發病機制二類型與臨床表現三診斷、治療與預防五病程與預后四人格障礙患者護理六概述一人格障礙不良人格人格〔一〕概念〔personality〕是指人的個性心理特征的總和，是個體在社會與生活環境中一貫表現出的行為模式。個體在社會生活中適應良好的人格為正常人格；適應不良者為不良人格。與社會經常產生嚴重沖突的人格稱那么為人格障礙。

人格障礙，〔psychopathicpersonality〕又稱病態人格、變態人格、人格異常等。概述一人格障礙是人格特征顯著偏離正常，使患者形成了特有的異常行為模式，表現出一貫的對環境適應不良，明顯影響到其社會和職業功能。嚴重疾病或精神創傷后所致的人格特征異常稱為人格改變，不單獨診斷為人格障礙，屬于原發疾病的一種病癥。

〔二〕流行病學特點患病率德國美國中國10%～13%

0.10‰

5%人格障礙的患病率大局部在2%～10%。70%～85%的罪犯、70%～90%的藥物濫用者和60%～70%的酒依賴者都有人格障礙。

〔一〕病因生物學因素教養方式家庭環境對個體個性的形成有重要影響，兒童時期創傷性的情感體驗，如母愛剝奪、父母離異、單親家庭，遭受遺棄，經常受到嚴厲的懲罰、虐待或溺愛放縱，缺乏平安感等心理因素對人格形成會產生不良影響。父母本身有人格障礙，兒童沒有可供模仿學習的健康人格模式，也會影響兒童，使兒童在模仿學習的過程中正常的人格發育受到影響，形成了異常人格。環境因素不良的生活環境、不良交友也會影響人格的形成。社會上的不正之風、不正確的價值觀對人格障礙的形成也有一定影響。

病因與發病機制二〔二〕類型與臨床表現

根據中國精神障礙分類系統〔CCMD--3〕中的F60，人格障礙分為如下類型：①偏執性人格障礙，②分裂性人格障礙，③反社會性人格障礙，④沖動性人格障礙〔攻擊性人格障礙〕，⑤表演性人格障礙〔癔癥性人格障礙〕，⑥強迫性人格障礙，⑦焦慮性人格障礙，⑧依賴性人格障礙，⑨其他或待分類的人格障礙。

病因與發病機制二1．偏執型人格障礙(paranoidpersonalitydisorder)以猜疑和偏執為主要特征。③易產生病態嫉妒，常有回擊報復①敏感多疑，心胸狹窄。⑤將周圍事物解釋為不符合實際情況的“陰謀〞，并可成為超價觀念⑦常有不平安感和不愉快感，缺乏幽默感。

-②自我評價過高，自認為具有非凡能力

-④經常處于戒備和緊張狀態-⑥好爭辯與敵對，固執地追求個人不合理的“權利〞；類型與臨床表現三【案例】小李，男，15歲。因與同學關系緊張到門診咨詢。自述喜好歷史，尤其是世界歷史。經常與歷史老師在課堂上爭執，認為歷史老師“什么都不懂〞，他也認為班里的同學智商很低，甚至全年級的同學都是“笨蛋〞。班里的同學都覺得他是“怪人〞，都很疏遠他。最近他開始信奉基督教，每天必做禱告，倘有哪天耽誤了，便惶恐不安。

2．分裂型人格障礙(schizoidpersonalitydisorder)以社交缺陷、人際關系不良、行為奇特、情感冷淡為特征。①情感冷漠，對人冷淡，表情冷淡，缺乏深刻或生動的情感體驗；過分敏感，害羞，害怕，怪癖；②無視公認的社會習俗，有奇怪、反常或特殊的行為或外貌，如服飾奇特、不修邊幅。③言語怪異，如離題、繁簡失當、表達意見不清，而并非文化程度或智能障礙等因素所引起；④不尋常的知覺體驗，如一過性的錯覺、幻覺；⑤有奇異信念如相信透視力、特異功能和第六感等；⑥對別人對他的看法漠不關心；⑦多單獨活動，與人交往僅限于必需。

