潰瘍性結腸炎的合理用藥潰瘍性結腸炎的合理用藥疾病概述潰瘍性結腸炎的治療案例分析小結2.疾病概述潰瘍性結腸炎的治療案例分析小潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis,UC)

是結腸粘膜層和粘膜下層連續性炎癥,疾病通常先累及直腸,逐漸向全結腸蔓延。炎癥性腸病(IBD)克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)可累及全消化道,為非連續性全層炎癥,最常累及部位為末端回腸、結腸和肛周。一組特發性的慢性腸道炎癥,以慢性、反復復發為其特征。

實用內科學第13版人民衛生出版社;

炎癥性腸病——世界胃腸組織全球指南(2009)3.潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis全球發病率北美歐洲南非亞洲發病率(/10萬人?年)2.2-14.31.5-20.35.0(白人)0.6(黑人)0.02-2.27中國目前無大規模的IBD流行病學報道；但隨著生活水平的提高，人們飲食習慣的變化，亞洲特別是中國IBD患病人數逐年上升4.全球發病率北美歐洲南非亞洲發病率(/10萬人為什么要重視潰瘍性結腸炎？發病高峰在20-40歲可能的病因包括：—基因異常(家族聚集性,種族差異);—慢性感染;—環境因素(細菌,病毒,食物抗原);—自身免疫異常10-15%患者并發其他癥狀易出現藥物抵抗長期用藥，病情反復腸癌風險顯著增加病因不明青壯年為主并發癥多治療敏感性差異大經濟,精神負擔重生活質量下降5.為什么要重視潰瘍性結腸炎？發病高峰在20-40歲病因不明青壯DBCA確定疾病程度分級把握患者個體化情況區別對待活動期與緩解期有效安全成本效益高合理選擇藥物潰瘍性結腸炎的治療6.DBCA確定疾病程度分級把握患者個體化情況區別對待活動期與緩世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)7.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)7.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)左半結腸型、全結腸型、直腸結腸型……輕、中、重度……急性關節癥(10-15%)、結節性紅斑(10-15%)、虹膜炎/葡萄膜炎(5-15%)、原發性硬化性膽管炎(2-7%)…慢性血便,貧血,腹痛,體重下降……磺胺過敏,激素依賴,激素抵抗,免疫抑制劑不耐受……UC復發很常見,誘導緩解后＞70%的活動期患者于1年內復發8.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)左半結腸型、世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)9.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)9.

潰瘍性結腸炎的治療治療BECDA5-氨基水楊酸類糖皮質激素免疫抑制劑其他生物制劑10.潰瘍性結腸炎的治療治療BECDA5-氨基水楊酸類糖5-氨基水楊酸類(5-ASA)治療UC的一線藥物:輕-中度UC的誘導緩解(活動期)治療所有病人的維持緩解(緩解期)治療種類:柳氮磺吡啶,美沙拉嗪,奧沙拉嗪,巴柳氮口服劑型,直腸栓劑

5-ASASP腸道微生物腸道堿性環境柳氮磺吡啶(SASP)抑制前列腺素，白介素等炎癥因子阻礙葉酸合成，導致葉酸缺乏11.5-氨基水楊酸類(5-ASA)5-ASASP腸道微生物腸道堿納入對象：滿足truelove/witts診斷標準的輕-中度活動期UC患者(年齡不限)；納入研究：21RCTs(共2124例患者)；研究時間：1981-2005口服5-ASA的療效評價12.口服5-ASA的療效評價12.口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀誘導緩解率5-ASA(n=498)安慰劑(n=243)誘導緩解人數100200300400OR=0.53[0.36,0.79]5-ASA組：n=622安慰劑：n=2705-ASA安慰劑13.口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀誘導緩解率5-ASA口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀/內鏡下炎癥維持緩解率5-ASA(n=268)安慰劑(n=121)100200OR=0.67[0.47,0.95]5-ASA組：n=467安慰劑：n=1805-ASA安慰劑300400維持緩解人數14.口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀/內鏡下炎癥維持緩解

5-ASAvs.柳氮磺吡啶——臨床癥狀誘導緩解失敗率

15.

