糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療1型糖尿病人胰島素治療方案高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.

感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6.進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量,避免酮癥酸中毒。7.應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。1型糖尿病人胰島素治療方案高度個(gè)體化1型糖尿病人胰島素治療方案(1)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%中餐前30分鐘諾和靈R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)1型糖尿病人胰島素治療方案(1)諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次1型糖尿病人胰島素治療方案(2)諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次1型糖2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)的胰島素使用胰島素補(bǔ)充治療 vs常規(guī)胰島素替代治療2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)的胰島素使用胰島素補(bǔ)充治療 2型糖尿病的分級(jí)管理2型糖尿病的分級(jí)管理如果

細(xì)胞的胰島素分泌功能下降將會(huì)出現(xiàn)：

磺脲類降糖藥物和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑不能刺激出足夠的胰島素分泌，以維持血糖控制存在的循環(huán)胰島素較少，不能有效發(fā)揮二甲雙胍作用葡萄糖苷酶抑制劑治療期間，機(jī)體也不能較好處理餐后的葡萄糖負(fù)荷因此，當(dāng)

細(xì)胞胰島素分泌功能衰退時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致口服降糖藥物失效。如果細(xì)胞的胰島素分泌功能口服降糖藥物失效的發(fā)現(xiàn)：1.

典型及非典型糖尿病癥狀的再次出現(xiàn)2.HbA1c水平的變化3.患者目前口服降糖藥物的劑量

口服降糖藥物失效的發(fā)現(xiàn)：1.口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病未能得到控制由于殘存

的

細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)原因不明(44%)口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：口服降糖藥物失效-糖尿病進(jìn)展的結(jié)果每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時(shí)，50%2型糖尿病需用胰島素糖尿病病程為15年時(shí)，60%2型糖尿病需用胰島素

-細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制

口服降糖藥物失效-糖尿病進(jìn)展的結(jié)胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對

-細(xì)胞的毒性作用胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足2型糖尿病患者胰島素治療理想的胰島素治療方案良好的血糖控制最小的體重增加低血糖危險(xiǎn)最小胰島素用量盡可能少?zèng)]有順應(yīng)性問題2型糖尿病患者胰島素治療理想的胰島素治療方案良好的血糖控制胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等低血糖危險(xiǎn)性減低胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍實(shí)際應(yīng)用中的益處只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素 治療痛苦少僅在睡前使用胰島素，患者會(huì)有積極 性，更容易接受胰島素治療。從社會(huì)學(xué)角度來說，更方便。患者可 以得到其家庭成員的更多幫助注射劑量小，更容易調(diào)整劑量實(shí)際應(yīng)用中的益處只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素2糖尿病胰島素治療指南

胰島素聯(lián)合或者補(bǔ)充治療(1)

-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈òN)開始

諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯)2糖尿病胰島素治療指南諾和靈N(中效)2糖尿病胰島素治療指南

胰島素聯(lián)合或者補(bǔ)充治療(2)-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和靈ò30R或50R)開始

2糖尿病胰島素治療指南-繼續(xù)口2糖尿病胰島素治療指南

胰島素聯(lián)合或者補(bǔ)充治療(3)

如果必要的話，每3-4天增加劑量2-4單位如果為了維持良好的血糖控制，即空腹血糖小于7.8mmol/L，所需要得胰島素日劑量大于30-36單位，考慮停止使用口服降糖藥物治療，采用胰島素替代治療2糖尿病胰島素治療指南胰島素替代治療理由口服藥作用消失使用外源胰島素抑制對殘留胰島的 分泌刺激問題高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào) 控并增加胰島素抵抗高胰島素血癥可引起大血管病變并 使血壓升高胰島素替代治療理由胰島素替代治療(1)

停止口服降糖藥物治療從早餐前或晚餐前0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈

òN)或者預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R)開始，直至最大劑量20單位如果必要的話，每3-4天增加劑量2-6單位

2糖尿病胰島素治療指南

諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯)胰島素替代治療(1)2糖尿病胰島素2糖尿病胰島素治療指南胰島素替代治療(2)如果所需要得胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射

諾和靈ò30R或50R2糖尿病胰島素治療指南諾和靈ò302糖尿病胰島素治療指南

胰島素替代治療(3)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%中餐前30分鐘諾和靈R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素2糖尿病胰島素治療指南

