小兒年齡分期及各期特點（一）胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。受孕最初8周稱胚胎期，8周后到出生前為胎兒期。（二）新生兒期：出生后臍帶結扎開始到足28天。圍生期：胎密^滿28周（體重"000g）至出生后7足天。.加強護理，注意保暖，細心喂養，預防各種感染。.發病率、死亡率高，尤其生后第一周。.圍生期死亡率是衡量產科新生兒科質量的重要標準。（三）嬰兒期：出生后到滿1周歲。.小兒生長發育最迅速的時期，身長50-75cm,體重3-9kg..易發生消化不良和營養缺乏。易患各種感染性疾病，應按時預防接種。（四）幼兒期：1周歲后到滿3周歲。.中樞神經系統發育加快.活動能力增強，注意防止意外.喂養指導。傳染病預防（五）學齡前期：3周歲后到6?7周歲。（六）學齡期：從入小學起（6?7歲）到青春期（13?14歲）開始之前。（七）青春期：女孩11、12歲到17、18歲；男孩13、14歲到18?20歲。練習題.胚胎期是指受孕后的（答案：A）A.8周以內B.9周以內C.10周以內D.11周以內E.12周以內.小兒從母體獲得的抗體日漸消失的時間是（答案：C）A.生后1?2個月B.生后2?3個月C.生后5?6個月D.生后7?9個月E.生后10?12個月一、生長發育規律嬰兒期是第一個生長高峰；青春期出現第二個生長高峰。一般規律為由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜。二、體格生長（重點）（一）體格生長的指標.體重：出生體重平均3kg，生后第1周內生理性體重下降（3?9%）。1歲體重平均為9kg,2歲12kg,2歲到青春前期每年增長2kg。體重計算公式：<6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重十月齡x0.7kg3-12月（年齡+9）+27?12個月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡x0.25kg1-6歲年齡x2+82歲?青春前期體重（kg）=年齡x2+8（7）kg7-12歲（年齡x7—5）+2.身高：新生兒50cm,前半年每月增長2.5cm，后半年每月增長1.5cm。1歲75cm,2歲85cm,2歲以后每年長5?7cm。2?12歲身長計算公式身長（cm）=年齡X7+70（新：年齡X6+77）.頭圍新生兒頭圍34cm,3個月40cm,1歲46cm,2歲48cm,5歲50cm,15歲54?58cm,半歲42cm。.胸圍出生時比頭圍小1?2cm,%<:32cm；1歲時與頭圍相等約46cm。（二）骨骼的發育.囟門前囟：出生時1.5?2cm,12?18個月閉合。后因：6?8周閉合；顱骨骨縫3?4個月閉合。.脊柱的發育：3個月抬頭頸椎前凸；6個月會坐胸椎后凸；1歲會走腰椎前凸。.長骨骨化中心的發育攝左手X線片。頭狀骨、鉤骨3個月左右出現；10歲出齊，共10個；2?9歲腕部骨化中心數目約為小兒歲數+1。（三）牙齒的發育乳牙多于生后6?8個月萌出，最早4個月，12個月未出牙可視為異常。乳牙20個，2?2.5歲出齊。2歲內乳牙數為月齡減4?6。恒牙的骨化從新生兒時開始；6歲萌出第一磨牙。（四）運動功能的發育2個月開始抬頭；4個月手能握持玩具；6個月會坐；7個月翻身；8個月爬；9個月站；1歲會走；2歲會跳；3歲跑,騎三輪車。（二抬四握六會坐,七滾八爬周會走）（五）語言的發育2月發喉音；3?4個月咿呀發音并能笑出聲；5?6個月發單音認識母親及生熟人；7?8個月發雙重音；9個月懂再見；10?11個月模仿成人動作；1?1.5歲能說出物品及自己的名字，2歲用簡單語句表達需要。（三笑五認七重音，九BY十仿周能說）練習題1.2歲小兒標準體重、身長是（答案：D）體重（kg）身長（cm）A.970B.1075C.1180D.1285E.1385.前囟閉合的年齡最晚不超過（答案：E）A.6個月B.10個月C.12個月D.15個月E.18個月.開始出第一顆恒牙的年齡是（答案：C）A.4歲B.5歲C.6歲D.7歲E.8歲.3歲小兒，腕部骨化中心的數目是（答案：C）A.2個B.3個C.4個D.5個E.6個.5歲小兒標準體重、身長、頭圍是（答案：D）體重（kg）身長（cm）頭圍（cm）A.1510046B.1710248C.1710548D.1810550E.1910850.新生兒生理性體重下降發生在出生后（答案：A）A.第1周B.第2周C.第3周D.第4周E.第5周.小兒頭圍與胸圍大致相等的年齡是（答案：B）A.6個月B.1歲C.1.5歲D.2歲E.2.5歲.判斷小兒體格發育最常用指標是（答案：E）A.動作發育能力B.語言發育程度C.智能發育水平D.神經反射發育E.體重、身高、頭圍.小兒體格發育的兩個高峰期是（答案：D）A.嬰兒期、學齡期B.學齡前期、青春期C.幼兒期、學齡期D.嬰兒期、青春期E.