5-ASAvs.柳氮磺吡啶——臨床癥狀誘導緩解失敗率

155-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反應發生率16.5-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反應發生率16.www.t5-ASA在誘導完全緩解、臨床緩解和好轉上明顯優于安慰劑；5-ASA療效上有優于柳氮磺吡啶的趨勢，但在統計學上無顯著性差異，而安全性顯著優于柳氮磺吡啶(柳氮磺吡啶裂解產生的磺胺可引起下述不良反應:過敏,葉酸缺乏,骨髓抑制,男性不育等)；考慮治療相關成本和臨床治療受益，目前不推薦5-ASA完全替代柳氮磺吡啶治療。17.5-ASA在誘導完全緩解、臨床緩解和好轉上明顯優于安慰劑；1直腸給予5-ASAvs.糖皮質激素——癥狀改善18.直腸給予5-ASAvs.糖皮質激素——癥狀改善18.直腸5-ASAvs.口服5-ASA——癥狀改善直腸5-ASA在誘導緩解上明顯優于直腸激素灌腸；直腸5-ASA與口服5-ASA在促進癥狀改善上無顯著差異。19.直腸5-ASAvs.口服5-ASA——癥狀改善直腸5-A5-ASA類藥物商品名

釋放部位作用部位常用量柳氮磺吡啶腸溶片—結腸裂解結腸1g/d增至2-4.8g/d柳氮磺吡啶栓—直腸,乙狀結腸直腸，乙狀結腸0.5-1g/tid美沙拉嗪腸溶片莎爾福,惠迪(丙烯酸樹脂S)pH＞7裂解回腸,結腸0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪緩釋顆粒艾迪莎小腸,結腸,直腸(持續緩慢釋放)pH依賴型回腸,結腸0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪微粒膠囊頗得斯安(包在膠囊內的小球體)緩慢釋放持續分散在小腸和大腸空腸,回腸,結腸0.5-1g/tid-qid巴柳氮colazal5-ASA前體在結腸裂解結腸2.25g/tid奧沙拉嗪結腸裂解結腸0.5-1g/tid-qid20.5-ASA類藥物商品名釋放部位作用部位常用量柳氮磺吡啶腸5-ASA類藥物口服5-ASA(美沙拉嗪)與柳氮磺吡啶療效上無顯著性差異，但基于柳氮磺吡啶裂解出的磺胺成分所引起的不良反應，在經濟情況允許的條件下，可優先考慮美沙拉嗪作為輕-中度UC患者的治療首選；若病變部位在遠端結腸或直腸，可聯合局部5-ASA灌腸治療，促進局部病變的改善；針對柳氮磺吡啶的不良反應，應在給藥同時加服葉酸片,并飯后服用，注意多飲水21.5-ASA類藥物口服5-ASA(美沙拉嗪)與柳氮磺吡啶療效上糖皮質激素通常顯著抑制炎癥和快速緩解癥狀在UC急性發作期且對足夠劑量的5-ASA無反應時有使用指征,緩解期無作用副作用(長期)限制了使用給藥途徑取決于疾病的部位和嚴重程度:經靜脈(氫化可的松,甲強龍)；口服(強的松,強的松龍,布地奈德,地塞米松);經直腸(灌腸劑,栓劑等)世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)22.糖皮質激素通常顯著抑制炎癥和快速緩解癥狀世界胃腸組織全球指南糖皮質激素抗炎機制23.糖皮質激素抗炎機制23.研究名稱類型納入樣本量結論Marshall.J.K.1997Meta分析33RCTs5-ASA灌腸在治療遠端UC上優于糖皮質激素CampieriM.2003RCT177例口服二丙酸倍氯米松治療廣泛和左半活動性UC安全有效GionchettiP.2005RCT217例二丙酸倍氯米松灌腸治療遠端活動UC安全有效HammondA.2004RCT38例布地奈德灌腸和倍他米松灌腸在治療活動性遠端UC同樣有效且不良反應率可能更低VerniaP.2003RCT51例5-ASA聯合丁氯倍他松灌腸治療頑固性遠端UC明顯優于單用5-ASA糖皮質激素治療中-重度活動期UC具有一定優勢24.研究名稱類型納入樣本量結論Marsha

