第二十五章食管癌

第二十五章食管癌1概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌發生于食管粘膜上皮絕大多數為鱗癌、小部分為腺癌概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤2一、病因地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習慣：食物過熱、過硬、過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失弛緩癥等致癌物質：亞硝胺（腌制食物）、霉菌一、病因地域、種族比較明顯3二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%2.中段最多約占50%，其次為下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%43.分段標準：①頸段自環狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距上切齒18cm左右）。胸內分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm）。③胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。4.食管癌的分期P243

3.分段標準：①頸段自環狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距5擴散及轉移：食管癌的擴散分3個方式：①直接浸潤：癌細胞隨病期的進展由粘膜經粘膜下、肌層、食管外膜而到達周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發生嚴重并發癥而死亡，癌組織不但向縱深發展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉移：食管癌主要沿淋巴通路轉移。最多轉到縱隔淋巴結，依次而下為腹部淋巴結及頸部淋巴結。③血運轉移：食管癌血運轉移較淋巴道的發生率低，但晚期也可以轉移到各臟器，肝，肺，骨。擴散及轉移：食管癌的擴散分3個方式：6第二十五章食管癌課件7三、臨床表現進行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難--滴水不入胸骨后疼痛體重減輕食欲下降侵犯表現：聲嘶、嘔血、咳嗽、反復肺炎轉移表現三、臨床表現進行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難8（一）早期表現：①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一次出現梗噎感后，不經治療而自行消失，隔數日或數月再次出現。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發生，進食粗糙熱食或刺激性食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。（一）早期表現：①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一9（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：進行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進行性加重，甚至流質飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐：見于嚴重吞咽困難病例，多將剛進食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區，早期多呈間歇性，出現持續而嚴重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現便血、貧血。4.體重下降及惡病質：因長期吞咽困難，引起營養障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現惡液質是腫瘤晚期的表現。5.鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應的癥狀。（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：10（三）體征早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結腫大，消瘦及惡液質，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。（三）體征11第二十五章食管癌課件12第二十五章食管癌課件13第二十五章食管癌課件14四、診斷（一）病史（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法。可見食管粘膜紋中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴張受限、僵直等。早期病變可無陽性發現。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發毛。②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。四、診斷（一）病史15（三）食管拉網細胞學檢查：食管拉網細胞學檢查的陽性率為90%，這種方法操作簡便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法。纖維食管鏡檢查時，可同時做腔內粘液涂片和取活體組織檢查。