新生兒期、學齡期.3月小兒按公式計算其身高、頭圍約是（答案：B）A.55cm38cmB.60cm40cmC.65cm42cmD.70cm44cmE.75cm46cm.一小兒體重9kg，身高75cm，頭圍46cm，此小兒的年齡是（答案：B）A.9個月B.1歲C.2歲D.2歲半E,3歲.生后第一年身高增長約（答案：E）A.35cmB.32cmC.30cmD.27cmE.25cm.出生時新生兒的頭圍約（答案：B）A.35cmB.34cmC.33cmD.32.5cmE.31cm.1~2歲幼兒1年中身高約增長（答案：C）A.5cmB.7cmC.10cmD.12cmE.13cm.恒牙骨化開始的年齡是（答案：A）A.新生兒B.1歲C.2歲D.3歲E.4歲.一小兒體重7kg，身高65cm，頭圍42cm，乳牙2枚，能獨坐一會，不能聽懂自己的名字，此小兒的年齡最可能是（答案：D）A.9個月B,8個月C.7個月D.6個月E,5個月A3/A4型題一正常小兒身高80cm,前囟已閉，頭圍47cm,乳牙16枚，能用簡單的語言表達自己的需要，對人、事有喜樂之分。此小兒的年齡最可能是（答案：B）A.1歲B.1歲半C.2歲半D.3歲E.3歲半按公式計算此小兒的體重約是（答案：D）A.15kgB.13.5kgC.12kgD.10.5kgE.9kg嬰兒期計劃免疫出生：卡介苗，乙肝疫苗，1月齡：乙肝疫苗，2月齡：脊髓灰質炎三型混合疫苗，3月齡：脊髓灰質炎三型混合疫苗，百白破混合制劑，4月齡：脊髓灰質炎三型混合疫苗，百白破混合制劑，5月齡：百白破混合制劑，6月齡：乙肝疫苗，8月齡：麻疹減毒疫苗練習題.白喉、百日咳、破傷風混合疫苗需（答案：E）345A.注射1次B.每周1次，注射2次C.每周1次，注射3次D.每月1次，注射2次E.每月1次，注射3次.下列哪種方法是錯誤的（答案：E）A.卡介苗皮內注射B.脊髓灰質炎糖丸口服234C.麻疹疫苗皮下注射D.百白破三聯針皮下注射E.乙肝疫苗皮內注射.不屬于1歲以內嬰兒計劃免疫的是（答案：B）A.脊髓灰質炎疫苗B.肺炎鏈球菌疫苗C.麻疹疫苗口.百日咳疫苗E.乙肝疫苗.我國規定1歲內必須完成的計劃免疫是（答案：A）A.卡介苗B.乙腦疫苗C.流腦疫苗D.流感疫苗E.甲肝疫苗B型題.乙肝疫苗B.流感疫苗C.麻疹疫苗8D.脊髓灰質炎疫苗E.白、百、破疫苗.新生兒期接種的疫苗應是（答案：A）.生后2月時應接種的疫苗是（答案：D）第一節營養基礎（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白質供能）.基礎代謝:嬰幼兒基礎代謝所需能量占總能量的50?60%,1歲以內嬰兒約需55kcal/（kg.d）。.生長發育所需：小兒所特有。嬰兒用于生長發育的能量為30?40kcal/（kg.d）,占總能量的25?30%。增加1g體重需能量5kcal。（特有）.食物特殊動力作用（SDA）：蛋白質、脂肪和碳水化合物，可分別使代謝增加30%,4%和6%。嬰兒此項能量所需占總能量7?8%。.活動所需：嬰兒每日所需15?20kcal/kg。.排泄損失能量：嬰幼兒這部分損失約占進食食物量的10%,每日損失能量8?11kcal/kg。1歲以內嬰兒總能量約需110kcal/（kg.d）,每三歲減去10kcal簡單估計。12?15%來自蛋白質，30?35%來自脂肪，50?60%來自碳水化合物。（二）蛋白質：乳類和蛋類蛋白質具有最適合構成人體蛋白質的氨基酸配比，其生理價值最高。（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸組成,是主要供能營養素,儲能、保暖、隔熱和保護臟器、關節等組織的功能。嬰幼兒脂肪需要量4?6g/（kg.d）。（四）碳水化合物：糖類所供給的的能量為總能量的45%（嬰兒）?60%（年長兒），一般占50%。（五）維生素與礦物質：脂溶性（維生素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：嬰兒體內水分占體重的70?75%。內生水，混合膳食約100kcal產生水12ml。嬰兒每天需150ML/kg,后每3歲減25ml.第二節嬰兒喂養（一）母乳喂養.母乳成分及量：①初乳一般指產后4天內的乳汁：含球蛋白多，含脂肪較少。②過渡乳是產后5?14天的乳汁：含脂肪最高。③成熟乳為第14天?9個月的乳汁。④晚乳指10個月以后的乳汁。.母乳喂養的優點（1）營養豐富，易于消化吸收，白蛋白多，不飽和脂肪酸多，乳糖多，微量元素較多，鐵吸收率高，鈣磷比例適宜。（2）母乳緩沖力小，對胃酸中和作用弱，有利于消化。（3）母乳含優質蛋白、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發育。（4）母乳具有增進嬰兒免疫力的作用。（5）乳量，溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無菌食品，簡便又經濟。