糖皮質激素被證明對IBD有益。這些藥物只能短期用于誘導緩解。與西方國家一樣，在亞洲，糖皮質激素可以用于同樣的臨床病因和IBD患者，注意事項亦相同。在有結核或其他感染性疾病的地區，激素的應用需要特別謹慎。25.25.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見(2007)26.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見(2007)26.糖皮質激素不良反應庫興綜合癥骨質疏松誘發加重感染高血壓,高血糖皮膚變薄精神癥狀免疫抑制對UC患者影響腸壁穿孔風險↑繼發骨折,推薦補充鈣劑,VitD創傷不易愈合,腸粘膜不易修復增加抑郁或情緒不穩定27.糖皮質激素不良反應庫興綜合癥骨質疏松誘發加重感染高血糖皮質激素中,重度活動性UC患者建議選用糖皮質激素(氫化可的松300mg/d/ivgtt.或甲強龍40mg/d/ivgtt.);靜脈控制癥狀后改為口服強的松30-40mg/d1-2周左右開始減量,每周減5mg減至20mg以下每周減2.5mg直至停藥;糖皮質激素可能掩蓋重度UC患者腸穿孔,腹膜炎的癥狀，因此應密切監測患者臨床指標的變化;另外，為預防糖皮質激素所致不良反應，可同時加用預防骨質疏松藥及抑酸劑，并密切監測患者血壓血糖指標.28.糖皮質激素中,重度活動性UC患者建議選用糖皮質激素(氫化可的激素依賴與激素抵抗用潑尼松龍減至10mg/d3個月不能再減量或停藥3個月復發用潑尼松龍0.75mg/kg/d治療持續4周無效激素依賴(Steroiddependent)激素抵抗(Steroidresistance)29.激素依賴與激素抵抗用潑尼松龍減至10mg/d3個月不能再減激素依賴與激素抵抗——下一步治療策略？免疫抑制劑生物制劑手術30.激素依賴與激素抵抗——下一步治療策略？免疫抑制劑生物制劑手免疫抑制劑—推薦6-巰基嘌呤,硫唑嘌呤,環孢素A用于激素治療失敗的重癥UC患者。31.免疫抑制劑—推薦6-巰基嘌呤,硫唑嘌呤,環孢素A用于激素治硫唑嘌呤(AZA)與6-巰基嘌呤(6-MP)AZA在體內生成6-MP,后者干擾嘌呤代謝的所有環節，產生細胞毒作用;在免疫反應的后期可阻止淋巴細胞釋放巨噬細胞制動因子而抑制局部組織的炎癥反應，故也具有抗炎活性在UC主要用于部分頑固病例和維持緩解起效較慢，通常在治療后2-3個月開始起效，因此如需作為維持緩解治療，應盡早開始給藥推薦劑量為2-4mg/kg/d毒性小，治療指數高(不需監測血藥濃度，但仍應密切監測肝腎功，血常規等）32.硫唑嘌呤(AZA)與6-巰基嘌呤(6-MP)AZA在體內生成對于使用5-ASA類或激素治療失敗的UC患者，AZA可能是一種有效維持緩解的藥物；127例患者接受AZA治療其中11例不良反應，3例發生急性胰腺炎,5例發生明顯的骨髓抑制33.對于使用5-ASA類或激素治療失敗的UC患者，AZA可能是一環孢素A(CsA)34.環孢素A(CsA)34.有限的證據證明CsA治療重度UC優于傳統治療，特別是快速控制活動期UC急性癥狀；長期療效不確切，且CsA相關腎損害長期使用更顯著；35.有限的證據證明CsA治療重度UC優于傳統治療，特別是快速控制環孢素A(CsA)常用劑量：5-10mg/kg/d(血藥濃度監測為主)不良反應：呈劑量依賴性,劑量降低后減退很常見(≥1/10)——高脂血癥,震顫頭痛,高血壓,腎功能障礙……常見(≥1/100)——厭食,高尿酸血,高鉀血癥,低血鎂,感覺異常,惡心嘔吐腹痛腹瀉,牙齦增生,肝功能障礙,多毛癥,肌肉抽筋,肌痛……相互作用:環孢素為CYP3A4及多藥轉運P-糖蛋白的抑制劑36.環孢素A(CsA)常用劑量：5-10mg/kg/d(血藥濃度生物制劑英夫利昔單抗(Infliximab,IFX),阿達木單抗(adalimumab),賽妥珠單抗(certolizumab)被美國FDA批準用于治療對標準藥物無足夠反應的中重度CD,而IFX推薦用于激素難治性中重度UC。37.生物制劑英夫利昔單抗(Infliximab,IFX),阿達木對于難治性中重度UC患者，IFX在誘導臨床癥狀，內鏡下炎癥緩解，提高臨床應答，促進粘膜修復以及減少短期內行結腸切除術上優于使用糖皮質激素和/或免疫抑制劑；研究顯示未出現嚴重不良反應，但仍應注意其潛在的過敏反應和誘發加重感染。38.對于難治性中重度UC患者，IFX在誘導臨床癥狀，內鏡下炎癥緩英夫利昔單抗(IFX)靜脈滴注:(1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。注意事項:世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)39.英夫利昔單抗(IFX)靜脈滴注:(1)初始劑量：一次5mg/案例分析一患者女，58歲，因”大便帶血3年，加重伴腹痛2年，復發7+月”入院。現病史：患者入院3年前,無明顯誘因大便表面帶血,鮮紅色,約10ml,大便次數無明顯變化,無腹痛腹瀉,無發熱.反復用中藥西藥治療,具體不詳,無緩解.2年前,大便帶血增多,與糞便混合,便秘帶白色粘液分泌物.大便次數增多,每天4-5次,排便前,排便時伴下腹痛.于我院行腸鏡檢查結果示:“潰瘍”,予藥物長期治療,具體不詳,經治療后未再解血便及粘液便.一直服藥治療至6月前,自行停藥8天,后再次出現血便,帶粘液,大便次數增加至每天2-3次,繼續服原有藥物無緩解.5月前再次于當地行腸鏡檢查,結果不詳,自訴為“糜爛”,治療不詳,仍未緩解,血便逐漸加重至今,每天4-5次.

