城市三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準

指標體系文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011文件狀態(tài)［］草稿［?。菡桨l(fā)布［］正在修改當前版本擬制日期審核日期目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 51.1.資源配置 51.2.工作負荷 51.3.治療質(zhì)量 51.4.工作效率 61.5.患者負擔 61.6.資產(chǎn)運營 61.1.7.科研成果（評審前五年） 7\o"CurrentDocument"住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 7（三） 麻醉 9（四） 住院患者安全類指標 9\o"CurrentDocument"特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標 10（_）剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制標準ICD-9-CM-3：74.1 10（二） 異位妊娠ICD10000 11（三） 宮頸癌ICD-10C53.902 12（四） 子宮肌瘤ICD10：D25 13（五） 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷 13\o"CurrentDocument"重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標 14\o"CurrentDocument"合理用藥監(jiān)測指標 151.6.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 15三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標資源配n1?實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位、待產(chǎn)與分娩床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、助產(chǎn)人員數(shù)）。醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。工作負荷1?年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3?年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。年分娩例數(shù)、新生兒數(shù)。治療質(zhì)量術中手術冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。?住院患者死亡與自動出院例數(shù)。住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7?新生兒患者住院死亡率。工作效率出院患者平均住院日。2?平均每張床位工作日。床位使用率。?床位周轉次數(shù)?；颊哓摀?.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。每住院人次費用（元），其中藥費（元）。資產(chǎn)運營1?流動比率、速動比率。醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。資產(chǎn)負債率。固定資產(chǎn)總值。醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比例。1.1.7.科研成果（評審前五年）1?國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3?獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1?產(chǎn)前出血性疾病產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染妊娠合并心臟病盆腔炎性疾病異位妊娠ICD-10：000（不包括：剖宮產(chǎn)切口妊娠ICD-10：000.805)7?剖宮產(chǎn)切口妊娠ICD-10：000.8058?女性生殖器脫垂ICD-10：N81直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥ICD-10：N80.4卵巢惡性腫瘤ICD-10：C56.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病ICD-10：00112?重度卵巢過度剌激綜合征ICD-10：N98.113?重度子癇前期ICD-10：014.101早產(chǎn)ICD-10：060.115?多胎妊娠ICD-10：030胎膜早破ICD-10：042妊娠合并糖尿病ICD-10：02418?新生兒窒息ICD-10：P21新生兒呼吸窘迫綜合征P22惡性腫瘤術后化療ICD-10：Z51.103（二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1?子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.72?宮腔鏡下宮腔粘連切除術ICD-9-CM-3：6&21盆底重建術ICD-9-CM-3：70.79剖宮產(chǎn)術ICD-9-CM-3:74.0-74.2,74.4產(chǎn)鉗助產(chǎn)術ICD-9-CM-3：72.0-72.3卵巢癌減滅術ICD-9-CM-3：68.8X01子宮頸根治性切除術ICD-9-CM-3：67.4X05乳腺癌根治術ICD-9-CM-3：85.4502腹腔鏡下子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.31?腹腔鏡下子宮全切除術.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術宮腔鏡電切術陰式子宮肌瘤切除術（三） 麻醉1?麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)。麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。麻醉非預期的相關事件例數(shù)。麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。（四） 住院患者安全類指標1?孕產(chǎn)婦危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。新生兒窒息數(shù)及復蘇成功率。3?各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院率。各類別新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率。各類別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。9?盆腔手術的相關安全指標，如：盆腔感染、內(nèi)出血、盆腔臨近臟器損傷等。因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。11?輸血/輸液反應發(fā)生率。手術過程中異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿剌傷或撕裂傷發(fā)生率。重度卵巢過度剌激綜合癥。多胎妊娠（非自然）。13特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制標準ICD-9-CM-3：74.11?實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)指證。預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（1） 術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2） 在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物；（3） 手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4） 術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。再次手術率。評估產(chǎn)后出血量。5?手術后并發(fā)癥（包括新生兒）。6.為患者提供剖宮產(chǎn)術的健康教育。7?切口愈合：II/甲。?術后7天內(nèi)出院。?住院費用。10.患者對服務滿意程度評價。（二）異位妊娠ICD100001.患者病情評估。患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血BhCG及超聲檢查完成的時間。藥物保守治療規(guī)范（有適應征、無禁忌癥者）。手術的時機以及手術方式的選擇的合理性。自體輸血。手術并發(fā)癥。為患者提供有關異位妊娠的健康教育，書面告知術后隨訪與病情監(jiān)測注意事項。8?切口I/甲愈合。9?平均住院日與費用。10.患者對服務滿意程度評價結果。（三）宮頸癌ICD?10C53.902實施宮頸癌FIGO/或TNM分期以及術前的風險評估。2?按照宮頸癌分期確定手術適應癥、選擇手術方案。預防性抗菌素選擇與使用時機。依據(jù)術后病理分期，制定術后規(guī)范化宮頸癌綜合治療方案。宮頸癌術后DVT等并發(fā)癥的預防及再手術。輸血量W400ni。7?為患者提供宮頸癌術前、術后、出院時健康教育。切口甲級愈合?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用。患者對服務滿意程度評價結果。11?術后隨訪。（四）子宮肌瘤ICD10：D25?實施病情評估，有適應證，合理的術式選擇。?術前住院時間。預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（1） 術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2） 在手術前一小時內(nèi)開始使用預防性抗菌藥物；（3） 手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4） 術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。手術并發(fā)癥。術后有關子宮肌瘤的健康教育。6?患者住院天數(shù)與住院費用?；颊邔Ψ諠M意程度評價結果。（五）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷乙肝HBV母嬰阻斷。（1）孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量風險評估。孕期核昔類抗病毒藥物選擇及應用時機（有適應癥，無禁忌癥）。3?分娩方式的選擇（有適應癥，無禁忌癥）。4?產(chǎn)時降低傳播的措施。生后阻斷的措施。6?母乳喂養(yǎng)的選擇（有適應癥，無禁忌癥）。宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標。丙肝母嬰阻斷。孕婦體內(nèi)丙肝病毒含量風險評估。孕期核昔類抗病毒藥物選擇及應用時機（有適應癥，無禁忌癥）。?分娩方式的選擇（有適應癥，無禁忌癥）。?產(chǎn)時降低傳播的措施。?生后阻斷措施。母乳喂養(yǎng)的選擇（有適應癥，無禁忌癥）宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標。15?梅毒（ICD-10）o16.艾滋病HIV（ICD-10）o1.4.重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（一） 非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率％。（二） 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。（三） 呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率％。。（四） 中心靜脈導管相關性血行性感染率％。。（五） 導尿管相關的泌尿系感染率％。。（六） 重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHEII評分）％。（七） 重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEII評分）%o（A）各類導管管路滑脫與再插率％。（九）