手足口病重癥病例的早期篩查和救治

山東省立醫院

小兒神經科

高玉興

第1頁，共49頁。概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。

第2頁，共49頁。概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。

第3頁，共49頁。臨床表現第1期：手足口病第2期：神經系統受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復期第4頁，共49頁。

第1期：手足口病期

急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部等出現斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。一些病人可先出現口腔皰疹或潰瘍，1～2天后四肢才出現皮疹。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。

第5頁，共49頁。第6頁，共49頁。第2期：神經系統受累期

少數病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發病1～5天左右出現：發熱超過2天，體溫可高于39℃，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣(全身肢體突發式抖動，有類似于受到驚嚇的動作，于睡覺時發作最為頻繁，這種動作于正常兒童偶爾可見，但若每小時發作數次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；第7頁，共49頁。第2期：神經系統受累期

眼球異常運動（眼球往上看、眼球固定偏向一側、眼球亂轉、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對光反射遲鈍、不等大；共濟失調；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強、減弱或消失；外周血白細胞升高、血糖升高。第8頁，共49頁。第2期：神經系統受累期

實驗室檢查血常規、血糖、生化腦脊液檢查超聲心動圖（可考慮）MRI（如果需要可考慮,但不建議CT)第9頁，共49頁。第3期：心肺功能衰竭前期

血壓升高（收縮壓大于118mgHg）、與體溫不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可達200次/分以上)

、呼吸增快（30～40次/分（按年齡）

、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發涼、毛細血管再充盈時間延長＞3秒、指(趾)發紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。多發生在病程5天內。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。

第10頁，共49頁。第3期：心肺功能衰竭前期

實驗室檢查血常規、血糖腦脊液檢查動脈血氣分析超聲心動圖胸片第11頁，共49頁。第4期：心肺功能衰竭期

臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）,持續血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第12頁，共49頁。第4期：心肺功能衰竭期

實驗室檢查血常規、血糖、生化動脈血氣分析超聲心動圖胸片血培養（如果不能排除敗血癥休克）第13頁，共49頁。第5期：恢復期

生命體征基本穩定，心肺功能逐漸好轉，意識逐慚恢復。如果沒有嚴重并發癥，可不留后遺癥。部分經歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會有中至重度的神經系統后遺癥。第14頁，共49頁。

重癥病例早期識別

(一)持續高熱不退。

(二)精神差、嗜睡、煩躁；肌陣攣(易驚)、嘔吐。

第15頁，共49頁。重癥病例從第2期發展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發展到第4期有時僅為數小時。因此，應當根據臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。第16頁，共49頁。

發生肺水腫的危險因素

主要有以下五個因素一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成比例）；三、呼吸增快三、白細胞升高；四、血糖升高；五、毛細血管再充盈時間延長至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)發紺、皮膚發花。第17頁，共49頁。神經系統表現：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環系統：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。重癥病例主要死因第18頁，共49頁。臨床救治原則與方法

第19頁，共49頁。

救治關鍵識別手足口病皮疹；識別神經系統早期表現（從大量普通病例中識別出重癥）；關口前移，對重癥病人的早發現、早診斷、早救治，防止重癥進展成危重癥；識別交感神經興奮表現；對危重患兒選擇合適時機規范應用呼吸機。第20頁，共49頁。第1期:手足口病出診期

注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。病因治療：可適當選用利巴韋林等。無須住院治療，門診醫生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現重癥病例的早期表現，應當立即就診。第21頁，共49頁。第2期:神經系統受累期

控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。適當控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：無菌性腦膜炎無需使用，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第22頁，共49頁。第2期:神經系統受累期

氧療。其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應用糖皮質激素治療。第23頁，共49頁。第2期:神經系統受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循環（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。第24頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監測中心靜脈壓。第25頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期適量補液。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每2～4小時一次，30min靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。

第26頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。可考慮使用：參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情穩定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率≥150次/分)、毛細血管再充盈時間延長＞3秒，則可給予米力農，負荷量：