1+月前于我院門診行腸鏡示：距肛15cm以下粘膜血管紋理消失，帶囊消失，粘膜結節樣改變，可見縱行潰瘍形成，表面附著白色粘稠分泌物，距肛5cm可見可疑瘺口形成，其內可見氣泡冒出。內鏡診斷直腸結節樣改變伴潰瘍形成。入院診斷：潰瘍性結腸炎(慢性復發型,中度活動期)40.案例分析一患者女，58歲，因”大便帶血3年，加重伴腹痛2年，Q1：不同程度UC患者如何選用合理藥物？直腸或口服5-ASA口服或靜脈GCS直腸GCs直腸或口服5-ASA直腸GCS直腸或口服5-ASA直腸GCS難治性UC重度UC中度UC輕度UC口服或靜脈GCS+AZA或6-MP或IFX或CsA維持緩解期UC——口服或直腸5-ASA/口服AZA或6-MP41.Q1：不同程度UC患者如何選用合理藥物？直腸或口服5-ASA初始治療方案柳氮磺吡啶腸溶片1gbidpo.氫化可的松注射液50mg+NS50mlbid保留灌腸葉酸片5mgtidpo.42.初始治療方案柳氮磺吡啶腸溶片1gQ2：確立給藥方案后如何進行療效評估？D2D4血便/天26脈搏(＜90)98↑104↑體溫37.5↑37.1血紅蛋白(120-160)76↓74↓血沉(＜20)31.0↑-C反應蛋白(＜5.00)75.00↑-腸鏡潰瘍性結腸炎伴息肉形成？D5腸鏡活檢提示：粘膜重度慢性炎癥，活動(++)伴糜爛并見隱窩膿腫形成，杯狀細胞減少，符合潰瘍性結腸炎改變，請結合臨床情況考慮。完善診斷：潰瘍性結腸炎(慢性復發性,左半結腸型,中度活動期)5-ASA類藥物療效不顯著，且患者病情加重。此時考慮如何更改給藥方案？43.Q2：確立給藥方案后如何進行療效評估？血便/天26脈搏(＜9更改給藥方案入院5天，換用強的松片30mgqdpo.入院9天，加用多糖鐵復合物150mgqdpo.(患者拒絕輸血)D2D4D7D9血便/天2663脈搏(＜90)98↑104↑7781體溫37.5↑37.136.736.6血紅蛋白(120-160)76↓74↓-84↓血沉(＜20)31.0↑--30.0↑C反應蛋白(＜5.00)75.00↑--7.96↑腸鏡潰瘍性結腸炎伴息肉形成？44.更改給藥方案入院5天，換用強的松片30mgqdpQ3：與用藥有關的安全性問題？糖皮質激素45.Q3：與用藥有關的安全性問題？糖皮質激素45.換用口服激素后的療效觀察D2D4D7D9D12D17血便/天26632(成形)3(黃色)脈搏(＜90)98↑104↑77816381體溫37.5↑37.136.736.636.336.4血紅蛋白(120-160)76↓74↓-84↓-92↓血沉(＜20)31.0↑--30.0↑--C反應蛋白(＜5.00)75.00↑--7.96↑-4.01腸鏡潰瘍性結腸炎伴息肉形成？減量——氫化可的松灌腸bid→qd

強的松片25mgqdpo.46.換用口服激素后的療效觀察血便/天26632(成形)3(黃色)Q4：用藥教育與隨訪要求？患者于入院第18天好轉出院，出院后給予維持緩解治療出院帶藥：強的松片25mgqdpo.柳氮磺胺吡啶腸溶片1gbidpo.葉酸片5mgtidpo.埃索美拉唑腸溶片40mgqdpo.碳酸鈣D3片1片qdpo.用藥教育：強的松每周減量5mg，減至20mg后每周減量2.5mg直至停藥；柳氮磺吡啶腸溶片飯后服用，避免胃腸道刺激，且注意多飲水，保持高尿流量；避免辛辣刺激食物，宜少渣清淡飲食隨訪要求：出院后3個月復查腸鏡每個月復查血常規,肝腎功,電解質,C-反應蛋白,血沉維持療程？？維持療程？？47.Q4：用藥教育與隨訪要求？患者于入院第18天好轉出院，出院后案例分析二病史摘要：患者女，53歲，2年前無明顯誘因出現腹痛、腹瀉，多為粘液便，偶帶血，3-4次/d。腹痛為陣發性臍周痛，便后減輕。病初服用”諾氟沙星、瀉立停”癥狀可緩解，后再服用上述藥物效果則不佳，大便每日10余次。當地醫院腸鏡檢查提示:潰瘍性結腸炎(左半結腸型)，活檢病理證實潰瘍性結腸炎。給予口服柳氮磺吡啶片劑中藥灌腸(具體用藥不詳)等治療1個月，并口服強的松40mg/d,逐漸減量。當強的松減至15mg/d時上述癥狀再次加重，于當地醫院按潰瘍性結腸炎給予巴柳氮鈉膠囊治療2周，排解膿血便4-5次/d，腹痛明顯。行腸鏡檢查:潰瘍性結腸炎(左半結腸),血常規正常,血沉28mm/h。查體:體重50kg,左下腹壓痛陽性,其余體征(-)。診斷:潰瘍性結腸炎(慢性復發型、中度、左半結腸、活動期)激素依賴型48.案例分析二病史摘要：患者女，53歲，2年前無明顯誘因出現腹痛給藥方案評價強的松片40mgqdpo.美沙拉秦緩釋顆粒1gtidpo.該患者已有柳氮磺吡啶和激素的用藥史，激素減量后復發，提示可能已產生激素抵抗或依賴，再次給予強的松及美沙拉嗪不能取得更好的治療效果；對于以往使用過激素的患者，應使用GCS靜脈給藥，快速誘導緩解，如效果仍不理想，可進一步考慮使用免疫抑制劑如環孢素A治療；本患者出現激素依賴，可能需要AZA(2-4mg/kg/d)維持治療。氫化可的松注射液300mgqd

