ETTC教程---------------創傷性休克篇----------------華西醫院急診科杜曉冬1.ETTC教程---------------創傷性休克篇目的

學習此章，學員應做到：

■掌握創傷性休克定義，及時診斷創傷性休克。

■掌握創傷性休克的初步處理。

■掌握創傷性休克的再評估及監測手段。

■掌握創傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。

2.目的

學習此章，學員應做到：

■掌握創傷性休克定義，及創傷性的現狀創傷始終是困擾人類醫學的基本問題之一。據資料顯示，我國每年死于創傷的總人數達70萬人，傷者達數百萬人，創傷已成為我國人口的第四位死因。3.創傷性的現狀創傷始終是困擾人類醫學的基本問題

創傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創傷后死亡按時間分為三個高峰。

4.創傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創傷第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰

因此創傷后休克的初期治療是減少創傷死亡率的關鍵和決定因素5.第三個死亡高峰因此創傷后休克的初期治療是減少創創傷性休克的定義

休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應延長的病理、生理狀態。

現代創傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現的以有效循環血量不足、組織器官微循環急劇惡化為基本原因，以組織細胞內廣泛而嚴重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環功能衰竭綜合征。

6.創傷性休克的定義

休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞分類

引起組織缺血并形成休克分類的基礎要素為：血管內液體容量，攜氧能力，肺氧攝取，心功能；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷，中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥）

創傷性休克

失血性心源性神經源性阻塞性分布性7.分類

引起組織缺血并形成休克分類的基礎要素為：

機體對休克的反應

1分子水平

缺血細胞產生乳酸、自由基、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統的非缺血細胞。

2細胞水平

吸收了組織間液，身體對失血的反應是細胞水腫引起“無再流”（Noreflow）現象，這些缺血細胞會產生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。

8.機體對休克的反應

器官系統對創傷性休克的反應

（1）神經內分泌系統：對休克的最早受刺激的部位是CNS

（2）腎和腎上腺：是休克時神經內分泌改變的最初反應器

（3）心臟：通過調節心率，使排出血量增加，（4）肺：MOSF的首發器官，移發生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統之一，由于“無再流”發生，細胞調亡，腸細胞的死亡——腸屏障功能損害——細菌移位——膿毒癥。

（6）肝：休克恢復期最易發生再灌注損傷的器官。

9.器官系統對創傷性休克的反應

（1）神經內分泌系統：對休創傷性休克分期

A．早期休克：氧釋放輕度下降、由心血

管系統代償；

B失代償休克：氧釋放缺乏加速；

C．失代償休克恢復：氧債修復，高動力

期；

D．亞急性不可逆性休克：大循環恢復，發生致死性MOSF；

E．急性不可逆性休克：

血流動力學不能控制，心血管虛脫。

10.創傷性休克分期

創傷性休克的診斷

患者之最初評估

（1）判斷休克的存在

*大多數循環休克較易發現，因其伴隨血流動力學（血壓）的不穩定。表現有皮膚、腎臟及中樞神經系統灌注不足的表現。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進行代償期休克的診斷。

任何創傷患者若表現出皮膚發涼、心動過速及呼吸加速就表明已經處于休克狀態。

11.創傷性休克的診斷

患者之最（2）休克病因的臨床鑒別

創傷性休克：出血性和非出血性休克。

（膈肌平面以上受傷患者出現的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。）

對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細的體格檢查，選擇性的進一步輔助檢查，

12.（2）休克病因的臨床鑒別

失血性休克

為創傷后休克中最常見的病因，約占80%多，并且多發創傷中幾乎所有患者均合并低容量。

13.失血性休克

非失血性休克

*心源性休克:心臟挫傷性、心臟壓塞、空

氣栓塞

*阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞

*神經源性休克：單純顱內損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經功能喪失。注意：單純神經源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。

*感染性休克——分布性休克

14.非失血性休克

*心

創傷失血性休克

*失血的定義：失血指循環血量的急性丟失

（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L）

15.