3．反社會性人格障礙(antisocialpersonalitydisorder)①無視社會道德標準、行為準那么和義務，沒有同情心，對他人的感受漠不關心；②缺乏責任感，無視社會標準與義務，經常違法亂紀；

③不能耐受挫折，常因微小刺激便引起攻擊、沖動和暴行；④無內疚感，不能從經驗中吸取教訓，一犯再犯而不知悔改；⑤責怪他人，不管出了什么問題，他總是自我辯護和責怪別人；⑥對人冷酷，缺乏羞愧悔改之心，有反常價值觀念。

是一種行為不符合社會標準，無視和違犯他人權利的人格障礙。4．沖動型人格障礙

〔impulsivepersonalitydisorder〕又稱攻擊型〔aggressive〕人格障礙。①情緒不穩定，易激惹，易與他人發生爭執和沖突，常因點滴小事爆發憤怒情緒和攻擊行為，不考慮后果。沖動后對自己的行為感到懊悔，但不能防止再犯，間歇期正常；②人際關系不穩定，難與人保持持久的人際關系；③情感爆發時輕者爭吵、漫罵，重者毀物傷人；④在日常工作生活中缺乏目的性和方案性，缺乏堅韌性，做事虎頭蛇尾，難以長時間堅持工作。以情感爆發伴明顯沖動行為為特征其主要特征為過分的情感用事和尋求他人注意。表現為：①自我戲劇化、做作性。②受暗示性高。③自我中心。④渴望表揚和同情，感情易波動。⑤尋求刺激。⑥十分關心自己是否引人注目。⑦情感易變。⑧說話夸大其詞，摻雜夢想情節，很難維持良好的人際關系。

5.表演性人格障礙〔癔癥性人格障礙〕〔histrionicpersonalitydisorder〕又稱戲劇性人格障礙。【案例】喻某，女，28歲，工人，已婚。因喜表現自己，感情用事，易激惹入院。患者于12年之前，不明原因逐漸表現經常模仿戲劇演員的動作，不分場合身著戲裝、頭扎鮮花、濃抹重彩地打扮自己。同時容易發脾氣，自己的愿望如不能得到滿足，就煩躁甚至打人。與人談話時，總想讓別人夸自己有能力、外貌出眾等，常感情用事，以自己快樂與否判斷事物的對錯和人的好壞，對別人善意的批評，即使很婉轉，也不能接受并仇視別人。患者常到火車站幫助檢票、售票。有時對人過分熱情，但假設別人稍違于他，就與別人吵架，幾乎無親密朋友，近年來經常與人發生糾紛。

6．強迫性人格障礙

〔obsessivepersonalitydisorder〕

是一種以要求嚴格和追求完美為主要特征的人格障礙。表現為：①做任何事情都要求完美無缺。②做事循規蹈矩，對別人做事很不放心。③猶豫不決，常推遲或防止做出決定。④有不平安感，反復考慮方案是否得當并核對檢查。⑤拘泥細結，甚至生活小結也要“程序化。⑥完成一件工作之后缺乏愉快和滿足的體驗。⑦對自己要求嚴格，拘謹吝嗇，過于苛求。

7．焦慮性人格障礙

〔anxiouspersonalitydisorder〕

以一貫感到緊張、不平安和自卑為特征。表現為：①持續和泛化的緊張感與憂慮；②認為自己有社交上笨拙，不如別人；③在公共場合過分擔憂被人指責或拒絕；④對拒絕和批評過分敏感；有回避某些活動的傾向，回避那些與人密切交往的社交或職業活動。

8．依賴性人格障礙其特征是依賴、不能獨立解決問題，怕被人遺棄，常感到自己無助、無能和缺乏精力。表現為：①深感自己軟弱無助，缺乏主動性，進取心；②想當然地認為別人比自己優秀，過分需要被人照顧；③無意識地傾向于以別人的看法來評價自己；④當親密的關系中止時感到無助或崩潰；常在一個親密關系終結后迫切地尋求另一個關系作為支持和照料的依靠；⑤過度容忍，為討好他人甘愿做低下的或自己不愿做的事。