ivgtt.硫唑嘌呤片100mg(50kg×2mg/kg)qdpo.經氫化可的松全身給藥7d后患者膿血便情況得到控制，AZA維持治療癥狀控制良好。49.給藥方案評價強的松片40mgqdpo.該患者已有柳小結UC概述診斷標準治療藥物合理用藥血便次數體溫脈搏血紅蛋白血沉C-反應蛋白腸鏡5-氨基水楊酸類糖皮質激素免疫抑制劑生物制劑確定疾病程度分級把握患者個體化情況區別對待活動期和緩解期有效安全成本效益高炎癥性腸病的一種;病因不明,發病率逐年上升,疾病本身嚴重影響生活質量50.小結UC概述診斷標準治療藥物合理用藥血便次數5-氨基水ThankYou!ThankYou!潰瘍性結腸炎的合理用藥潰瘍性結腸炎的合理用藥疾病概述潰瘍性結腸炎的治療案例分析小結53.疾病概述潰瘍性結腸炎的治療案例分析小潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis,UC)

是結腸粘膜層和粘膜下層連續性炎癥,疾病通常先累及直腸,逐漸向全結腸蔓延。炎癥性腸病(IBD)克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)可累及全消化道,為非連續性全層炎癥,最常累及部位為末端回腸、結腸和肛周。一組特發性的慢性腸道炎癥,以慢性、反復復發為其特征。

實用內科學第13版人民衛生出版社;

炎癥性腸病——世界胃腸組織全球指南(2009)54.潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis全球發病率北美歐洲南非亞洲發病率(/10萬人?年)2.2-14.31.5-20.35.0(白人)0.6(黑人)0.02-2.27中國目前無大規模的IBD流行病學報道；但隨著生活水平的提高，人們飲食習慣的變化，亞洲特別是中國IBD患病人數逐年上升55.全球發病率北美歐洲南非亞洲發病率(/10萬人為什么要重視潰瘍性結腸炎？發病高峰在20-40歲可能的病因包括：—基因異常(家族聚集性,種族差異);—慢性感染;—環境因素(細菌,病毒,食物抗原);—自身免疫異常10-15%患者并發其他癥狀易出現藥物抵抗長期用藥，病情反復腸癌風險顯著增加病因不明青壯年為主并發癥多治療敏感性差異大經濟,精神負擔重生活質量下降56.為什么要重視潰瘍性結腸炎？發病高峰在20-40歲病因不明青壯DBCA確定疾病程度分級把握患者個體化情況區別對待活動期與緩解期有效安全成本效益高合理選擇藥物潰瘍性結腸炎的治療57.DBCA確定疾病程度分級把握患者個體化情況區別對待活動期與緩世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)58.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)7.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)左半結腸型、全結腸型、直腸結腸型……輕、中、重度……急性關節癥(10-15%)、結節性紅斑(10-15%)、虹膜炎/葡萄膜炎(5-15%)、原發性硬化性膽管炎(2-7%)…慢性血便,貧血,腹痛,體重下降……磺胺過敏,激素依賴,激素抵抗,免疫抑制劑不耐受……UC復發很常見,誘導緩解后＞70%的活動期患者于1年內復發59.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)左半結腸型、世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)60.世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)9.