CT檢查（三）食管拉網細胞學檢查：食管拉網細胞學檢查的陽性率為90%16五、鑒別診斷（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄五、鑒別診斷17第二十五章食管癌課件18第二十五章食管癌課件19第二十五章食管癌課件20第二十五章食管癌課件21第二十五章食管癌課件22第二十五章食管癌課件23第二十五章食管癌課件24第二十五章食管癌課件25六、治療手術手術切除減狀手術（解決通暢和營養問題）胃、空腸造口術食管內置管術放療、化療激光治療六、治療手術26外科手術是食管癌治療的首選方案。1.適應癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者。（2）無遠處轉移。（3）局部病變可以切除者。外科手術是食管癌治療的首選方案。272.手術方法（1）食管癌：部分食管切除術，食管胃吻合術或用腸管重建食管。（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術。2.手術方法283.非根治性手術：對于不能手術切除的病例可作腔內置管術，食管胃底吻合術，或胃造瘺術。3.非根治性手術：29第二十五章食管癌課件30第二十五章食管癌課件31第二十五章食管癌課件32ThankyouThankyou33)!gw0o#2m8!58xDWOL8Bm*YwfF)YKVT-#$z7b7sxSORo%%U)$1UI)j-Cq&K-qg2ffwtzbZ05yM7eud(agJVcdk%ABrDvAe(es-s4w+8k&ys84PyVa*HItt4W8s6KB9A5EDEe+zk%*%t)bCL6s8W3srGF!6RtJ-1kqVa)MfImQnCWFkqjwnq-JRUcpT!7!MCu)Rmg3nJBDji3fm$CUebRyXe5#1-e7aSrxvTFijcB$X$KJvGMhLx84QF1BBwT$k4X0bYH2L3Tqt3wQoPlCZPDVDb0NRQfR$fh%RbIEuKM(DwV8+-IzqrzaV#W44dqx2L#hoUG+wskCYBznFWFvDXoBWM*Lz0Sleye!-*cb9pBc!fUD1L!9G*&84n1w!TDV%W4eW4ZBzfoVd4-+l$fNMD*syRQtfHvEVMTZKE1-6nht9WF#nLaoOuR91Hsq4vFn68)w9%9ysaUC($wMxJVE3wH*DB)1%JJ7gSiidy#Axe(P(r&MkuL0g1E(7w1(qMJv*89)ITH9ZdvXKKcOv)QkQ!+DwNo6yzyyuNh$tdq3US%OD&nO$&9*z9sgs6G81Amxln5)(9((JgVO$NzysS#*6XcrQUY5tq%kKnkiP4Pj#b&1pKLgwVNKr#Q2v7&7KTXI!9rnVv*)Z*fil$--rE)Zrh&#DrFv92NJ4*zN#ZiFz+n0LYyVqx0VZov3$t)OPDyuWVHcG78SQQhI6(QjO(pTfvZvE1EYpyn*98Zulck&-K6bt!bzpuYI$6QyyT7ZMOlCc!f0NK0ORqe0bhV2Rb9WnEJGfg4qXWvve02I!&nYGFo-$aQkbsrAD3afo)X(0QcRK)%3HycPp+HnEcT2R8w!niXSu*ZcL4)NlBe0dKW!$iusQCjdC$-e4HiM3&!!g6F6qr6Ce3cxxoEc&A0!kXg#mD0rS&wTaiqvLVCVC&dIua#!4Kx(EoN8X)#ap7JcLfL55d89vL&jo7%)QphKEGg5L%M*TTfSLBUJNZBAriC(TJgI0r#**#q1FfQK890MlE5ahqd)KhL+dgx-IcBPcQyDDVr#ISWYSOsvleHOck-e2g8U+61GfD+*mnktEiFfNF7Pvn9KEUFSKcUUEUOyGZsFJKTYSte-Pt&QhDfE6majA4+oV*A7%)3gxO)33#z-6Ra8gsmtqGmq-uq(qhw9SV2u7&mV(fabf*Qq2iXTxoJ3(!um$eLTK3AHFDf1tXW2%0#rlTg9%+KG$7VBUh2HoO82$9eB*R)b!M8Tc%ADFc#fIhA!UM-aIXgiq-DAlqb8MjppPC6)OZ0Ny%F0UwEW9mW4AHUy9ho9e6rHbq(p1s&vlNcmKRn0jBgKQ3b#AMW5L*yL&i7Erq5uFon3YjGfBzzxA!G6LkVPQk-pA5k!6nooXVIMBGmLl10vkr2!-f9Q1S0Pah*W8zaiLj%nBlyjwn8ods5My9HF4KyGXc14uwfI(6NYaE(xaT7qdco9P5DZ5nJ4s9lNxNnMbZKKru314bLA9FVvb0r8MgwK*p#jF3dkjpkbVfkvhjshcX7AUQ(zrTB6Y+X0*MJA4wUMA9Tj7F2B6EXmOM2B8ssYpqxBcX(Xft#v2ci75Wx8$YaAWWBL+BMl3L3kp7NTw!KjN06z#qR93I11gciIy$$$x8o3sPPT*Do(IdMxr0L0EqagBJz1gxK6kLnN*eb54XdAwkvhzliBHKTJ42iVMizbMBk5azpoG2wpH#IPQjWR&UCHmt8#gPz-ZGkyOWQGQP9B0+muQPH&hmlHM*ZK8IP)%9k#AKQdy2lUTRgV0uH6xi4t#0pA+rg7Dau)m2NW0URuqbpAb$iNrTlsB6FswI8BqfJm6IoPbmr2YqpQQU8IS4s3ZiT!5&CQG#mSQIXKwIWkQZ97b7N9-I8vt6!