〔dependentpersonalitydisorder〕9．其他或待分類的人格障礙邊緣型〔borderline〕女性多見。表現為：人際關系、自我意象和情感的不穩定以及顯著的沖動性。無休止地尋求關愛；常常在極端理想化到極端的貶低之間變來變去；反復發生自殺姿態、以自殺相威脅或者有自殘自殺行為；心境反響過強而情感不穩。

自戀型人格障礙的根本特征是對自我價值感的夸大。病程與預后四

人格障礙無論類型如何，一般隨著年齡增長，均可逐步趨向緩和。藥物治療和環境治療也可以改善人格缺陷；環境治療可改善少年精神病態的行為，增強內在的羞愧感，從而提高對反社會行為的控制能力。人格障礙患者如果既往學習成績良好、工作和人際關系良好、伴有情感體驗能力或參與其所屬的社區各項活動；其預后往往良好。

〔一〕診斷

?中國精神障礙分類與診斷標準第3版?〔CCMD-3〕人格障礙的診斷標準如下：

診斷、治療與預防五①認知〔感知及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態度和行為方式〕的異常偏離。

②情感〔范圍、強度及適切的情感喚起和反響〕的異常偏離。

③控制沖動及滿足個人需要的偏離。

④人際關系的異常偏離。

病癥標準個人的內心體驗與行為特征〔不限于精神障礙發作期〕在整體上與其文化所期望的和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩定和長期的，起始于兒童期或青少年期，并至少有以下1項：

〔一〕診斷嚴重標準特殊行為模式的異常偏離，使患者或其他人〔如家屬〕感到痛苦或社會適應不良。病程標準開始于童年、青少年期，現年18歲以上，已持續2年。

排除標準人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現及后果。

〔一〕診斷〔二〕治療心理治療認知治療行為治療精神分析治療內觀治療團體治療家庭治療藥物治療可以緩解因人格障礙導致或伴隨的局部病癥。碳酸鋰、心得安------沖動型或反社會性人格障礙；抗精神病藥------反社會型人格障礙出現興奮躁動時；抑郁或抗焦慮藥物------伴抑郁或焦慮者；氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明------伴強迫特征者；苯妥英納或卡馬西平------對沖動型人格障礙伴有腦電圖改變者可試用。社會治療長期而穩定的社會性治療是有效的。如日間醫院、康復站等。通過照顧、教育、訓練和行為矯正改變患者的人格。這種方法對慢性人格障礙的治療與矯正是有益的。

〔三〕預防人格障礙一旦形成不易矯正。必須從幼年抓起，用以引導、教化、培養、塑造青少年的健康人格，能夠良好的適應社會生活，保持內心的和諧和人格的完整，對于個人和社會都具有重要意義。

【案例】小吳，男，29歲。外觀和藹、聰穎，曾因販毒、性犯罪、搶劫等被捕11次。有一次，他開槍打警察，說為了尋求刺激和興奮。他父母年邁，他不但不贍養老人，還經常回家亂搜老人的錢物；父母生病他也充耳不聞。屢次與他人發生沖突打傷他人被刑事拘留。

人格障礙患者的護理

六【護理評估】1．健康史

評估患者家族史、患病史、藥物過敏史等，青少年時代的品行障礙的表現，與周圍的人際關系情況，對其親人生活的影響，工作表現，社會適應能力如何。評估患者父母的人格特點，父母的行為方式及教育方式對患者的影響，周圍環境的不良影響。

【護理評估】2．生理心理狀況

評估患者的儀表，行為舉止，認知及思維模式，情感障礙的表現，攻擊及暴力行為，軀體評估。既往治療情況。特別是對患者的傷人、毀物等危險行為要進行重點評估。

【護理評估】3．社會狀況

評估家庭環境，各成員之間的關系、患者在家中的地位，家庭經濟狀況，家庭成員對患者所持的態度。受教育程度及工作環境如何，能否堅持正常工作，與同事、家人能否正常相處。

【護理診斷】

1．有暴力行為的危險對自己和他人，與沖動型人格障礙、反社會型人格障礙有關。

2．社交障礙與反社會型人格障礙、分裂樣人格障礙有關。

3．社交孤立與不信任、害怕有關。

【護理目標】

1．住院期間不傷害他人或自己。

2．社交障礙有所減輕。

3．恢復正常情感體驗和表達適度。

【護理措施】1．平安護理提供平安的治療環境，減少激惹刺激，去除危險物品，鼓勵患者在無法控制自己時，能立即尋求幫助。豐富生活內容，參加適當娛樂和體育活動，淡化沖動行為的相關因素，在集體互動中，學習可被接受的行為。