胰島素替RatzmannKP,etal.:DschMedWchr,1991轉(zhuǎn)換為胰島素治療后患者健康感的變化(n=40)RatzmannKP,etal.:DschMed非常好

未變

非常不好02468100123456總體的健康感(與6個(gè)月前相比)患者的數(shù)量(n=21)轉(zhuǎn)換為胰島素治療后患者健康感的變化TaylorRetal.:DiabetMed,1994非常好未變非常不好02468100123影響劑量的因素

◆內(nèi)因

1.1型糖尿病，對外源性胰島素敏感，補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。2.2型糖尿病,在感染等應(yīng)激情況時(shí)，有胰島素抵抗，需量較多。

影響劑量的因素◆內(nèi)因

3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。

4.動(dòng)物胰島素可產(chǎn)生抗體。

5.孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗 胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞

6.肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降，胰島素用量減少。7.高血糖毒性，使開始胰島素用量增加，以后減少。8.黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等分泌，使空腹血糖升高。9.Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高血糖，胰島素用量不增反減。6.肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降，

◆外因

1.精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。2.運(yùn)動(dòng)：下肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)糖利用。3.進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量。4.藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類◆外因

1.精神因素：精神刺激后，PTF升高，T胰島素的強(qiáng)化治療DIGAMI研究Kumamoto研究UKPDS研究胰島素的強(qiáng)化治療DIGAMI研究糖尿病的胰島素治療課件

DCCT及UKPDS的結(jié)果和啟示DCCT---DiabetesControlandComplicationsTrialUKPDS---UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyDCCT及UKPDS的結(jié)果和啟示DCCT---DiabetDCCT的結(jié)果和意義DCCT的目的降低血糖是否會(huì)防止或減慢糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)展。長期使血糖維持在接近正常水平的可行性和安全性。DCCT的結(jié)果和意義DCCT的目的DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化治療目標(biāo)：血糖盡可能接近正常值餐前血糖：70-120mg/dl

餐后血糖：<180mg/dlHbA1c:<6.05%方法：每天注射3-4次或應(yīng)用胰島素泵自我監(jiān)測血糖每天4-5次與糖尿病治療小組經(jīng)常聯(lián)系DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化治療DCCT的結(jié)果和意義常規(guī)治療目標(biāo)：沒有糖尿病癥狀方法：每天注射胰島素1-2次每天自我監(jiān)測血糖1-2次或尿糖4次一般的醫(yī)患聯(lián)系DCCT的結(jié)果和意義常規(guī)治療DCCT的結(jié)果和意義

強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76%腎病54%神經(jīng)病變60%DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)

DCCT的結(jié)果與意義ADA建議至少要將血糖控制在與接受強(qiáng)化治療的糖尿病患者相當(dāng)?shù)乃剑欢号R床評估對確定患者是否接受強(qiáng)化治療具有重要意義。應(yīng)當(dāng)監(jiān)測低血糖的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，并及時(shí)調(diào)整治療方案避免其發(fā)生。DCCT的結(jié)果與意義ADA建議DIGAMI研究620名糖尿病患者：306名患者為胰島素輸注組：急性心肌梗塞后胰島素-葡萄糖輸注24小時(shí)，并進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療314名患者為對照組：常規(guī)胰島素治療平均追蹤3.4年(1.6-5.6年)MalmbergK,etal.:BMJ,1997DIGAMI研究620名糖尿病患者：MaDIGAMI研究胰島素強(qiáng)化治療

使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.011)在以往未接受胰島素治療及心血管病變危險(xiǎn)較低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.004)心肌梗塞1年后死亡率下降30%在治療3.5年中，心肌梗塞死亡率下降11%MalmbergK,etal.:BMJ,1997DIGAMI研究胰島素強(qiáng)化治療Malmbe胰島素強(qiáng)化治療與糖尿病死亡率

MalmbergK,etal.:BMJ,1997(138名患者死亡)(102

名患者死亡)胰島素強(qiáng)化治療與糖尿病死亡率MaKumamoto研究

代謝控制與糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展(n=110)

OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995Kumamoto研究代謝控制與糖尿病視OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995代謝控制與糖尿病腎病的進(jìn)展(n=110)Kumamoto研究OhkuboY,etal.:DiabetesResOhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995Kumamoto研究在2型糖尿病患者中，胰島素強(qiáng)化治療6年后：初級(jí)預(yù)防組中：視網(wǎng)膜病變降低24.3%(p=0.039)糖尿病腎病降低20.3%(p=0.032)二級(jí)干預(yù)組中：

視網(wǎng)膜病變降低24.8%(p=0.049)糖尿病腎病降低20.%(p=0.044)胰島素強(qiáng)化治療可以使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率降低OhkuboY,etal.:DiabetesResKumamoto研究OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展的代謝控制閾值為：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于110mg/dl餐后2小時(shí)血糖小于180mg/dlKumamoto研究OhkuboY,etal.:UKPDS研究設(shè)計(jì)

TurnerR,etal.UKPDSGroup:AnnInternMed,1996隨機(jī)入組單獨(dú)飲食(n=1138)

常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組磺脲類藥物(n=1573)

胰島素(n=1156)

雙胍類藥物(n=342)

新診斷的2型糖尿病患者年齡為25-65歲(n=5102)患者無癥狀在初始的飲食治療后空腹血糖6.0-15mmol/l(n=4209)UKPDS研究設(shè)計(jì)TurnerR,etal.UKPDS血糖控制研究主要發(fā)現(xiàn)

在2型糖尿病被診斷后的十年期間內(nèi),強(qiáng)化的血糖控制可以使HbA1c水平維持在較低的范圍內(nèi),此值平均低于常規(guī)治療組0.9%,并可以使如下危險(xiǎn)性降低:12% 任何糖尿病相關(guān)的臨床結(jié)果 p=0.02925% 微血管并發(fā)癥的結(jié)果 p=0.009916% 心肌梗塞 p=0.05224% 白內(nèi)障摘除術(shù) p=0.04621% 在第十二年時(shí)的視網(wǎng)膜病變 p=0.01533% 在第十二年時(shí)的白蛋白尿 p=0.000054UKPDSStudyGroup:Lancet,1998UKPDS血糖控制研究主要發(fā)現(xiàn)在2p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來的收益*?危險(xiǎn)下降（%）?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.000血糖控制UKPDSStudyGroup:Lancet,1998隨機(jī)入組后的時(shí)間(年)常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組

01512963690870151296311100897空腹血糖均值(mmol/l)HbA1c均值(%)血糖控制UKPDSStudyGroup:Lan強(qiáng)化治療的益處UKPDS結(jié)果表明強(qiáng)化的監(jiān)測強(qiáng)化的治療會(huì)提高血糖控制血壓控制可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)強(qiáng)化治療的益處UKPDS結(jié)果表明啟示強(qiáng)化治療對于1型和2型糖尿病同樣有價(jià)值1型和2型治療的原則相同加強(qiáng)病人的教育和自我控制是基本的要求啟示強(qiáng)化治療對于1型和2型糖尿病同樣有價(jià)值5108612（%）HbA1C012345678（年）5108612（%）HbA1C0246810（年）（%）DCCT678903691215（年）HbA1CUKPDSKumamotostudy：強(qiáng)化治療組：常規(guī)治療組DCCT:N.Engl.J.Med.,329,977,1993.UKPDS:Lancet,352,837,1998.Kumamoto:DiabetesCare,23,B21,2000.大規(guī)模臨床試驗(yàn)HbA1C的變化5108612（%）HbA1C012345678（年）510謝謝！謝謝！糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療1型糖尿病人胰島素治療方案高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.

感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6.進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量,避免酮癥酸中毒。7.應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。1型糖尿病人胰島素治療方案高度個(gè)體化1型糖尿病人胰島素治療方案(1)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%中餐前30分鐘諾和靈R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)1型糖尿病人胰島素治療方案(1)諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次1型糖尿病人胰島素治療方案(2)諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次1型糖2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)的胰島素使用胰島素補(bǔ)充治療 vs常規(guī)胰島素替代治療2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)的胰島素使用胰島素補(bǔ)充治療 2型糖尿病的分級(jí)管理2型糖尿病的分級(jí)管理如果

細(xì)胞的胰島素分泌功能下降將會(huì)出現(xiàn)：

磺脲類降糖藥物和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑不能刺激出足夠的胰島素分泌，以維持血糖控制存在的循環(huán)胰島素較少，不能有效發(fā)揮二甲雙胍作用葡萄糖苷酶抑制劑治療期間，機(jī)體也不能較好處理餐后的葡萄糖負(fù)荷因此，當(dāng)

細(xì)胞胰島素分泌功能衰退時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致口服降糖藥物失效。如果細(xì)胞的胰島素分泌功能口服降糖藥物失效的發(fā)現(xiàn)：1.