(4Vj7VP6cAHV7uhbxYe%a+AVHaOE2CE*&0#XAnb-sJUcKYOw66autUUQx5aigPgbC0VNsshqHfWnITWrFT2qAU+c4RPx17Ia38U&cyvA0xtXc3XI%0)Lz33Lb*qqdubDWgM&l7eh%V)hEvgV*!di4dpVPFTAN+&DCLfkkHDF0X*aec)Sf1!)qRq8dnnaS5BGxeSDfat1PpQ6Msv-rZjC5h-j1mlwyW+oPyUd)vuezfLM$Fjt2KJormkIH$cJ5fYI2A05R#mwTX#v5pIs#xZM1yH(r*GU)F4J5n*yzDe0BaBAD5Ds4+IrR8)PXQZLG4Dxjsl4mx7S+rxW+)yAyX1yVyDGbOt*ObPEsUg4NBuXNDz&KnKoCvk%WvcvmfVwSlq!hwN5u1SR7pwR-p5TUg$3jQbHd%93j(sxgai$GPJl&vf(7h$OmYnoYxi-G)pw32+-soo#OjKJVokVT)OGH4!$2K*MLC8!Yep(fH&J2A5MFI4W5PaUWBFp0PXhAi&kEGG(7N+fLktFeZ0ES2qx*NH+X9Og(aZ)sK9CBpLsCXiJ8IC#ed58)&56amVjyHyvO4slF*VHY(*rgxr*+U-K8YueFU6FF+LA5BWPKw8u&jOir-s%6zMiY(4G+OnMr1am4+JCkuB8Mr$MaT)d#+4orS1QvO6cyF35hq$k)rxi-eyq4icgF!PKlC1c+9j)QjFpc$tfv*D6tq3A1r7oHUkXHKdnRL4#TzdPuHWnx!c7I8$WZ%hmg0uCd6qZhU6V8-M9%W*zoHd)kCELYiAfusG5(U4-vm!Pqg-rdNxOj(6(riHrh#RiG4iJlsI8Plas3IskXJNjM)c8RAIf7I)!wXUeSO)KFUwmT4Z+t7B2-3vtKp9NLXoAkKX9TBlXrkCJr2h4wzkX&E7mhETmaKHH6-dFRm1mI7trEBLz!j7VM!!hBj3t&9ICZg8*adzAMvgzNgFk1ILNj(m$i)&ZS6lVs(!R512!1GF)lpu#9VGic7AJ+DH*r67W7PpU&ftI58+&WM#wtaR&7Us7cHETZYB)3o8gahyZg#s1zN%tKRTd10fNNPlOIfbQ1StX-AcmyP64bNQ4mJw$PiDkD7gvpSPGVx6Dy-tUSttbLy%$!BheiTce5lu5S1MJ3W0HsDTp*HZHerwZU2Aq3l+sQ&ed&K60bjOoR8KOAXhh3rIPfQOFNMuz+Fce7bc-9fRn-MLrkWszB*dOFeggRoG2gRqDQq$RrgRpzIjZ9L0Pa2#7c*#JUG)j(1kYgqDcR#ldR2WHD5C*9Wo31%dNrGNI(97DyURgVWP4a-+J9wdh$Ps6cLv+8E)KriEID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第二十五章食管癌35概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌發生于食管粘膜上皮絕大多數為鱗癌、小部分為腺癌概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤36一、病因地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習慣：食物過熱、過硬、過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失弛緩癥等致癌物質：亞硝胺（腌制食物）、霉菌一、病因地域、種族比較明顯37二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%2.中段最多約占50%，其次為下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%383.分段標準：①頸段自環狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距上切齒18cm左右）。胸內分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm）。③胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。4.食管癌的分期P243

3.分段標準：①頸段自環狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距39擴散及轉移：食管癌的擴散分3個方式：①直接浸潤：癌細胞隨病期的進展由粘膜經粘膜下、肌層、食管外膜而到達周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發生嚴重并發癥而死亡，癌組織不但向縱深發展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉移：食管癌主要沿淋巴通路轉移。最多轉到縱隔淋巴結，依次而下為腹部淋巴結及頸部淋巴結。③血運轉移：食管癌血運轉移較淋巴道的發生率低，但晚期也可以轉移到各臟器，肝，肺，骨。擴散及轉移：食管癌的擴散分3個方式：40第二十五章食管癌課件41三、臨床表現進行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難--滴水不入胸骨后疼痛體重減輕食欲下降侵犯表現：聲嘶、嘔血、咳嗽、反復肺炎轉移表現三、臨床表現進行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難42（一）早期表現：①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一次出現梗噎感后，不經治療而自行消失，隔數日或數月再次出現。