關于自身免疫性腦炎第1頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六腦炎腦炎的病因包括

病毒感染自身免疫性疾病而以細菌或者真菌感染引起的腦膜炎和腦膿腫一般不包含在腦炎的概念范疇中。第2頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎(AutoimmuneEncephalitis,AE

)：

系自身免疫性反應所致的中樞神經系統炎癥性疾病，泛指一大類由于免疫系統針對中樞神經系統抗原產生反應而導致的疾病，并且其逐漸被認為是非感染因素所致可逆轉性腦炎的重要原因，以急性或亞急性發作的癲癇、認知障礙及精神癥狀為主要臨床特點。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六流行病學近年來，神經科對自身免疫性腦炎(AE)的研究取得了令人鼓舞的進展，也將腦炎的病因診斷向前推進了一步。英國（2010年）一項多中心前瞻性研究顯示：自身免疫性腦炎占腦炎病例的比例為40%，其中最主要的是近年才被發現的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六美國加州一個腦炎研究的項目發現，抗NMDA受體腦炎病例占40%，腸道病毒感染占38%，單純皰疹病毒性腦炎只占8.9%。北京協和醫院神經科的研究結果顯示：在病因不明腦炎中抗NMDAR腦炎的比例達16.2%。流行病學第5頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六病理神經病理上主要表現淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤腦實質，并在血管周圍形成套袖樣結構。如果沒有病原學的幫助，這些病理改變通常與病毒性腦炎無法鑒別第6頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六發病機制抗神經元抗體的產生：腫瘤誘發：卵巢畸胎瘤及小細胞肺癌等中樞神經系統以外的腫瘤病毒感染：中樞神經系統單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒等感染也可誘發抗NMDARIgG生成，進而導致抗NMDAR腦炎。正常人群、非感染免疫性神經系統疾病患者：抗神經元抗體。抗神經元抗體不僅與自身免疫性腦炎發病相關，而且與自身免疫性癡呆、自身免疫性癲癇乃至慢性疼痛均有密切關系第7頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六分型一、根據病變部位灰質受累為主型白質受累為主型血管炎型二、根據影像學提示病變部位邊緣葉型邊緣葉以外型混合型無顯著改變型第8頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六分型三、根據特異性抗原抗體：