（6）母親自己喂哺，有利于促進母子感情，密切觀察小兒變化，隨時照顧護理。（7）產后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復；推遲月經復潮，不易懷孕。.喂養方法：盡早開奶，按需哺乳，每2?4小時1次，每次哺乳15?20分鐘。.斷奶：4?6個月起可添加一些輔助食品，12個月左右可完全斷奶。（二）人工喂養：牛乳為最常用者.牛奶（1）牛奶成分：酪蛋白為主，不易消化。飽和脂肪酸多，乳糖少，加5?8%的糖。礦物質成分較高，不利于新生兒、早產兒及腎功能差的嬰兒。牛奶含鋅、銅較少，鐵吸收率僅為人乳的1/5。（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或體積1：4配制。②蒸發乳：③酸奶：④嬰兒配方奶粉：接近母乳。⑤甜煉乳、麥乳精等不宜作為嬰兒主食。（3）牛乳量計算法（重點）：一般按每日能量需要計算：嬰兒每日能量需要（100?120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約能供應100kcal,故嬰兒每日需加糖牛奶100?120ml/kg。例如一個3個月嬰兒，體重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量為550ml,每日需水750ml,除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺。.羊奶：葉酸含量極低，維生素Bi*少，可引起巨紅細胞性貧血。.代乳品：以大豆為主的代乳品，可彳^為3?4個月以上嬰兒的代乳品。（三）輔助食品的添加：從少到多；由稀到稠；從細到粗；習慣一種食物后再加另一種；應在嬰兒健康、消化功能正常時添加。第三節蛋白質-熱能營養不良蛋白質-熱能營養不良是因缺乏能量和（或）蛋白質所致的一種營養缺乏癥,主要見于3歲以下嬰幼兒。（一）病因營養或飲食不當；疾病誘發。（二）臨床表現體重不增是最先出現的癥狀，皮下脂肪減少或消失，首先為腹部，最后為面頰。I度：體重低于15%~25%,II度：體重低于25%~40%,III度：體重低于40%以上。（三）并發癥：營養性貧血：最多見為營養性缺鐵性貧血。各種維生素缺乏：常見者為名t生素A缺乏。感染。自發性低血糖。(四)治療：去除病因；調整飲食及補充營養物質。①輕度營養不良：熱量自120kcal/(kg.d),蛋白質自3g/(kg.d)開始。②中度營養不良：熱量自60kcal/(kg.d),蛋白質自2g/(kg.d),脂肪自1g/(kg.d)開始，逐漸增加。③重度營養不良：熱量自40kcal/(kg.d)，蛋白質自1.3g/(kg.d)，脂肪自0.4g/(kg.d)開始,首先滿足患兒基礎代謝需要,以后逐漸增加。促進消化：各種消化酶,補充缺乏的維生素和微量元素,肌注苯丙酸諾龍,食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療法。處理并發癥。第四節維生素D缺乏性佝僂病維生素D不足所致的一種慢性營養缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。(一)病因日光照射不足；維生素D攝入不足；食物中鈣、磷含量過低或比例不當；維生素D的需要量增加；疾病或藥物影響。(二)臨床表現：好發于3月?2歲小兒.初期：多見于6個月以內，特別〈3個月白嬰兒，主要表現為神經興奮性增高；易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗、枕禿、X線片檢查多正常，或僅見臨時鈣化帶稍模糊。血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30?40)，堿性磷酸酶增高或正常。.激期：除初期癥狀外，主要表現為骨骼改變和運動機能發育遲緩。骨骼改變(1)頭部：①顱骨軟化：多見于3?6個月嬰兒。②方顱：多見于8?9個月以上小兒③前囟增大及閉合延遲。④出牙延遲。(2)胸廓：胸廓畸形多發于1歲左右小兒①肋骨串珠②肋膈溝(赫氏溝)③雞胸或漏斗胸。(3)四肢：①腕髁畸形：多見于6個月以上小兒，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：1歲左右站立行走后小兒，0型腿或X型腿。(4)脊柱后突或側彎，骨盆畸形。血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；骺軟骨明顯增寬，骨骺與骺端距離加大；骨質普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。.恢復期：患兒臨床狀減輕至消失。血清鈣磷數天內恢復，堿性磷酸酶4?6周恢復，X線表現2?3周后恢復。.后遺癥期：多見于3歲以后小兒。遺留骨骼畸形。