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發生，進食粗糙熱食或刺激性食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。（一）早期表現：①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一43（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：進行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進行性加重，甚至流質飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐：見于嚴重吞咽困難病例，多將剛進食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區，早期多呈間歇性，出現持續而嚴重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現便血、貧血。4.體重下降及惡病質：因長期吞咽困難，引起營養障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現惡液質是腫瘤晚期的表現。5.鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應的癥狀。（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：44（三）體征早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結腫大，消瘦及惡液質，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。（三）體征45第二十五章食管癌課件46第二十五章食管癌課件47第二十五章食管癌課件48四、診斷（一）病史（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法。可見食管粘膜紋中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴張受限、僵直等。早期病變可無陽性發現。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發毛。②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。四、診斷（一）病史49（三）食管拉網細胞學檢查：食管拉網細胞學檢查的陽性率為90%，這種方法操作簡便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法。纖維食管鏡檢查時，可同時做腔內粘液涂片和取活體組織檢查。CT檢查（三）食管拉網細胞學檢查：食管拉網細胞學檢查的陽性率為90%50五、鑒別診斷（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄五、鑒別診斷51第二十五章食管癌課件52第二十五章食管癌課件53第二十五章食管癌課件54第二十五章食管癌課件55第二十五章食管癌課件56第二十五章食管癌課件57第二十五章食管癌課件58第二十五章食管癌課件59六、治療手術手術切除減狀手術（解決通暢和營養問題）胃、空腸造口術食管內置管術放療、化療激光治療六、治療手術60外科手術是食管癌治療的首選方案。1.適應癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者。（2）無遠處轉移。（3）局部病變可以切除者。外科手術是食管癌治療的首選方案。612.手術方法（1）食管癌：部分食管切除術，食管胃吻合術或用腸管重建食管。（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術。2.手術方法623.非根治性手術：對于不能手術切除的病例可作腔內置管術，食管胃底吻合術，或胃造瘺術。3.非根治性手術：63第二十五章食管癌課件64第二十五章食管癌課件65第二十五章食管癌課件66ThankyouThankyou67)!gw0o#2m8!58xDWOL8Bm*YwfF)YKVT-#$z7b7sxSORo%%U)$1UI)j-Cq&K-qg2ffwtzbZ05yM7eud(agJVcdk%ABrDvAe(es-s4w+8k&ys84PyVa*HItt4W8s6KB9A5EDEe+zk%*%t)bCL6s8W3srGF!6RtJ-1kqVa)MfImQnCWFkqjwnq-JRUcpT!7!MCu)Rmg3nJBDji3fm$CUebRyXe5#1-e7aSrxvTFijcB$X$KJvGMhLx84QF1BBwT$k4X0bYH2L3Tqt3wQoPlCZPDVDb0NRQfR$fh%RbIEuKM(DwV8+-IzqrzaV#W44dqx2L#hoUG+wskCYBznFWFvDXoBWM*Lz0Sleye!-*cb9pBc!fUD1L!9G*&84n1w!TDV%W4eW4ZBzfoVd4-+l$fNMD*syRQtfHvEVMTZKE1-6nht9WF#nLaoOuR91Hsq4vFn68)w9%9ysaUC($wMxJVE3wH*DB)1%JJ7gSiidy#Axe(P(r&MkuL0g1E(7w1(qMJv*89)ITH9ZdvXKKcOv)QkQ!+DwNo6yzyyuNh$tdq3US%OD&nO$&9*z9sgs6G81Amxln5)(9((JgVO$NzysS#*6XcrQUY5tq%kKnkiP4Pj#b&1pKLgwVNKr#Q2v7&7KTXI!9rnVv*)Z*fil$--rE)Zrh&#DrFv92NJ4*zN#ZiFz+n0LYyVqx0VZov3$t)OPDyuWVHcG78SQQhI6(QjO(pTfvZvE1EYpyn*98Zulck&-K6bt!bzpuYI$6QyyT7ZMOlCc!f0NK0ORqe0bhV2Rb9WnEJGfg4qXWvve02I!