1.細胞內抗原相關的自身免疫性疾病(中樞神經系統副腫瘤綜合征)2、神經元細胞膜或突觸受體抗體相關的自身免疫性疾病（即狹義的自身免疫性腦炎）第9頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六分型1.細胞內抗原(中樞神經系統副腫瘤綜合征)：抗Hu,RI,Yo、CV2、amphiphysin和Ma2，相關的腫瘤是小細胞肺癌、睪丸癌、卵巢畸胎瘤和乳腺癌。這些抗體有生物標記的作用，在血清或腦脊液（CSF）中被發現可能提示相關疾病這些疾病的發病機制主要由細胞毒性T細胞介導的免疫反應，而非抗原抗體直接作用癥狀通常沒有特異性，常引起不可逆的神經元損害，且對免疫抑制治療反應不佳。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六分型2、神經元細胞膜或突觸受體抗體相關的自身免疫性疾病：興奮性遞質受體；抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDAR）、α-氨基-３-羥基-５-甲基-４-異惡唑丙酸（AMPA）抑制性遞質受體：γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸等受體抗體離子通道的亞單位或相關黏附分子：電壓門控鉀離子通道（VGKA）可能與腫瘤相關，但更常見于非腫瘤患者。免疫治療的反應良好第11頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六分型四、根據臨床綜合征與相關的自身抗體：1.抗NMDA受體腦炎：獨立類型，不同與經典的邊緣性腦炎。約占各型AE的70%-80%2.邊緣系統腦炎(LE)：抗LGI1抗體相關腦炎、抗GABAbR抗體相關腦炎與抗AMPAR抗體相關腦炎3.其他綜合征：Morvan綜合征、抗DPPX抗體相關腦炎、基底節腦炎等。這些綜合征或者同時累及CNS與周圍神經系統，或者表現為特點的臨床-神經影像綜合征，不同于邊緣性腦炎。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六臨床表現1、前驅癥狀與前驅事件：可具有發熱、頭痛等前驅癥狀，在抗NMDAR腦炎中相對常見。發熱多為低熱或者中等程度的發熱。頭痛程度多不嚴重，頸項強直等腦膜刺激征少見。2、主要癥狀：精神行為異常、認知障礙、癲癇發作、近事記憶力下降、言語障礙/緘默、運動障礙/不自主運動，意識水平下降/昏迷、自主神經功能障礙等。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六3、其他癥狀：1）中樞神經系統局灶性損害：相對少見，NMDAR腦炎累及中腦受累可引起復視，累及橋臂和小腦受累可有共濟失調，累及旁中央小葉可引起對稱性下肢輕癱等。2）睡眠障礙：可有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動眼睡眠行為異常、日間過度睡眠、嗜睡、睡眠覺醒周期紊亂。睡眠障礙在抗NMDAR腦炎、LGI1抗體相關腦炎以及抗IgLON5抗體相關腦病中較常見。3）周圍神經和神經肌肉接頭受累：抗CASPR2抗體相關的Morvan綜合征可以神經性肌強直等周圍神經興奮性增高的表現。抗GABAbR抗體相關性腦炎合并肌無力綜合征。抗DPPX抗體相關腦炎伴有嚴重腹瀉。臨床表現第14頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六輔助檢查第15頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六抗NMDA受體腦炎2007年，美國賓夕法尼亞大學教授Dalmau等提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎”的概念，系由機體對NMDAR產生特異性IgG抗體導致的一種自身免疫性腦炎。此后，對該類型腦炎的研究如雨后春筍般成為臨床最常見、最受重視的自身免疫性腦炎。第16頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六臨床表現抗NMDAR抗體腦炎臨床主要表現為逐漸發展的多級癥狀:精神改變驚厥發作語言睡眠運動障礙自主神經功能紊亂通氣障礙第17頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六臨床病程分期前驅期：平均5天，主要表現為發熱、頭痛、疲勞、全身不適等類感冒癥狀；精神癥狀和/或癲癇發作期：成人患者以精神癥狀為主，兒童則以驚厥或驚厥持續狀態就診。無反應期：此期患者語言減少，或有模仿性語言，對刺激反應減弱或反常；第18頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六運動過多期：最多見的為口面部不自主運動,可有扮鬼臉、做怪相等,還可表現為肌張力增高、角弓反張、肌張力不全、手足徐動、舞蹈樣動作等，亦可有自主神經功能紊亂癥狀；恢復期：恢復是一個逐級化的過程，與癥狀出現的順序相反，大多數患者逐漸康復。第19頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六1）腦脊液檢查:多數患者腰穿壓力正常，少數（5%左右）壓力升高。腦脊液白細胞數輕度升高（10-數十×106/L）或者正常，少數超過100×106/L，

腦脊液細胞學（MGG染色）呈淋巴細胞性炎癥，可見漿細胞，腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液寡克隆區帶可呈陽性。腦脊液抗NMDAR抗體陽性。2)頭MRI:1/2-2/3的患者頭MRI無明顯異常，或者僅有散在的皮層、皮層下點片狀發FLAIR高信號，部分患者可見邊緣葉累及，如海馬、杏仁體、扣帶回等，病灶分布可超出邊緣系統的范圍，如累及顳葉的外側、基底節與腦干等，部分患者可有軟腦膜彌漫性強化實驗室檢查第20頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六輔助檢查第21頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六3）腦電圖：常見彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見癲癇波。異常Delta刷是較特異性的腦電圖改變，在長程腦電檢測中的出現率較高。4）腫瘤學檢查：部分女性患者合并卵巢畸胎瘤第22頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六輔助檢查抗NMDAR抗體滴度變化與疾病復發密切相關。陰性對照病人血清第23頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六邊緣系統腦炎抗LGI1抗體相關腦炎抗GABAbR抗體相關腦炎第24頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六抗LGI1抗體相關腦炎