【護理措施】2．生活護理由于人格障礙導致的焦慮和抑郁，患者會無視個人的根本生理需要，如缺乏充分的休息和營養，因此提供并協助患者攝入足夠的營養；提供安靜、舒適的睡眠環境，保證充足的睡眠；密切觀察生命體征。

【護理措施】3．用藥護理保證患者的用藥平安，服用精神藥物者可導致血壓、脈搏等的改變，有時發生暈厥，應觀察有無藥物副作用，有藥物濫用者應觀察其行為反響和戒斷病癥，并提供急性解毒藥。

【護理措施】4．心理護理和健康教育尊重關心患者，與患者建立融洽的關系，引導患者認識其不適當行為的不合理之處，指導患者建立適當的行為模式。

對患者的適當行為表現及時給予強化；指導患者樹立正確的人生觀和價值觀，對家庭、工作和社會的責任感。行為治療時，要為患者創造條件讓其表現個人的合理行為，建立正確的價值觀和人生觀，樹立信心，努力糾正自身的個性缺陷和不良行為。

社區或心理衛生效勞機構要及時提供心理咨詢、危機干預、康復指導、追蹤隨訪等，建立溫暖、愉快的校園與家庭環境，充分發動相關的社會力量和資源，建立完善的健康教育體系。

【護理評價】

1．患者的行為是否符合社會標準，能否控制自己的不良行為。

2．患者能否與人建立良好的人際關系。

3．患者能否正確表達情感體驗和表達適度。

病因與發病機制概述

護理第二節性心理障礙概述與護理臨床表現與分類診斷、治療與預防概述

一、概述

性心理障礙〔psychosexualdisorder〕又稱性變態〔sexualperversion〕。主要指性行為的對象或滿足性欲的方式偏離正常，或者存在變換自身性別的強烈欲望的一組精神障礙。

二、病因與發病機制〔一〕心理因素在性心理障礙中心理因素占主導地位。弗洛伊德認為性變態與其性心理開展過程中遇到的挫折有一定關系。〔二〕社會因素性心理障礙的產生與文化背景有關，與社會經濟地位及文化程度有一定聯系。〔三〕生物學因素家族性易性癖病例的發現也提示其發生與遺傳因素有一定關系。

三、臨床表現與分類〔一〕性身份障礙〔transsexualism〕指對自身性別的認定與解剖生理上的性別特征相反，并有改變本身性別以到達轉換性別的強烈愿望。三、臨床表現與分類〔二〕性偏好障礙〔sexualpreferencedisorders〕性偏好障礙可分為兩類，一類是性對象異常；一類是性動作變異。包括：戀物癖、易裝癖、露陰癖、摩擦癖、窺陰癖、獸交癖、戀童癖、施虐受虐癖和戀尸癖。三、臨床表現與分類1．戀物癖〔fetishism〕在強烈的性欲與性興奮的聯想驅使下，反復出現收集某種異性使用的物品的企圖和行為，在接觸這些物品時引起性興奮，稱為戀物癖。三、臨床表現與分類2．異裝癖〔transvesticfetishism〕具有正常異性戀的男性反復出現穿著女性裝飾的強烈欲望，通過穿著女性裝飾可引起性興奮。當這種行為受到抑制時，可引起明顯的不安情緒。三、臨床表現與分類3．露陰癖〔exhibitionism〕其特點是反復屢次在陌生人毫無準備的情況下暴露自己的外生殖器以到達性興奮目的，但無進一步性行為施加于對方。露陰癖者總想使對方發生強烈的情緒反響如驚叫等，以此而得到樂趣。三、臨床表現與分類4．窺陰癥〔voyeurism〕指反復屢次窺視異性裸體、正在脫衣服或性活動的他人，從而激起性夢想、性渴求或性行為。窺視者通過廁所、浴室、臥室的窗戶孔隙進行這些活動，但他們并不企圖攻擊和傷害被窺視者。三、臨床表現與分類5．戀童癥〔padophitia〕指反復屢次通過與青春期前兒童〔一般在13歲以下〕的性生活來激起性夢想、性渴求或性行為。三、臨床表現與分類6．摩擦癥〔faotteurism〕指反復屢次與不同意此行為者作觸碰及摩擦，從而激起性夢想、性渴求或性行為。本癥限于男性，一般在擁擠的環境〔如公共汽車、地鐵或商場〕中進行。