潰瘍性結腸炎的治療治療BECDA5-氨基水楊酸類糖皮質激素免疫抑制劑其他生物制劑61.潰瘍性結腸炎的治療治療BECDA5-氨基水楊酸類糖5-氨基水楊酸類(5-ASA)治療UC的一線藥物:輕-中度UC的誘導緩解(活動期)治療所有病人的維持緩解(緩解期)治療種類:柳氮磺吡啶,美沙拉嗪,奧沙拉嗪,巴柳氮口服劑型,直腸栓劑

5-ASASP腸道微生物腸道堿性環境柳氮磺吡啶(SASP)抑制前列腺素，白介素等炎癥因子阻礙葉酸合成，導致葉酸缺乏62.5-氨基水楊酸類(5-ASA)5-ASASP腸道微生物腸道堿納入對象：滿足truelove/witts診斷標準的輕-中度活動期UC患者(年齡不限)；納入研究：21RCTs(共2124例患者)；研究時間：1981-2005口服5-ASA的療效評價63.口服5-ASA的療效評價12.口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀誘導緩解率5-ASA(n=498)安慰劑(n=243)誘導緩解人數100200300400OR=0.53[0.36,0.79]5-ASA組：n=622安慰劑：n=2705-ASA安慰劑64.口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀誘導緩解率5-ASA口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀/內鏡下炎癥維持緩解率5-ASA(n=268)安慰劑(n=121)100200OR=0.67[0.47,0.95]5-ASA組：n=467安慰劑：n=1805-ASA安慰劑300400維持緩解人數65.口服5-ASAvs.安慰劑——臨床癥狀/內鏡下炎癥維持緩解

5-ASAvs.柳氮磺吡啶——臨床癥狀誘導緩解失敗率

66.

5-ASAvs.柳氮磺吡啶——臨床癥狀誘導緩解失敗率

155-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反應發生率67.5-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反應發生率16.www.t5-ASA在誘導完全緩解、臨床緩解和好轉上明顯優于安慰劑；5-ASA療效上有優于柳氮磺吡啶的趨勢，但在統計學上無顯著性差異，而安全性顯著優于柳氮磺吡啶(柳氮磺吡啶裂解產生的磺胺可引起下述不良反應:過敏,葉酸缺乏,骨髓抑制,男性不育等)；考慮治療相關成本和臨床治療受益，目前不推薦5-ASA完全替代柳氮磺吡啶治療。68.5-ASA在誘導完全緩解、臨床緩解和好轉上明顯優于安慰劑；1直腸給予5-ASAvs.糖皮質激素——癥狀改善69.直腸給予5-ASAvs.糖皮質激素——癥狀改善18.直腸5-ASAvs.口服5-ASA——癥狀改善直腸5-ASA在誘導緩解上明顯優于直腸激素灌腸；直腸5-ASA與口服5-ASA在促進癥狀改善上無顯著差異。70.直腸5-ASAvs.口服5-ASA——癥狀改善直腸5-A5-ASA類藥物商品名

釋放部位作用部位常用量柳氮磺吡啶腸溶片—結腸裂解結腸1g/d增至2-4.8g/d柳氮磺吡啶栓—直腸,乙狀結腸直腸，乙狀結腸0.5-1g/tid美沙拉嗪腸溶片莎爾福,惠迪(丙烯酸樹脂S)pH＞7裂解回腸,結腸0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪緩釋顆粒艾迪莎小腸,結腸,直腸(持續緩慢釋放)pH依賴型回腸,結腸0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪微粒膠囊頗得斯安(包在膠囊內的小球體)緩慢釋放持續分散在小腸和大腸空腸,回腸,結腸0.5-1g/tid-qid巴柳氮colazal5-ASA前體在結腸裂解結腸2.25g/tid奧沙拉嗪結腸裂解結腸0.5-1g/tid-qid71.5-ASA類藥物商品名釋放部位作用部位常用量柳氮磺吡啶腸5-ASA類藥物口服5-ASA(美沙拉嗪)與柳氮磺吡啶療效上無顯著性差異，但基于柳氮磺吡啶裂解出的磺胺成分所引起的不良反應，在經濟情況允許的條件下，可優先考慮美沙拉嗪作為輕-中度UC患者的治療首選；若病變部位在遠端結腸或直腸，可聯合局部5-ASA灌腸治療，促進局部病變的改善；針對柳氮磺吡啶的不良反應，應在給藥同時加服葉酸片,并飯后服用，注意多飲水72.5-ASA類藥物口服5-ASA(美沙拉嗪)與柳氮磺吡啶療效上糖皮質激素通常顯著抑制炎癥和快速緩解癥狀在UC急性發作期且對足夠劑量的5-ASA無反應時有使用指征,緩解期無作用副作用(長期)限制了使用給藥途徑取決于疾病的部位和嚴重程度:經靜脈(氫化可的松,甲強龍)；口服(強的松,強的松龍,布地奈德,地塞米松);經直腸(灌腸劑,栓劑等)世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)73.糖皮質激素通常顯著抑制炎癥和快速緩解癥狀世界胃腸組織全球指南糖皮質激素抗炎機制74.糖皮質激素抗炎機制23.研究名稱類型納入樣本量結論Marshall.J.K.1997Meta分析33RCTs5-ASA灌腸在治療遠端UC上優于糖皮質激素CampieriM.2003RCT177例口服二丙酸倍氯米松治療廣泛和左半活動性UC安全有效GionchettiP.2005RCT217例二丙酸倍氯米松灌腸治療遠端活動UC安全有效HammondA.2004RCT38例布地奈德灌腸和倍他米松灌腸在治療活動性遠端UC同樣有效且不良反應率可能更低VerniaP.2003RCT51例5-ASA聯合丁氯倍他松灌腸治療頑固性遠端UC明顯優于單用5-ASA糖皮質激素治療中-重度活動期UC具有一定優勢75.研究名稱類型納入樣本量結論Marsha