創傷失血性休克

*失血的定義：失血失血的直接反應

A．失血性休克分為四級

Ⅰ級：失血量達血容量的15%，BP和HR正常，較度不安；

Ⅱ級：失血量達血容量的30%，心動過速，BP可正常，呼收次數增加，尿量減少，不安

Ⅲ級：失血量達血容量的40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安 和意識模糊

Ⅳ級：失血量＞40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡

16.失血的直接反應

A．失血性休克分為四級

Ⅰ級：B傷口大小與出血量的估計：

分類大小（拳頭）百分比估計失血量

小傷口＜1＜20＜900

中傷口1~320—351000—1500

大傷口3~530—401000—1800

特大傷口＞540—501800—2000

17.B傷口大小與出血量的估計：

分類大小（拳頭）百C各部位骨折失血量評估

損傷部位失血量（ml）

骨盆骨折1500—2000

一側骼骨骨折500-1000

一側股骨骨折800-1200

一側脛骨骨折350-500

一側肱骨骨折200-500

一側尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

18.C各部位骨折失血量評估

損傷部位D血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現為依據）

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

失血量（ml）＜750750-15001500—2000＞2000

失血比例＜1515-3030-40＞40

脈率＜100＞100＞120＞140

血壓正常正常下降下降

脈壓正常或增加下降下降下降

呼吸頻率14-2020-3030-40＞35

尿量＞3020-305-15無尿

輸液原則晶體晶體晶體血液晶體血液

CNS輕度焦慮中度焦慮焦慮迷惑迷惑昏睡

代表70kg男性

3：1輸液，這一原理性根據經驗認為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質液

19.D血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現為依據）

失血性休克的初步處理

休克的基本治療原則是止血和輸液

20.失血性休克的初步處理

休克（一）物理檢查

包括“ABBCS”的評估，基礎水平的記錄。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。

1、氣道和呼吸

2、循環（出血的控制）

3、功能喪失（神經系統檢查）

4、暴露（完整的體查）

5、胃擴張（減壓）

6、留置尿管:21.（一）物理檢查

包括“ABBCS”的評估（二）血管通路 血管通路應迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)的外周靜脈插管。

一旦血管通路建立，就應留取血液標本進行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應同時行動脈血氣分析。22.（二）血管通路 血管通路應迅速建立。在考慮中心靜ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapy23.ShockHypoperfusionInflammator(三)最初的液體治療

最初液體灌注應用等張電解質溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。

最初的液體補充應盡可能的迅速，成人通常劑量為1—2L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應注意患者的反應。24.(三)最初的液體治療

粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要補充3ml晶體液，以補償血漿滲入間質或細胞間隙的量。

對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內出血的休克患者，補液時應注意補充液體的量，應將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。

25.

粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要

目前臨床上使用的液體主要有以下幾種：

晶體液（等張電解質液、高張電解質液、乳酸林格液）

膠體液（內源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿）

血液（全血、血漿、洗滌紅細胞）

復蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運用于臨床。

26.

目前臨床上使用的液體主要有以下幾種：

晶創傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。

如：1、及時制止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當應用鎮靜、止痛藥等。

需強調，創傷性胸腔或腹腔內大出血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術處理。但有時可遇到緊急手術與存在的休克有矛盾，有時需采取邊抗休克，邊行急癥手術處理。

27.創傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控液體再灌注和器官灌注的評估

(一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復正常提示灌注水平逐漸接近正常.

(二)尿量

(三)酸堿平衡

（四）胃腸膜PH

（五）各種生化指標的監測

28.液體再灌注和器官灌注的評估

(對休克治療的短期目標

參數短期目標

收縮壓80-100

心率＜120

動脈血Ph＞7.2

Hct＞25

血清乳酸＜6

尿＞1.5ml/kg/h

29.對休克治療的短期目標

參數

抗休克治療的長期目標

參數長期目標

SBP＞100

HR＜100

動脈血PH正常

HCT＞20

血清乳酸正常

尿＞3.0

肺動脈鍥壓mmHg＞18

心臟指數＞3

氧耗ml/min/m2＞150

胃腸膜PH正常

堿缺血正常

30.

