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莆田市新型農村合作醫療門診特殊病種申請表莆田市新型農村合作醫療門診特殊病種申請表莆田市新型農村合作醫療門診特殊病種申請表資料僅供參考文件編號：2022年4月莆田市新型農村合作醫療門診特殊病種申請表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：莆田市新型農村合作醫療門診特殊病種申請表姓名性別照片醫療證號或社保卡號身份證號家庭住址聯系電話申請病種主要病史介紹：主診醫生簽名：申請定點醫療機構：1、2、申請人簽名：定點醫療機構意見（蓋章）：日期：縣區新農合管理中心審核意見（蓋章）：日期：說明：1、此表一式貳份，一份留縣新農合中心備案，一份交患者作為報銷依據。2.辦理審批手續時須附門診病歷或出院小結及近期的檢查和化驗報告單。3、參合人員可根據需要選擇1-2家定點醫療機構就診,市內的實行即時結報，市外的可于每季度末或年末（新歷12月初）前往新農合中心報銷、補償。4、高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病可由鄉鎮衛生院具有主治醫師資格以上的醫務人員診斷，其余門診

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