三、臨床表現與分類7．施虐癖〔sexuatsadism〕與性受虐癥〔masochism〕前者指患者反復屢次通過捆綁或羞辱，對他人施加軀體或心理痛苦而使其自身產生性刺激，從而激起性夢想、性渴求或性行為。〔一〕診斷

性心理障礙具備以下共同特征：①與正常人不同，即性沖動行為表現為性對象選擇或性行為方式的明顯異常。這種行為較固定和不易糾正；且不是境遇性的；②行為的后果對個人及社會可能帶來損害，但不能相信自我控制；③患者本人具有對行為的識別能力，自知行為不符合一般社會標準，迫于法律及輿論的壓力，可出現回避行為；④除了單一的性心理障礙所表現的變態行為外，一般社會適應良好，無突出的人格障礙；⑤無智能障礙。

四、診斷、治療與預防

〔二〕治療

性心理障礙一旦形成較難糾正，治療較為困難，目前尚缺乏根本性防治措施，目前主要采取心理治療、藥物治療和手術等方法治療。

〔二〕治療1．心理治療

〔1〕認識領悟療法：治療露陰癥、窺陰癥、摩擦癥和戀物癥效果較好，但必須要求患者有求治愿望。

〔二〕治療〔2〕行為療法：即用厭惡技術來消退患者病態行為的條件反射，同時采取建立異性戀的行為療法以增強治療效應，并培養正常的性行為的方法。行為治療主要是以指導和練習為主，是屬于行為治療的性問題咨詢及詳細回憶精神動力學過程。行為療法中的厭惡條件療法，對多種形式的性變態均有迅速取得明顯療效的效果。

〔二〕治療〔3〕性治療：將應用于性生理障礙的性治療方法應用于性心理障礙患者，對于已婚而患有性行為方法異常者，通過一些特定的訓練可喚起自然的性反響，對建立正常的性生活有一定療效。

〔二〕治療2．藥物治療應用激素使患者性沖動減弱，且不破壞性腺功能，但有一定的副作用。

〔1〕激素治療：對伴有攻擊行為或伴有較強的自我傷害的性心理障礙者，可進行激素治療，如環丙孕酮具有促孕素和抗雄激素作用。這種藥物療法可通過阻滯雄激素受體。但長期大劑量用藥也可能會出現曲細精管硬化形式的睪丸萎縮。〔二〕治療〔2〕抗睪丸素制劑：該藥能明顯減低生理的睪丸素效應，用以治療露陰癖等性變態取得療效，但主要副作用是產生抑郁狀態。

〔3〕抗焦慮、抑郁藥藥：丁螺環酮、氯米帕明、氟西汀。

〔4〕抗精神病藥物：也可應用對腦下垂體-性腺系統有抑制效應的，如硫利達嗪用以治療露陰癖或其他性變態患者也取得初步療效，但療效還不確切。

〔二〕治療3．性身份障礙的治療對原發性易性癥患者矯治極為困難。極個別的原發性易性癥經行為療法治療有效，動力心理療法無明顯療效。對于那些經心理治療無效，依然堅持做改變性別手術的性身份障礙者，可考慮外科手術。4．性偏好障礙治療心理治療主要