(三)診斷和鑒別診斷血清25-(OH)D3(正常10?80g/L和1.25-(OH)2D3(正常0.03?0.06g/L水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標。(四)預防和治療.預防：自出生2周后即應補充維生素D，維生素D每日生理需要量為400?8001U。早產兒給800，足月兒給400。.治療：(1)一般治療：（2）維生素D制劑①口服法：每日給維生素D0.2?0.4萬IU,或1,25-（OH）2D323（羅鈣全）0.5?g2?4周后改為預防量。②突擊療法：肌注維生素D320?30萬［U,1個月后隨訪若明顯好轉，改預防量口服。第五節維生素D缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經肌肉興奮性增高引起，表現為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于4個月?3歲的嬰幼兒。（一）臨床表現：驚厥、手足搐搦、喉痙攣，無熱驚厥最常見。面神經征；腓反射；陶瑟征。（二）診斷和鑒別診斷.診斷：血清鈣低于1.75?1.88mmol/L（7?7.5mg/dl）,或離子鈣低于1.0mmol/L（4mg/dl）。.鑒別診斷：①低血糖癥：血糖低于2.2mmol/L。②低鎂血癥：血鎂低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。③嬰兒痙攣癥：突然發作，頭及軀干前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點頭抽搐和意識障礙,發作持續數秒至數十秒,腦電圖有高幅異常節律,多伴智力障礙；④甲狀旁腺功能減退：血磷高＞3.23mmol/L（10mg/dl）,血鈣低＜1.75mmol/L（7mg/dl）,顱骨X線可見基底節鈣化灶。（三）治療.急救處理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對喉痙攣者應保持呼吸道通暢。.鈣劑治療.維生素D治療練習題.嬰兒每日能量和水的需要量是（答案：D）能量（kcal/kg）水（ml/kg）A.80120B.90130C.100140D.110150E.120160.體重6kg的嬰兒，每日需要牛奶和水量是（答案：B）A.8%糖牛奶550ml,水240mlB.8%糖牛奶660ml,水240mlC.8%糖牛奶900ml,水100mlD.8%糖牛奶750ml,水150mlE.8%糖牛奶860ml,水240ml.營養不良出現水腫的原因是（答案：C）A.大量蛋白尿B.低血糖C.血清蛋白降低D.缺鋅E.缺鐵.血離子鈣低于多少可診斷維生素D缺乏性手足搐搦癥（答案：A）A.1.0mmol/LB.1.5mmol/LC.1.8mmol/LD.2.05mmol/LE.2.65mmol/L.不屬于脂溶性維生素的是（答案：B）A.維生素AB.維生素BC.維生素DD.維生素EE.維生素K.關于母乳喂養錯誤的是（答案：B）A.盡早開奶B.定時哺喂C.每次哺乳15?20分鐘D.12個月左右斷奶E.4?6個月加輔食.維生素D缺乏性手足搐搦癥最常見的表現是（答案：A）A.無熱驚厥B.熱性驚厥C.手足搐搦D.喉痙攣E.暈厥.為預防佝僂病，維生素D正確的用法是（答案：C）A.生后2周開始補充，每日200-400IUB.生后2月開始補充，每日200-400IUC.生后2周開始補充，每日400-800IUD.生后2月開始補充，每日400-800IUE.生后6月開始補充，每日800-1000IU.男孩，1歲半。其基礎代謝所需熱量占總熱量的比例為（答案：C）A.30%以下B.30%?40%C.50%?60%D.70%?80%E.80%以上.營養不良患兒皮下脂肪逐漸減少或消失，最后累及的部位是（答案：A）A.面頰部B.胸部C.腹部D.臀部E.四肢.每100Kcal熱量的混合膳食產生的內生水是（答案：C）A.8mlB.10mlC.12mlD.14mlE.16ml歲以內嬰兒基礎代謝，每日每公斤約需（答案：C）A.80kcalB.66kcalC.55kcalD.44kcalE.30kcal13.不能為機體提供能量的營養素是（答案：D）A.糖類B.淀粉類C.蛋白質類D.維生素類E.脂肪類14.重度營養不良患兒調整飲食，每日開始供給的熱量應是（答案：B）A.30kcal/kgB.40kcal/kgC.50kcal/kgD.60kcal/kgE.70kcal/kg15.4歲男孩，身高90cm,體重11kg,皮膚較松弛，腹部皮下脂肪約0.3cm,該小兒的營養狀況屬（C）A.正常B.輕度營養不良C.中度營養不良D.重度營養不良E.極重度營養不良.母乳喂養兒糞便中主要的細菌是（答案：E）A.大腸桿菌B.腸鏈球菌C.副大腸桿菌D.變形桿菌E.乳酸桿菌.