終末期腎病患者透析

方式的選擇2017.07.01概述血液透析和腹膜透析各自的特點如何選擇合適的透析方式目錄概述一、美國、挪威等發達國家的調查顯示，慢性腎臟病成年人群的患病率達10.2%-13%；二、我國慢性腎臟病的患病率達10.8%；概述慢性腎臟病（K/DOQI定義）：腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴或不伴eGFR下降，表現為下列之一：病理異常或合并血、尿成分異常，或影像學檢查異常。eGFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害。終末期腎病：eGFR＜15ml/min/1.73m2，常伴有尿毒癥的癥狀和體征，或需要進行腎臟替代治療。概述終末期腎病患者的腎臟替代治療方案腎移植血液透析腹膜透析腎移植適應癥禁忌癥慢性終末期腎病患者（年齡）全身情況極差，不能耐受手術者；有急性感染灶存在的患者；活動性結核病；未治愈的潰瘍病患者；播散惡性腫瘤；凝血功能異常者腎移植

1.腎源缺乏，尸腎等待時間長2.腎移植術后排異反應較多3.腎移植術后免疫抑制治療時間長，副作用大，經濟負擔重現狀透析指征血液透析的相關知識腹膜透析的相關知識急診透析指征①藥物不能控制的高血鉀>6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫；③代謝性酸中毒pH<7.2，血HCO3-<13mmol/L；④并發尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經系統癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。血液透析的相關知識血液透析——概念指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，利用彌散及超濾等作用，將患者體內多余的水分及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質及堿基，以達到糾正水電解質酸堿平衡的目的。血液透析模式圖血液透析——原理指血液經過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散、超濾及吸附清除血液中溶質和水分，并向體內補充溶質的方法，以達到清除體內代謝廢物或毒素，糾正水、電解質和酸堿失衡，使機體內環境接近正常。血室水室溶質清除——彌散：

由于半透膜兩側的溶質梯度（差值）使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動，逐漸達到膜兩側溶質濃度相等。小分子物質主要是通過彌散清除的。血液膜透析液血液膜透析液溶質清除——吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質被清除。

膜膜水的清除——超濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側的水壓梯度成正比。膜水壓力低膜壓力高血液透析原理模式圖透析膜動脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液規律血液透析：每周進行2-3次，每次4小時血液透析——禁忌癥

1.顱內出血或嚴重出血傾向；2.藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓；3.嚴重心律失常、心功能不全或冠心病；4.嚴重感染，如敗血癥；5.晚期癌癥、老年高危患者、不合作的嬰幼兒；6、精神病不合作患者。只有相對禁忌癥，無絕對禁忌癥，以下情況應慎重：血液透析——血管通路

臨時血管通路:股靜脈臨時導管頸內靜脈臨時導管半永久血管通路:頸內靜脈長期導管永久血管通路:動靜脈內瘺血液濾過（HF）血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設計，將患者的血液引入半透膜濾過器中，當血液通過濾器時，血漿內的水分和中大分子毒素就被濾出（類似腎小球濾過）；為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液體量和電解質以代替腎小管的重吸收功能。優點：更接近人體正常腎臟功能的模式，對中大分子毒素清除較好，血流動力學更穩定。

腹膜透析的相關知識腹膜透析——概念

利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理，規律、定時地向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內潴留的代謝產物、糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析——原理腹透液血液腹膜上有許多微小孔洞，像是一個天然的濾網腹膜彌散：代謝廢物從濃度高的血液中擴散至濃度低的透析液內。血液

腹透液超濾：依靠透析液和血液的滲透壓梯度差而將血液中的水分抽出至腹透液中。血液

腹透液通過膜兩側的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動。對流：腹膜透析——適應癥1.主要用于慢性腎衰的替代治療2.也用于急性腎衰、藥物或毒物中毒、高容量負荷和水電解質酸堿平衡紊亂腹膜透析——絕對禁忌癥

1.廣泛腸粘連、腸梗阻2.腹部皮膚廣泛感染無法植管者3.難以糾正的機械性問題，如：難以修補的疝、臍突出等4.嚴重腹膜缺損5.精神障礙又無合適助手的患者腹膜透析——相對禁忌癥

腹部大手術3天以內，腹部有外科引流管炎癥性或缺血性腸病或反復發作的憩室炎晚期妊娠或腹內巨大腫瘤、多囊腎嚴重的全身性血管病變嚴重的椎間盤疾病慢性阻塞性肺氣腫高分解代謝者嚴重營養不良不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙間歇性腹膜透析(IPD)持續性不臥床腹膜透析（CAPD）持續性循環腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析的模式自動化腹膜透析（APD）手工操作，

每天4次手工換液

每隔4-6個h換液一次持續性不臥床腹膜透析（CAPD）HD？orPD？透析方式的選擇美國HD92.6%，PD7.4%英國HD85.4%，PD14.6%臺灣HD89.6%，PD10.4%香港HD25.9%，PD74.1%

USRDS2011腹透和血透的患者生存率在總體上是相當的多篇報道提示腹透和血透的生存率相似1.TermorshuizenF,etal.JASN2003;14:2851-28602.VoneshEF,etal.KI2004;66:2389-24013.VoneshEF,etal.KI2006;70:S3-11早期生存率腹透優于血透，長期生存率相當參考文獻研究描述生存率比較ClinJAmSocNephrol.2015Jun5;10(6):983-93.法國的研究，共納入3512例≥75歲老年透析患者，PD組死亡率與其他兩組無明顯差異！中華腎臟病雜志.20168;32(8):584-91共納入447例年齡≥60歲的老年透析患者，中位隨訪32月NephrolDialTransplant.2007Nov;22(11):3246-54.一組來自歐洲透析和移植協會的數據研究老年PD患者生存率優于HD患者NephrolDialTransplant2011;26:2940–2947.一項納入15項研究6萬余例亞洲人群的mata分析，中位研究時間1.8±1.3年老年HD患者的生存率明顯優于PD患者老年患者的生存率：結論各不相同

血透、腹透的利與弊

HD

PDadvantagesPerformedbynursingstaffShortcourseoftreatmentPatientsocializationPossibleformostOngoingmedicalfollow-upLong-termdataavailableAdequacycontrolPerformedathomeImprovedBPcontrolAccesssimplicityPreservationofrenalfunctionGreatercardiovascularstabilityEasytotravelCanbeperformedbyfamilymemberdisadvantagesMoreproblemswithvascularaccessMoreuseofcentrallinesIncreased