&nYGFo-$aQkbsrAD3afo)X(0QcRK)%3HycPp+HnEcT2R8w!niXSu*ZcL4)NlBe0dKW!$iusQCjdC$-e4HiM3&!!g6F6qr6Ce3cxxoEc&A0!kXg#mD0rS&wTaiqvLVCVC&dIua#!4Kx(EoN8X)#ap7JcLfL55d89vL&jo7%)QphKEGg5L%M*TTfSLBUJNZBAriC(TJgI0r#**#q1FfQK890MlE5ahqd)KhL+dgx-IcBPcQyDDVr#ISWYSOsvleHOck-e2g8U+61GfD+*mnktEiFfNF7Pvn9KEUFSKcUUEUOyGZsFJKTYSte-Pt&QhDfE6majA4+oV*A7%)3gxO)33#z-6Ra8gsmtqGmq-uq(qhw9SV2u7&mV(fabf*Qq2iXTxoJ3(!um$eLTK3AHFDf1tXW2%0#rlTg9%+KG$7VBUh2HoO82$9eB*R)b!M8Tc%ADFc#fIhA!UM-aIXgiq-DAlqb8MjppPC6)OZ0Ny%F0UwEW9mW4AHUy9ho9e6rHbq(p1s&vlNcmKRn0jBgKQ3b#AMW5L*yL&i7Erq5uFon3YjGfBzzxA!G6LkVPQk-pA5k!6nooXVIMBGmLl10vkr2!-f9Q1S0Pah*W8zaiLj%nBlyjwn8ods5My9HF4KyGXc14uwfI(6NYaE(xaT7qdco9P5DZ5nJ4s9lNxNnMbZKKru314bLA9FVvb0r8MgwK*p#jF3dkjpkbVfkvhjshcX7AUQ(zrTB6Y+X0*MJA4wUMA9Tj7F2B6EXmOM2B8ssYpqxBcX(Xft#v2ci75Wx8$YaAWWBL+BMl3L3kp7NTw!KjN06z#qR93I11gciIy$$$x8o3sPPT*Do(IdMxr0L0EqagBJz1gxK6kLnN*eb54XdAwkvhzliBHKTJ42iVMizbMBk5azpoG2wpH#IPQjWR&UCHmt8#gPz-ZGkyOWQGQP9B0+muQPH&hmlHM*ZK8IP)%9k#AKQdy2lUTRgV0uH6xi4t#0pA+rg7Dau)m2NW0URuqbpAb$iNrTlsB6FswI8BqfJm6IoPbmr2YqpQQU8IS4s3ZiT!5&CQG#mSQIXKwIWkQZ97b7N9-I8vt6!(4Vj7VP6cAHV7uhbxYe%a+AVHaOE2CE*&0#XAnb-sJUcKYOw66autUUQx5aigPgbC0VNsshqHfWnITWrFT2qAU+c4RPx17Ia38U&cyvA0xtXc3XI%0)Lz33Lb*qqdubDWgM&l7eh%V)hEvgV*!di4dpVPFTAN+&DCLfkkHDF0X*aec)Sf1!)qRq8dnnaS5BGxeSDfat1PpQ6Msv-rZjC5h-j1mlwyW+oPyUd)vuezfLM$Fjt2KJormkIH$cJ5fYI2A05R#mwTX#v5pIs#xZM1yH(r*GU)F4J5n*yzDe0BaBAD5Ds4+IrR8)PXQZLG4Dxjsl4mx7S+rxW+)yAyX1yVyDGbOt*ObPEsUg4NBuXNDz&KnKoCvk%WvcvmfVwSlq!hwN5u1SR7pwR-p5TUg$3jQbHd%93j(sxgai$GPJl&vf(7h$OmYnoYxi-G)pw32+-soo#OjKJVokVT)OGH4!$2K*MLC8!Yep(fH&J2A5MFI4W5PaUWBFp0PXhAi&kEGG(7N+fLktFeZ0ES2qx*NH+X9Og(aZ)sK9CBpLsCXiJ8IC#ed58)&56amVjyHyvO4slF*VHY(*rgxr*+U-K8YueFU6FF+LA5BWPKw8u&jOir-s%6zMiY(4G+OnMr1am4+JCkuB8Mr$MaT)d#+4orS1QvO6cyF35hq$k)rxi-eyq4icgF!PKlC1c+9j)QjFpc$tfv*D6tq3A1r7oHUkXHKdnRL4#TzdPuHWnx!c7I8$WZ%hmg0uCd6qZhU6V8-M9%W*zoHd)kCELYiAfusG5(U4-vm!Pqg-rdNxOj(6(riHrh#RiG4iJlsI8Plas3IskXJNjM)c8RAIf7I)!wXUeSO)KFUwmT4Z+t7B2-3vtKp9NLXoAkKX9TBlXrkCJr2h4wzkX&E7mhETmaKHH6-dFRm1mI7trEBLz!j7VM!!hBj3t&9ICZg8*adzAMvgzNgFk1ILNj(m$i)&ZS6lVs(!R512!1GF)lpu#9VGic7AJ+DH*r67W7PpU&ftI58+&WM#wtaR&7Us7cHETZYB)3o8gahyZg#s1zN%tKRTd10fNNPlOIfbQ1StX-AcmyP64bNQ4mJw$PiDkD7gvpSPGVx6Dy-tUSttbLy%$!BheiTce5lu5S1MJ3W0HsDTp*HZHerwZU2Aq3l+sQ&ed&K60bjOoR8KOAXhh3rIPfQOFNMuz+Fce7bc-9fRn-MLrkWszB*dOFeggRoG2gRqDQq$RrgRpzIjZ9L0Pa2#7c*#JUG)j(1kYgqDcR#ldR2WHD5C*9Wo31%dNrGNI(97DyURgVWP4a-+J9wdh$Ps6cLv+8E)K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