食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白質可供給能量（kcal）分別為（答案：C）A.4,4,9B.9,4,4C.4,9,4D.4,9,9E.9,9,4.患兒,1歲,因食欲差,母乳少,以米糊、稀飯喂養,未添加其他輔食,診斷為營養不良1度。最先出現的癥狀是（答案：B）A.身長低于正常B.體重不增C.皮膚干燥D.皮下脂肪減少E.肌張力低下.女嬰，8個月，診斷為中度營養不良。開始供給熱量每日應為（答案：A）A.250kJ／kg（60kcal／kg）B.300kJ／kg（70kcal／kg）C.340kJ／kg（80kcal／kg）D.375kJ／kg（90kcal／kg）E.420kJ／kg（100kcal／kg）.維生素D缺乏性佝僂病不正確的預防措施是（答案：E）A.適當多曬太陽B.提倡母乳喂養C.孕母補充維生素D及鈣劑D.及時添加輔食E.早產兒2個月開始補充維生素D.維生素D缺乏性佝僂病時由骨樣組織增生所致的骨骼改變為（答案：A）A.方顱B.肋膈溝（赫氏溝）C.雞胸或漏斗胸D.形腿或形腿E.脊椎后突或側彎.維生素D缺乏性佝僂病激期血生化的特點是（答案：B）A.血清鈣正常，血清磷降低，堿性磷酸酶降低B.血清鈣降低，血清磷降低，堿性磷酸酶增高C.血清鈣降低，血清磷正常，堿性磷酸酶增高D.血清鈣降低，血清磷增高，堿性磷酸酶降低E.血清鈣正常，血清磷降低，堿性磷酸酶增高.維生素D缺乏性佝僂病可靠的早期診斷指標是（答案：D）A.血清鈣濃度降低B.血清磷濃度降低C.血清堿性磷酸酶增高D.血1,25-（OH）2D3降低E.血PTH降低.女孩，11個月，多汗，煩躁，睡眠不安，可見肋膈溝，下肢輕度O型腿，血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高，其佝僂病應處于（答案：C）A.前驅期B.初期C.激期D.恢復期E.后遺癥期.維生素D缺乏性手足搐搦癥的發病機制主要是（答案：B）A.甲狀腺反應遲鈍B.甲狀旁腺反應遲鈍C.腦垂體反應遲鈍D.腎上腺皮質反應遲鈍E.腎上腺髓質反應遲鈍第一節新生兒的特點及護理（一）足月兒、早產兒和過期產兒的定義.足月兒：指胎齡37周至＜42周（259?293天）的新生兒。.早產兒：指胎齡＜37周（259天）的新生兒。.過期產兒：指胎齡42周（294天）的新生兒。（二）足月產兒和早產兒的特點.外觀特點：.生理特點：（1）呼吸系統：肺液吸收延遲，則出現濕肺。肺泡表面活性物質由^型肺泡上皮產生，妊娠28周出現羊水內，35周迅速增加。足月兒生后第1小時內呼吸60?80次/分，1小時后降至40?50次/分。早產兒因呼吸中樞相對不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢＜100次/分，并出現青紫）；因肺泡表面活性物質少，易發生肺透明膜病。（2）循環系統：足月新生兒心率波動范圍為90?160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg。（3）消化系統：新生兒易有溢奶。早產兒在缺氧缺血、喂養不當情況下，易發生壞死性小腸結腸炎。新生兒生后24小時內排出胎便，3?4天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。（4）泌尿系統：早產兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養時，可發生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。（5）血液系統：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/L。足月新生兒白細胞計數為（15?20）X109/L,3?10天降為（10?12）X109/L,早產兒較低為（6?8）X109/L；分類計數以中性粒細胞為主，4?6天后以淋巴細胞為主。（6）神經系統：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應在第四五腰椎間隙進針。足月兒出生時已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數月這些反射自然消失。早產兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽性反應，而腹壁反射、提睪反射則不穩定，偶可出現踝陣攣。（7）體溫調節：新生兒體溫調節功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱，早產兒尤甚；產熱依靠棕色脂肪，早產兒棕色脂肪少，常出現低體溫。（8）能量和體液代謝：新生兒基礎熱能消耗為（50kcal/kg）,每日共需熱量為100?120kcal/g。足月兒每日鈉需要量1?2mmol/kg，＜32周早產兒約需3?4mmol/kg；新生兒生后10天內不需要補充鉀，以后每日需鉀量1?2mmol/kg。