典型及非典型糖尿病癥狀的再次出現(xiàn)2.HbA1c水平的變化3.患者目前口服降糖藥物的劑量

口服降糖藥物失效的發(fā)現(xiàn)：1.口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病未能得到控制由于殘存

的

細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細(xì)胞功能惡化(12.6%)原因不明(44%)口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：口服降糖藥物失效-糖尿病進(jìn)展的結(jié)果每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時(shí)，50%2型糖尿病需用胰島素糖尿病病程為15年時(shí)，60%2型糖尿病需用胰島素

-細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制

口服降糖藥物失效-糖尿病進(jìn)展的結(jié)胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對

-細(xì)胞的毒性作用胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足2型糖尿病患者胰島素治療理想的胰島素治療方案良好的血糖控制最小的體重增加低血糖危險(xiǎn)最小胰島素用量盡可能少?zèng)]有順應(yīng)性問題2型糖尿病患者胰島素治療理想的胰島素治療方案良好的血糖控制胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等低血糖危險(xiǎn)性減低胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍實(shí)際應(yīng)用中的益處只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素 治療痛苦少僅在睡前使用胰島素，患者會(huì)有積極 性，更容易接受胰島素治療。從社會(huì)學(xué)角度來說，更方便。患者可 以得到其家庭成員的更多幫助注射劑量小，更容易調(diào)整劑量實(shí)際應(yīng)用中的益處只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素2糖尿病胰島素治療指南

胰島素聯(lián)合或者補(bǔ)充治療(1)

-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈òN)開始

諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯)2糖尿病胰島素治療指南諾和靈N(中效)2糖尿病胰島素治療指南

胰島素聯(lián)合或者補(bǔ)充治療(2)-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和靈ò30R或50R)開始

2糖尿病胰島素治療指南-繼續(xù)口2糖尿病胰島素治療指南

胰島素聯(lián)合或者補(bǔ)充治療(3)

如果必要的話，每3-4天增加劑量2-4單位如果為了維持良好的血糖控制，即空腹血糖小于7.8mmol/L，所需要得胰島素日劑量大于30-36單位，考慮停止使用口服降糖藥物治療，采用胰島素替代治療2糖尿病胰島素治療指南胰島素替代治療理由口服藥作用消失使用外源胰島素抑制對殘留胰島的 分泌刺激問題高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào) 控并增加胰島素抵抗高胰島素血癥可引起大血管病變并 使血壓升高胰島素替代治療理由胰島素替代治療(1)

停止口服降糖藥物治療從早餐前或晚餐前0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈

òN)或者預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R)開始，直至最大劑量20單位如果必要的話，每3-4天增加劑量2-6單位

2糖尿病胰島素治療指南

諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯)胰島素替代治療(1)2糖尿病胰島素2糖尿病胰島素治療指南胰島素替代治療(2)如果所需要得胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射

諾和靈ò30R或50R2糖尿病胰島素治療指南諾和靈ò302糖尿病胰島素治療指南

胰島素替代治療(3)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%中餐前30分鐘諾和靈R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素2糖尿病胰島素治療指南

胰島素替RatzmannKP,etal.:DschMedWchr,1991轉(zhuǎn)換為胰島素治療后患者健康感的變化(n=40)RatzmannKP,etal.:DschMed非常好

未變

非常不好02468100123456總體的健康感(與6個(gè)月前相比)患者的數(shù)量(n=21)轉(zhuǎn)換為胰島素治療后患者健康感的變化TaylorRetal.:DiabetMed,1994非常好未變非常不好02468100123影響劑量的因素

◆內(nèi)因

1.1型糖尿病，對外源性胰島素敏感，補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。2.2型糖尿病,在感染等應(yīng)激情況時(shí)，有胰島素抵抗，需量較多。