25～75μg/kg，之后

0.25～0.5μg/kg.min持續靜脈滴注。第27頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期左西孟旦：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，同時本品具有強力的擴血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀釋，起始以12～24μg/kg負荷劑量靜注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用藥30～60min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調整為0.2～0.5μg/(kg·min)。建議進行6～24h的輸注。

第28頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高時（＜2歲，收縮壓＞118mgHg，舒張壓＞82mgHg；3～5歲，收縮壓＞118mgHg，舒張壓＞84mgHg），可選用硝酸甘油0.5μg/kg.min，根據血壓改變可逐漸增至3μg/kg.min；硝普鈉0.5μg/kg.min，可逐漸增至5μg/kg.min；酚妥拉明2～20μg/kg.min靜脈點滴。第29頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營養和保護心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應用H2受體拮抗劑（西咪替丁10～20mg/kg.d）、質子泵抑制劑（奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。第30頁，共49頁。第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預防性應用抗菌藥物；；保護臟器功能。第31頁，共49頁。第4期:心肺衰竭期標準：自主神經系統功能失調，并出現任一以下表現低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭第32頁，共49頁。第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第33頁，共49頁。第4期:心肺衰竭休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10～20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續心輸出量監測（PICCO）指導補液。第34頁，共49頁。第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應用多巴胺5～15μg/kg.min、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min、腎上腺素和去甲腎上腺素0.05～2μg/kg.min等。第35頁，共49頁。

機械通氣治療

第36頁，共49頁。機械通氣的目的主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。第37頁，共49頁。機械通氣指征（1）呼吸急促、減慢或節律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。第38頁，共49頁。如需使用呼吸機輔助呼吸，對清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮靜劑咪達唑侖0.1～0.3mg/kg緩慢靜推，鎮靜之后，按0.05～0.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼1～2μg/kg靜脈推注，1～4μg/kg.h維持；單用或聯合應用。第39頁，共49頁。

導管的選擇內徑:無套囊導管(mm)=4+年齡(歲)/4有套囊導管(mm)=3+年齡(歲)/4經口插管深度(cm)=12+年齡/2第40頁，共49頁。

呼吸機模式

SIMV+PC第41頁，共49頁。

呼吸機參數的初調參數（1）潮氣量(Vt)主張小潮氣量6～8ml/kg，根據患兒病情盡可能設置較低潮氣量；然后根據患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強弱及血氣分析結果調整。（2）呼吸頻率(f)根據小兒的年齡調節大致接近生理呼吸頻率，一般為20～40次/分。（3）吸氣峰壓(PIP)一般肺部病變輕者可設15～2OcmH2O，中度病變20～25cmH2O，重度病變25～30cmH2O。第42頁，共49頁。呼吸機參數的初調參數（4）呼氣末正壓(PEEP)肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關重要，可設為5～17cmH2O，無效改為高頻振蕩機械通氣或采用體外膜氧合。不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

第43頁，共49頁。呼吸機參數的初調參數（5）吸呼比(I:E)一般為1:1.5～2。（6）吸人氧濃度(FiO2)開始80%～100%，之后根據患兒的不同需要而調節，以達到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。第44頁，共49頁。

撤機的指征

一般達到下列標誰即可撤機:（1）生命體征平穩、肺水腫、肺出血控制。（2）呼吸平穩、通氣功能良好，能自行保持呼吸道通暢。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合良好當PIP＜l5cmH2O、PEEP＜4cmH2O、SlMV方式機械呼吸＜l0次/分，或者CPAP持續l小時，FiO2＜40%時，PaO2＞6OmmHg，PaCO2＜5OmmHg。第45頁，共49頁。靜丙的應用第2期不建議常規使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快>140～150次/分（按年齡）。可按照1.0g/（kg·d）（連續應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。第46頁，共49頁。

糖皮質激素應用第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍1～2