早產兒常有低鈣血癥。（9）免疫系統：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過胎盤，但早產兒體內含量低。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌f^IqA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。（10）常見的幾種特殊的生理狀態：①生理性黃疸：②乳腺腫大。（三）新生兒護理.保暖：出生體重1.0kg的早產兒，適中溫度為35℃~33℃；2.0kg的早產兒為33℃-32℃。.喂養：正常足月兒生后半小時喂母乳，按需哺乳。在無法由母親喂養情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時1次。早產兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量2?5ml，如能耐受，每次增加1?2ml，直到每日需要熱量。體重＜1500g者哺乳間隔時間為1?2小時，＞1500g則2?3小時一次。吸吮能力差或不會吞咽的早產兒可用鼻胃管喂養，仍有困難者可用靜脈高營養液。新生兒生后應立即肌注維生素K1。.呼吸管理：出現青紫間斷供氧，呼吸暫停早產兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無效時可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。嚴重呼吸暫停時需用面罩或呼吸機正壓通氣。.皮膚粘膜護理：臍帶殘端應保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。.新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。第二節新生兒黃疸（一）新生兒膽紅素代謝特點.膽紅素生成較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。（1）紅細胞數相對較多且破壞亦多。（2）紅細胞壽命比成人短20?40天。（3）來自肝及組織內的血紅素蛋白和骨髓中的無效造血的膽紅素前體較多。（4）血紅素加氧酶在生后1?7天內含量高，使新生兒產生膽紅素潛力大。.肝功能發育不成熟（1）攝取膽紅素功能差。（2）形成結合膽紅素功能差。（3）排泄結合膽紅素功能差。.腸肝循環特殊：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內出血，常可使新生兒黃疸加重。（二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別.生理性黃疸：生后2?5天出現黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內消退，早產兒3?4周消退。血清膽紅素水平足月兒一般25m（『2mg/dl）,早產兒257m1/（15mg/d1）o.病理性黃疸：黃疸出現過早（出生24小時內）；血清膽紅素足月兒＞25m1/（12mg/d1）,早產兒＞257m1115mg/d1）；黃疸持續過久（足月兒＞2周，早產兒＞4周）；黃疸退而復現；血清結合膽紅素＞25m1（1.5mg/d1）o第三節新生兒溶血病母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環，發生同種免疫反應而引起的溶血。新生兒溶血病以ABO系統血型不合為最常見，其次是RH系統血型不合。ABO溶血病中，母親多為。型，嬰兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見，其次為RhE溶血病。未結合膽紅素水平較高時，可引起膽紅素腦病。（一）臨床表現：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴重。.胎兒水腫：宮內溶血嚴重者為死胎。.黃疸：黃疸發生早，多在生后24小時內出現。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。.貧血：肝脾大多見于Rh?W血病。.膽紅素腦病（核黃疸）：一般發生在生后2?7天，早產兒尤易發生。首先出現嗜睡，喂養困難，擁抱反射減弱，肌張力減低。半天至1天后很快發展，出現雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發熱。常出現手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙、牙釉質發育不良等后遺癥。（二）診斷.