1.臨床表現:1)多見于中老年人,男性多于女性。2）多數呈急性或者亞急性起病3)主要癥狀包括：癲癇發作、近事記憶力下降、精神行為異常。4）癲癇發作：面-臂肌張力障礙發作（Faciobrachialdystonicseizure，FBDS）是其特征性發作表現，表現為同側手臂及面部、乃至下肢的頻繁、短暫的肌張力障礙樣發作。發作時間通常短暫，一般＜3秒，發作頻繁時可達每日數十次，可同時伴有雙側陣發性肌張力障礙樣發作，感覺異常先兆、意識改變等典型癲癇癥狀學特征5）部分患者可以合并語言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟失調和抗利尿激素分泌不當綜合征（頑固性低鈉血癥）等。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六2．輔助檢查：（1）腦脊液檢查:多數腰穿壓力正常，腦脊液白細胞數正常或者輕度升高，腦脊液寡克隆區帶可呈陽性。（2）頭MRI：多數可見單側或雙側顳葉內側面（杏仁體與海馬）的高信號，部分可見杏仁體體肥大。（3）正電子發射計算機斷層顯像（positronemissiontomography，PET）可見內側顳葉與基底節區呈高代謝。（4）腦電圖：FBDS發作期腦電圖異常比例僅占21-30%，FBDS發作間期可表現為輕度彌漫性慢波或雙側額顳葉慢波，也可完全正常。抗LGI1抗體相關腦炎

第26頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六抗GABAbR抗體相關腦炎1.臨床特點：（1）主要見于中老年，男性多于女性。（2）急性起病，多在數天－數周內達高峰。（3）主要癥狀包括：癲癇發作、精神行為異常、近事記憶力下降。（4）嚴重且難治的癲癇發作是該病主要的特點，以全面強直陣攣性發作為主，抗癲癇藥物通常無效，可迅速進展為癲癇持續狀態。（5）少數患者可以合并語言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟失調（副腫瘤性）第27頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六2.實驗室檢查：（1）腦脊液檢查:多數腰穿壓力正常，少數壓力升高。腦脊液白細胞數輕度升高（10-數十×106/L）或者正常，腦脊液細胞學（MGG染色）呈淋巴細胞性炎癥，腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液寡克隆區帶可呈陽性。(3)多數患者頭MRI可見雙側或者單側的顳葉內側(海馬、杏仁體)病灶。（2）腦電圖：可見顳葉起源的癲癇放電，以及彌漫或者散在分布的慢波。（4）腫瘤學檢查：約1/3患者合并小細胞肺癌,這部分患者可有抗Hu抗體陽性，胸部CT與PET可提示肺部惡性腫瘤。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性腦炎的診斷第29頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六可能的自身免疫性腦炎第30頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六抗體陰性但擬診為AE第31頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六抗NMDAR腦炎第32頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六確診邊緣系統腦炎診斷標準第33頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六鑒別診斷1.病毒性腦炎:

急性發病，進展迅速，病程中可出現發熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、失語、共濟失調、癲癇發作、意識障礙等；影像學及腦電圖表現也可類似于抗NMDAR腦炎，但各種病毒所致的腦炎常可有特異的病史、臨床特征、影像學表現；必要時可行血清和腦脊液特異性抗體檢測。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六2非特異的抗體相關腦炎2.白塞腦病表現為認知障礙和額葉相關的執行功能受損。白塞病的典型臨床表現和頭MRI在基底節、丘腦、上部腦干和顳中葉T2高信號可以作為鑒別要點。3.結節病相關的腦病好發人群為北歐人及美洲人中黑人，發病率為白人3倍，X線胸片可以有相應表現，同時血漿和CSF的血管緊張素轉換酶(ACE)水平明顯升高是疾病的