糖皮質激素被證明對IBD有益。這些藥物只能短期用于誘導緩解。與西方國家一樣，在亞洲，糖皮質激素可以用于同樣的臨床病因和IBD患者，注意事項亦相同。在有結核或其他感染性疾病的地區，激素的應用需要特別謹慎。76.25.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見(2007)77.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見(2007)26.糖皮質激素不良反應庫興綜合癥骨質疏松誘發加重感染高血壓,高血糖皮膚變薄精神癥狀免疫抑制對UC患者影響腸壁穿孔風險↑繼發骨折,推薦補充鈣劑,VitD創傷不易愈合,腸粘膜不易修復增加抑郁或情緒不穩定78.糖皮質激素不良反應庫興綜合癥骨質疏松誘發加重感染高血糖皮質激素中,重度活動性UC患者建議選用糖皮質激素(氫化可的松300mg/d/ivgtt.或甲強龍40mg/d/ivgtt.);靜脈控制癥狀后改為口服強的松30-40mg/d1-2周左右開始減量,每周減5mg減至20mg以下每周減2.5mg直至停藥;糖皮質激素可能掩蓋重度UC患者腸穿孔,腹膜炎的癥狀，因此應密切監測患者臨床指標的變化;另外，為預防糖皮質激素所致不良反應，可同時加用預防骨質疏松藥及抑酸劑，并密切監測患者血壓血糖指標.79.糖皮質激素中,重度活動性UC患者建議選用糖皮質激素(氫化可的激素依賴與激素抵抗用潑尼松龍減至10mg/d3個月不能再減量或停藥3個月復發用潑尼松龍0.75mg/kg/d治療持續4周無效激素依賴(Steroiddependent)激素抵抗(Steroidresistance)80.激素依賴與激素抵抗用潑尼松龍減至10mg/d3個月不能再減激素依賴與激素抵抗——下一步治療策略？免疫抑制劑生物制劑手術81.激素依賴與激素抵抗——下一步治療策略？免疫抑制劑生物制劑手免疫抑制劑—推薦6-巰基嘌呤,硫唑嘌呤,環孢素A用于激素治療失敗的重癥UC患者。82.免疫抑制劑—推薦6-巰基嘌呤,硫唑嘌呤,環孢素A用于激素治硫唑嘌呤(AZA)與6-巰基嘌呤(6-MP)AZA在體內生成6-MP,后者干擾嘌呤代謝的所有環節，產生細胞毒作用;在免疫反應的后期可阻止淋巴細胞釋放巨噬細胞制動因子而抑制局部組織的炎癥反應，故也具有抗炎活性在UC主要用于部分頑固病例和維持緩解起效較慢，通常在治療后2-3個月開始起效，因此如需作為維持緩解治療，應盡早開始給藥推薦劑量為2-4mg/kg/d毒性小，治療指數高(不需監測血藥濃度，但仍應密切監測肝腎功，血常規等）83.硫唑嘌呤(AZA)與6-巰基嘌呤(6-MP)AZA在體內生成對于使用5-ASA類或激素治療失敗的UC患者，AZA可能是一種有效維持緩解的藥物；127例患者接受AZA治療其中11例不良反應，3例發生急性胰腺炎,5例發生明顯的骨髓抑制84.對于使用5-ASA類或激素治療失敗的UC患者，AZA可能是一環孢素A(CsA)85.環孢素A(CsA)34.有限的證據證明CsA治療重度UC優于傳統治療，特別是快速控制活動期UC急性癥狀；長期療效不確切，且CsA相關腎損害長期使用更顯著；86.有限的證據證明CsA治療重度UC優于傳統治療，特別是快速控制環孢素A(CsA)常用劑量：5-10mg/kg/d(血藥濃度監測為主)不良反應：呈劑量依賴性,劑量降低后減退很常見(≥1/10)——高脂血癥,震顫頭痛,高血壓,腎功能障礙……常見(≥1/100)——厭食,高尿酸血,高鉀血癥,低血鎂,感覺異常,惡心嘔吐腹痛腹瀉,牙齦增生,肝功能障礙,多毛癥,肌肉抽筋,肌痛……相互作用:環孢素為CYP3A4及多藥轉運P-糖蛋白的抑制劑87.環孢素A(CsA)常用劑量：5-10mg/kg/d(血藥濃度生物制劑英夫利昔單抗(Infliximab,IFX),阿達木單抗(adalimumab),賽妥珠單抗(certolizumab)被美國FDA批準用于治療對標準藥物無足夠反應的中重度CD,而IFX推薦用于激素難治性中重度UC。88.生物制劑英夫利昔單抗(Infliximab,IFX),阿達木對于難治性中重度UC患者，IFX在誘導臨床癥狀，內鏡下炎癥緩解，提高臨床應答，促進粘膜修復以及減少短期內行結腸切除術上優于使用糖皮質激素和/或免疫抑制劑；研究顯示未出現嚴重不良反應，但仍應注意其潛在的過敏反應和誘發加重感染。89.對于難治性中重度UC患者，IFX在誘導臨床癥狀，內鏡下炎癥緩英夫利昔單抗(IFX)靜脈滴注:(1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。注意事項:世界胃腸組織全球指南:炎癥性腸病(2009)90.英夫利昔單抗(IFX)靜脈滴注:(1)初始劑量：一次5mg/案例分析一患者女，58歲，因”大便帶血3年，加重伴腹痛2年，復發7+月”入院。現病史：患者入院3年前,無明顯誘因大便表面帶血,鮮紅色,約10ml,大便次數無明顯變化,無腹痛腹瀉,無發熱.反復用中藥西藥治療,具體不詳,無緩解.2年前,大便帶血增多,與糞便混合,便秘帶白色粘液分泌物.大便次數增多,每天4-5次,排便前,排便時伴下腹痛.于我院行腸鏡檢查結果示:“潰瘍”,予藥物長期治療,具體不詳,經治療后未再解血便及粘液便.一直服藥治療至6月前,自行停藥8天,后再次出現血便,帶粘液,大便次數增加至每天2-3次,繼續服原有藥物無緩解.5月前再次于當地行腸鏡檢查,結果不詳,自訴為“糜爛”,治療不詳,仍未緩解,血便逐漸加重至今,每天4-5次.