產前診斷：對Rh陰性的孕婦妊娠時應檢測血中抗D、抗E等抗體，測定羊水中膽紅素濃度，測定羊水中磷脂酰膽堿（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時間作參考。.生后診斷：（1）新生兒溶血的實驗室檢查：外周紅細胞及血紅蛋白減少，網織紅細胞和有核紅細胞增多，血清未結合膽紅素增加。（2）血型特異性抗體的測定①檢查新生兒及其母血型。②血型特異性抗體檢查：Rh溶血病：患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性即可確診。ABO溶血病：抗人球蛋白試驗常為陰性或弱陽性，用改良法可提高陽性率，陽性具確診價值；患兒血清游離抗體陽性對診斷有參考意義；抗體釋放試驗陽性即可確診。（三）鑒別診斷新生兒紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氧酶（G-6-PD）缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細胞Heinz小體和G-6-PD活性降低等方面可鑒別。（四）預防.Rh陰性婦女在娩出Rh陽性嬰兒72小時內，肌注抗RhDIgG3，①次妊娠29周時再肌注3，熨果更好。.Rh陰性婦女有流產史者、產前出血、羊膜穿刺后或宮外孕輸過Rh陽性血時，應肌注同樣劑量。（五）治療.產前治療：孕婦在預產期前1~2周口服苯巴比妥；提前分娩。.新生兒治療：第一關（生后1天），立即用壓縮紅細胞換血以改善胎兒水腫；第二關（2?7）天，降低膽紅素防止膽紅素腦病；第三關（2周?2月）糾正貧血。（1）降低血清膽紅素：光照療法：一般用波長420?470mm的藍色熒光燈最有效。換血療法：①指征：出生時有水腫、明顯貧血、（臍帶血＜Hb120g/L）；膽紅素足月兒342ml/L（20mg/dl）；體重1500g早產兒25ml/L5mg/dl）；體重1200g205ml/L（12mg/dl）,膽紅素腦病②血源選擇：Rh溶血病應采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅細胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價不高的O型血。③換血量為150?180ml/kg（新生兒血量的二倍）。（2）增加膽紅素與清蛋白的聯結①輸血漿或清蛋白。②糾正酸中毒③防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物。（3）及時糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。第四節新生兒敗血癥（一）病原及感染途徑.病原菌：我國一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌等革蘭陰性（G-）桿菌；但美國在20世紀70年代后以B群鏈球菌（GBS）占首位。.感染途徑：產前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報告較多。出生后感染最常見，病原體以金葡萄菌為多。院內主要是綠膿桿菌感染為主。（二）臨床表現.癥狀和體征①病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復現；②肝脾大（出現較晚）；③出血傾向如瘀點、瘀斑；④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋；⑤中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥較易并發腦膜炎。.實驗室檢查：血培養陽性；直接涂片找細菌；檢測細菌抗原；外周血白細胞計數和分類；C反應蛋白；血沉加快。（三）診斷：早發型；晚發型；新生兒敗血癥臨床表現常不典型，癥狀無特異性。（四）治療原則葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第1代頭抱菌素或萬古霉素；革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第3代頭抱菌素；厭氧菌感染首選甲硝唑。早期宜靜脈給藥，一般療程10?14天。糾正酸中毒和電解質紊亂，休克時用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細胞減少者可輸給白細胞，重癥者及早產兒可靜注免疫球蛋白。第五節新生兒缺氧缺血性腦病（一）臨床表現1輕度：出生24小時內癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮，3~5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經系統后遺癥。2中度：出生24~72小時癥狀最明顯，嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。