抗休克治療的長期目標

根據最初液體治療的反應決定進一步治療

患者接受最初補液治療后的療效對后續治療方案的確定十分關鍵.因為療效的觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于估計量，也有利于確定哪些患者在繼續出血而需要外科手術控制可能存在的內出血。31.根據最初液體治療的反應決定進一步治療

最初補充液體后的療效

迅速起效暫時有效無效

生命體征恢復正常短暫后異常一直異常

估計失血量少量中量和繼續嚴重

需晶體液的量少多多

需要血液少中量或大量立即

備血血型和交叉配血同型急診免除

是否需外科手術可能需要多半需要幾乎均要

成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。

32.最初補充液體后的療效

休克診斷和治療中需要特別注意的問題

(一)正確認識心排出量與血壓

(二)年齡

隨年齡的增長心血管系統對交感神經的反應能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機體兒茶酚胺受體反應力的缺失。心臟的順應性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于應用慢性利尿劑或輕微的營養不良導致本身已經存在低血容量

33.休克診斷和治療中需要特別注意的問題

(一)正確認識(三)運動員

此類患者平時的體能訓練使得心血管動力學發生改變。他們代償失血的能力很強，通常低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現可不明顯。

(四)孕婦

懷孕婦女需要丟失更多量的血液才出現明確的灌注異常，而胎兒可能己經出現了灌注下降。

34.(三)運動員

此類患者平時的體能訓練使得

(五)用藥情況

?-受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑、胰島素、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應用

(六)低體溫

失血性休克合并低體溫的患者對輸血及液體灌注的反應差，并且經常發生凝血病。

(七)安裝起搏器的患者

心排出量直接與心率相關，所以安裝心臟起搏器的患者并不能期待其對失血作出反應。35.

(五)用藥情況

?-受體阻滯劑和鈣離子再次評估患者療效和避免并發癥的發生

失血性休克最常見的并發癥是補充液體量不足。適當的進一步治療既可以保證器官灌注又可以最大程度避免這類并發癥的發生。

(一)繼續失血

不明顯的失血通常是患者對液體治療反應欠佳最常見的原因。這些患者一般是包括在前面所述療效短暫的分組中。應積極尋找休克的原因，此時則需要緊急的外科手術干預。

36.再次評估患者療效和避免并發癥的發生

失血性休克(二)輸液過量和CVP的監測

最初的評估和治療后，應該仔細監測患者，使輸液過多的危險性降至最小。謹記，治療的目的是保證器官灌注和充足的組織氧合，這主要是通過適當的尿量、中樞神經系統功能、皮膚顏色和脈率和血壓恢復正常來確定。

37.(二)輸液過量和CVP的監測

最初的評(三)需要認識的其他問題

若患者治療后無效，應考慮心臟壓塞、張力性氣胸、通氣異常、未發現的液體丟失、急性胃擴張、心肌梗死、糖尿病性酸中毒、腎上腺危象和神經性休克。經常重新評價患者，尤其是患者治療后的療效與預計值不相符合的時候.

38.(三)需要認識的其他問題

若患者治療后無效創傷性休克的并發癥：

ARDS、Sepsis、MSOF

并發癥的發生與休克早期缺血、缺氧有關39.創傷性休克的并發癥：

ARDS、Sepsis、M謝謝各位40.謝謝各位40.ETTC教程---------------創傷性休克篇----------------華西醫院急診科杜曉冬41.ETTC教程---------------創傷性休克篇目的