影響劑量的因素◆內(nèi)因

3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。

4.動(dòng)物胰島素可產(chǎn)生抗體。

5.孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗 胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞

6.肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降，胰島素用量減少。7.高血糖毒性，使開始胰島素用量增加，以后減少。8.黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等分泌，使空腹血糖升高。9.Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高血糖，胰島素用量不增反減。6.肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降，

◆外因

1.精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。2.運(yùn)動(dòng)：下肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)糖利用。3.進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量。4.藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類◆外因

1.精神因素：精神刺激后，PTF升高，T胰島素的強(qiáng)化治療DIGAMI研究Kumamoto研究UKPDS研究胰島素的強(qiáng)化治療DIGAMI研究糖尿病的胰島素治療課件

DCCT及UKPDS的結(jié)果和啟示DCCT---DiabetesControlandComplicationsTrialUKPDS---UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyDCCT及UKPDS的結(jié)果和啟示DCCT---DiabetDCCT的結(jié)果和意義DCCT的目的降低血糖是否會(huì)防止或減慢糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)展。長期使血糖維持在接近正常水平的可行性和安全性。DCCT的結(jié)果和意義DCCT的目的DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化治療目標(biāo)：血糖盡可能接近正常值餐前血糖：70-120mg/dl

餐后血糖：<180mg/dlHbA1c:<6.05%方法：每天注射3-4次或應(yīng)用胰島素泵自我監(jiān)測血糖每天4-5次與糖尿病治療小組經(jīng)常聯(lián)系DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化治療DCCT的結(jié)果和意義常規(guī)治療目標(biāo)：沒有糖尿病癥狀方法：每天注射胰島素1-2次每天自我監(jiān)測血糖1-2次或尿糖4次一般的醫(yī)患聯(lián)系DCCT的結(jié)果和意義常規(guī)治療DCCT的結(jié)果和意義

強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76%腎病54%神經(jīng)病變60%DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)

DCCT的結(jié)果與意義ADA建議至少要將血糖控制在與接受強(qiáng)化治療的糖尿病患者相當(dāng)?shù)乃剑欢号R床評估對確定患者是否接受強(qiáng)化治療具有重要意義。應(yīng)當(dāng)監(jiān)測低血糖的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，并及時(shí)調(diào)整治療方案避免其發(fā)生。DCCT的結(jié)果與意義ADA建議DIGAMI研究620名糖尿病患者：306名患者為胰島素輸注組：急性心肌梗塞后胰島素-葡萄糖輸注24小時(shí)，并進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療314名患者為對照組：常規(guī)胰島素治療平均追蹤3.4年(1.6-5.6年)MalmbergK,etal.:BMJ,1997DIGAMI研究620名糖尿病患者：MaDIGAMI研究胰島素強(qiáng)化治療

使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.011)在以往未接受胰島素治療及心血管病變危險(xiǎn)較低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.004)心肌梗塞1年后死亡率下降30%在治療3.5年中，心肌梗塞死亡率下降11%MalmbergK,etal.:BMJ,1997DIGAMI研究胰島素強(qiáng)化治療Malmbe胰島素強(qiáng)化治療與糖尿病死亡率

MalmbergK,etal.:BMJ,1997(138名患者死亡)(102

名患者死亡)胰島素強(qiáng)化治療與糖尿病死亡率MaKumamoto研究

代謝控制與糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展(n=110)

OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995Kumamoto研究代謝控制與糖尿病視OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995代謝控制與糖尿病腎病的進(jìn)展(n=110)Kumamoto研究OhkuboY,etal.:DiabetesResOhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995Kumamoto研究在2型糖尿病患者中，胰島素強(qiáng)化治療6年后：初級(jí)預(yù)防組中：視網(wǎng)膜病變降低24.3%(p=0.039)糖尿病腎病降低20.3%(p=0.032)二級(jí)干預(yù)組中：

視網(wǎng)膜病變降低24.8%(p=0.049)糖尿病腎病降低20.%(p=0.044)胰島素強(qiáng)化治療可以使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率降低OhkuboY,etal.:DiabetesResKumamoto研究OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展的代謝控制閾值為：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于110mg/dl餐后2