1~2周后逐漸恢復。3重度：出生72小時或以上癥狀最明顯，昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。多留有神經系統后遺癥。（二）診斷.病史：有胎兒宮內窘迫或產時窒息史。.臨床表現：意識、肌張力、反射改變，前囟隆起，驚厥等。.輔助檢查：頭顱超聲檢查；頭顱CT檢查；核共振成像；腦電圖；血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測。（三）治療.支持療法：供氧；糾正酸中毒；糾正低血糖；糾正低血壓；控制補液。.控制驚厥：首選苯巴比妥鈉。.治療腦水腫：首選用甘露醇。第六節新生兒窒息（一）臨床表現.胎兒缺氧（宮內窒息）：早期胎動增多心率快；晚期胎動減少，心率慢，羊水黃綠。.Apgar評分：呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激反應等五項指標評分，7分以上是正常，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。.各器官受損表現（1）心血管系統：輕癥時有心臟傳導及心肌損害；嚴重者出現心源性休克和心衰。（2）呼吸系統：易發生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續肺動脈高壓。（3）腎臟損害：較多見，出現尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。（4）中樞神經系統：主要表現為缺氧缺血性腦病和顱內出血。（5）代謝方面：常見低血糖、低鈉及低鈣血癥等電解質紊亂。（6）胃腸道：可發生應激性潰瘍及壞死性小腸結腸炎等。黃疸加重。（二）治療.ABCDE復蘇方案（重點）：A：盡量吸盡呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環，保證足夠心排出量；D：藥物治療；E：評價。以前三項最重要，其中A是根本，通氣是關鍵。.復蘇程序（1）最初復蘇步驟：保暖；擺好體位；立即吸凈口、咽及鼻部粘液。觸覺刺激。（2）通氣步驟：觀察；復蘇器加壓給氧；胸外按壓心臟；氣管插管術；給腎上腺素；糾酸、擴容及抗休克。（3）復蘇技術：復蘇器加壓給氧，通氣率30~40次/分。胸外按壓心臟：按壓速率為120次/分。第七節新生兒寒冷損傷綜合征主要受寒引起，表現為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現皮膚硬腫。（一）病因和病理生理.新生兒體溫調節中樞發育不成熟。.寒冷損傷。.新生兒感染、早產、顱內出血和紅細胞增多等原因也易引起嬰兒體溫調節和能量代謝紊亂，出現低體溫和硬腫。（二）臨床表現多發生在冬、春寒冷季節，以早產兒多見。低體溫；硬腫（由小腿開始）；多器官功能損害；病情輕、中和重度。（三）治療.復溫：肛溫＞30℃置于適中溫度暖箱，6-12小時恢復體溫；肛溫＜30℃置于高于肛溫1-2℃暖箱中，待肛溫35℃時維持暖箱為適中溫度。（1kg35度；1.5kg34度）.熱量每日50kcal/kg漸增至100-120kcal/kg；液體供給60-80ml/kg。.糾正器官功能紊亂：有微循環障礙、休克者應進行糾酸、擴容。肺出血者應及早氣管插管，進行正壓通氣治療。及時處理DIC及腎功能障礙。.適當應用抗生素防止感染；對癥處理。練習題.足月兒的定義（答案：C）A.體重＞2500g的新生兒B.出生體重在同胎齡體重第10?90百分位C.胎齡與7周至＜42周的新生兒D.胎齡＞40周的新生兒E.胎齡＜28周的新生兒.足月新生兒心率波動范圍是（答案：D）A.60-100次/分B.70-110次/分C.80-120次/分D.90-160次/分E.100-170次/分.新生兒胎便排完時間（答案：C）A.3-4小時B.1-2天C.3-4天D.5-7天E.10-12天.生后24小時內出現的黃疸應首先考慮（答案：B）A.生理性黃疸B.新生兒溶血病C.母乳性黃疸D.新生兒肝炎E.膽道閉鎖.新生兒窒息首先應采取的復蘇措施是（答案：C）A.復蘇器加壓給氧B.給地塞米松C.盡快吸盡呼吸道粘液D.用地高辛E.用呼吸機.為降低高膽紅素血癥，最有效的方法是（答案：A）A.藍光照射B.苯巴比妥口服C.靜滴白蛋白D.應用皮質激素E.靜滴葡萄糖.新生兒缺氧缺血性腦病控制驚厥首選（答案：B）A.地西泮B.苯巴比妥鈉C.水合氯醛D.副醛E.卡馬西平.新生兒輕度窒息，Apgar評分為（答案：C）A.10分B.7-10分C.4-7分D.2-4分E.0-3分.關于新生兒敗血癥的病原，錯誤的是（答案：D）A.國內有些地方表皮葡萄球菌占首位B.美國70年代后GBS占首位C.產前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌較多D.產時感染最多見E