學習此章，學員應做到：

■掌握創傷性休克定義，及時診斷創傷性休克。

■掌握創傷性休克的初步處理。

■掌握創傷性休克的再評估及監測手段。

■掌握創傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。

42.目的

學習此章，學員應做到：

■掌握創傷性休克定義，及創傷性的現狀創傷始終是困擾人類醫學的基本問題之一。據資料顯示，我國每年死于創傷的總人數達70萬人，傷者達數百萬人，創傷已成為我國人口的第四位死因。43.創傷性的現狀創傷始終是困擾人類醫學的基本問題

創傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創傷后死亡按時間分為三個高峰。

44.創傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創傷第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰

因此創傷后休克的初期治療是減少創傷死亡率的關鍵和決定因素45.第三個死亡高峰因此創傷后休克的初期治療是減少創創傷性休克的定義

休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應延長的病理、生理狀態。

現代創傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現的以有效循環血量不足、組織器官微循環急劇惡化為基本原因，以組織細胞內廣泛而嚴重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環功能衰竭綜合征。

46.創傷性休克的定義

休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞分類

引起組織缺血并形成休克分類的基礎要素為：血管內液體容量，攜氧能力，肺氧攝取，心功能；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷，中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥）

創傷性休克

失血性心源性神經源性阻塞性分布性47.分類

引起組織缺血并形成休克分類的基礎要素為：

機體對休克的反應

1分子水平

缺血細胞產生乳酸、自由基、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統的非缺血細胞。

2細胞水平

吸收了組織間液，身體對失血的反應是細胞水腫引起“無再流”（Noreflow）現象，這些缺血細胞會產生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。

48.機體對休克的反應

器官系統對創傷性休克的反應

（1）神經內分泌系統：對休克的最早受刺激的部位是CNS

（2）腎和腎上腺：是休克時神經內分泌改變的最初反應器

（3）心臟：通過調節心率，使排出血量增加，（4）肺：MOSF的首發器官，移發生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統之一，由于“無再流”發生，細胞調亡，腸細胞的死亡——腸屏障功能損害——細菌移位——膿毒癥。

（6）肝：休克恢復期最易發生再灌注損傷的器官。

49.器官系統對創傷性休克的反應

（1）神經內分泌系統：對休創傷性休克分期

A．早期休克：氧釋放輕度下降、由心血

管系統代償；

B失代償休克：氧釋放缺乏加速；

C．失代償休克恢復：氧債修復，高動力

期；

D．亞急性不可逆性休克：大循環恢復，發生致死性MOSF；

E．急性不可逆性休克：

血流動力學不能控制，心血管虛脫。

50.創傷性休克分期

創傷性休克的診斷

患者之最初評估

（1）判斷休克的存在

*大多數循環休克較易發現，因其伴隨血流動力學（血壓）的不穩定。表現有皮膚、腎臟及中樞神經系統灌注不足的表現。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進行代償期休克的診斷。

任何創傷患者若表現出皮膚發涼、心動過速及呼吸加速就表明已經處于休克狀態。

51.創傷性休克的診斷

患者之最（2）休克病因的臨床鑒別

創傷性休克：出血性和非出血性休克。

（膈肌平面以上受傷患者出現的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。）

對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細的體格檢查，選擇性的進一步輔助檢查，

52.（2）休克病因的臨床鑒別

失血性休克

為創傷后休克中最常見的病因，約占80%多，并且多發創傷中幾乎所有患者均合并低容量。

53.失血性休克

非失血性休克

*心源性休克:心臟挫傷性、心臟壓塞、空

氣栓塞

*阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞

*神經源性休克：單純顱內損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經功能喪失。注意：單純神經源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。

*感染性休克——分布性休克

54.非失血性休克

*心

創傷失血性休克

*失血的定義：失血指循環血量的急性丟失

（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L）

55.