1+月前于我院門診行腸鏡示：距肛15cm以下粘膜血管紋理消失，帶囊消失，粘膜結節樣改變，可見縱行潰瘍形成，表面附著白色粘稠分泌物，距肛5cm可見可疑瘺口形成，其內可見氣泡冒出。內鏡診斷直腸結節樣改變伴潰瘍形成。入院診斷：潰瘍性結腸炎(慢性復發型,中度活動期)91.案例分析一患者女，58歲，因”大便帶血3年，加重伴腹痛2年，Q1：不同程度UC患者如何選用合理藥物？直腸或口服5-ASA口服或靜脈GCS直腸GCs直腸或口服5-ASA直腸GCS直腸或口服5-ASA直腸GCS難治性UC重度UC中度UC輕度UC口服或靜脈GCS+AZA或6-MP或IFX或CsA維持緩解期UC——口服或直腸5-ASA/口服AZA或6-MP92.Q1：不同程度UC患者如何選用合理藥物？直腸或口服5-ASA初始治療方案柳氮磺吡啶腸溶片1gbidpo.氫化可的松注射液50mg+NS50mlbid保留灌腸葉酸片5mgtidpo.93.初始治療方案柳氮磺吡啶腸溶片1gQ2：確立給藥方案后如何進行療效評估？D2D4血便/天26脈搏(＜90)98↑104↑體溫37.5↑37.1血紅蛋白(120-160)76↓74↓血沉(＜20)31.0↑-C反應蛋白(＜5.00)75.00↑-腸鏡潰瘍性結腸炎伴息肉形成？D5腸鏡活檢提示：粘膜重度慢性炎癥，活動(++)伴糜爛并見隱窩膿腫形成，杯狀細胞減少，符合潰瘍性結腸炎改變，請結合臨床情況考慮。完善診斷：潰瘍性結腸炎(慢性復發性,左半結腸型,中度活動期)5-ASA類藥物療效不顯著，且患者病情加重。此時考慮如何更改給藥方案？94.Q2：確立給藥方案后如何進行療效評估？血便/天26脈搏(＜9更改給藥方案入院5天，換用強的松片30mgqdpo.入院9天，加用多糖鐵復合物150mgqdpo.(患者拒絕輸血)D2D4D7D9血便/天2663脈搏(＜90)98↑104↑7781體溫37.5↑37.136.736.6血紅蛋白(120-160)76↓74↓-84↓血沉(＜20)31.0↑--30.0↑C反應蛋白(＜5.00)75.00