創傷失血性休克

*失血的定義：失血失血的直接反應

A．失血性休克分為四級

Ⅰ級：失血量達血容量的15%，BP和HR正常，較度不安；

Ⅱ級：失血量達血容量的30%，心動過速，BP可正常，呼收次數增加，尿量減少，不安

Ⅲ級：失血量達血容量的40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安 和意識模糊

Ⅳ級：失血量＞40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡

56.失血的直接反應

A．失血性休克分為四級

Ⅰ級：B傷口大小與出血量的估計：

分類大小（拳頭）百分比估計失血量

小傷口＜1＜20＜900

中傷口1~320—351000—1500

大傷口3~530—401000—1800

特大傷口＞540—501800—2000

57.B傷口大小與出血量的估計：

分類大小（拳頭）百C各部位骨折失血量評估

損傷部位失血量（ml）

骨盆骨折1500—2000

一側骼骨骨折500-1000

一側股骨骨折800-1200

一側脛骨骨折350-500

一側肱骨骨折200-500

一側尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

58.C各部位骨折失血量評估

損傷部位D血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現為依據）

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

失血量（ml）＜750750-15001500—2000＞2000

失血比例＜1515-3030-40＞40

脈率＜100＞100＞120＞140

血壓正常正常下降下降

脈壓正常或增加下降下降下降

呼吸頻率14-2020-3030-40＞35

尿量＞3020-305-15無尿

輸液原則晶體晶體晶體血液晶體血液

CNS輕度焦慮中度焦慮焦慮迷惑迷惑昏睡

代表70kg男性

3：1輸液，這一原理性根據經驗認為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質液

59.D血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現為依據）

失血性休克的初步處理

休克的基本治療原則是止血和輸液

60.失血性休克的初步處理

休克（一）物理檢查

包括“ABBCS”的評估，基礎水平的記錄。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。

1、氣道和呼吸

2、循環（出血的控制）

3、功能喪失（神經系統檢查）

4、暴露（完整的體查）

5、胃擴張（減壓）

6、留置尿管:61.（一）物理檢查

包括“ABBCS”的評估（二）血管通路 血管通路應迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)的外周靜脈插管。

一旦血管通路建立，就應留取血液標本進行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應同時行動脈血氣分析。62.（二）血管通路 血管通路應迅速建立。在考慮中心靜ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapy63.ShockHypoperfusionInflammator(三)最初的液體治療

最初液體灌注應用等張電解質溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。

最初的液體補充應盡可能的迅速，成人通常劑量為1—2L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應注意患者的反應。64.(三)最初的液體治療

粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要補充3ml晶體液，以補償血漿滲入間質或細胞間隙的量。

對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內出血的休克患者，補液時應注意補充液體的量，應將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。

65.

粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要

目前臨床上使用的液體主要有以下幾種：

晶體液（等張電解質液、高張電解質液、乳酸林格液）

膠體液（內源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿）

血液（全血、血漿、洗滌紅細胞）

復蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運用于臨床。

66.

目前臨床上使用的液體主要有以下幾種：

晶創傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。

如：1、及時制止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當應用鎮靜、止痛藥等。

需強調，創傷性胸腔或腹腔內大出血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術處理。但有時可遇到緊急手術與存在的休克有矛盾，有時需采取邊抗休克，邊行急癥手術處理。

67.創傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控液體再灌注和器官灌注的評估

(一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復正常提示灌注水平逐漸接近正常.

(二)尿量

(三)酸堿平衡

（四）胃腸膜PH

（五）各種生化指標的監測

68.液體再灌注和器官灌注的評估

(對休克治療的短期目標

參數短期目標

收縮壓80-100

心率＜120

動脈血Ph＞7.2

Hct＞25

血清乳酸＜6

尿＞1.5ml/kg/h

69.對休克治療的短期目標

參數

抗休克治療的長期目標

參數長期目標

SBP＞100

HR＜100

動脈血PH正常

HCT＞20

血清乳酸正常

尿＞3.0

肺動脈鍥壓mmHg＞18

心臟指數＞3

氧耗ml/min/m2＞150

胃腸膜PH正常

堿缺血正常

70.

抗休克治療的長期目標

根據最初液體治療的反應決定進一步治療

患者接受最初補液治療后的療效對后續治療方案的確定十分關鍵.因為療效的觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于估計量