糖尿病足的綜合治療糖尿病足的綜合治療一、糖尿病足定義2一、糖尿病足定義2糖尿病足定義1999年世界衛生組織（WHO）對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。3糖尿病足定義3糖尿病足定義美國心臟協會和美國心臟學會（ACC/AHA）關于糖尿病足的最新定義是：糖尿病病人伴有下肢血管缺血性功能障礙的表現，如間歇性跛行、靜息痛、下肢組織潰瘍、肢端壞死等。4糖尿病足定義美國心臟協會和美國心臟學會（ACC/AHA）4二、流行病學5二、流行病學5我國糖尿病患病率高達10％，糖尿病人數已接近1個億，是世界糖尿病發病人數除印度外最多的國家。6流行病學我國糖尿病患病率高達10％，糖尿病人數已接近1個億，流行病學7糖尿病足是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發癥之一。在我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危險人群。足部潰瘍多發生于糖尿病起病后10年。病程超過20年者，約45％發生足部神經障礙性病變。流行病學7糖尿病足是導致糖尿病患者致殘致死的嚴流行病學8糖尿病足致殘率高，需行截肢手術者約占5%-10%，占所有非創傷性截肢的50%以上，截肢后三十天內死亡率約有10%-14%，其生存期中位數為22個月，對患者危害極大。流行病學8糖尿病足致殘率高，需行截肢手術者約流行病學9最近的報告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的25倍，臨床上70%的截肢手術發生在糖尿病患者身上。每30秒就有人因為糖尿病足而失去一條腿。流行病學9最近的報告表明，糖尿病患者的截肢可三、發病機制10三、發病機制1011發病機制糖尿病患者糖、脂、蛋白等代謝紊亂，導致血液理化性質的改變，使血液粘度增高、血液高凝狀態等，最終導致：（一）大血管動脈粥樣硬化、閉塞；（二）微血管病變、微循環障礙；（三）神經病變；11發病機制糖尿病患者糖、脂、蛋白等代謝紊亂，導致（一）大血管動脈粥樣硬化、閉塞大血管病變多在糖尿病起病5～10年以上者伴發，其組織病理學改變與非糖尿病性動脈硬化無差別，只是糖尿病患者動脈硬化的發生較正常人高11倍，發生年齡提早10年，且病變嚴重、發展快。12（一）大血管動脈粥樣硬化、閉塞大血管病變多在糖尿病（二）微血管病變、微循環障礙主要是血粘度增高，內皮損傷，血小板聚集，微血栓形成，進而組織缺氧，微血管瘤形成和血管增殖。13（二）微血管病變、微循環障礙主要是血粘度增高，內（三）神經病變14在高血糖時葡萄糖與肌醇競爭抑制神經對肌醇的攝取肌醇是神經磷脂代謝的重要成分神經中肌醇含量下降干擾了神經磷脂的代謝降低了Na-K-ATP酶活性繼而造成了神經傳導速度、軸突運輸減慢等（三）神經病變14在高血糖時葡萄糖與肌醇競爭抑制神經對肌醇感染15感染是在血管病變及周圍神經的基礎上發生的,是糖尿病足發展、迅速惡化的重要因素。感染不易控制，常常會導致預后不良的重度壞疽。感染15感染是在血管病變及周圍神經的基礎上發生的,發病機制總結總之，糖尿病足的發病機理比較復雜，上述四種病理變化相互影響，高血糖是基礎病因，在血糖長期控制不良的情況下，引起血粘度和成分的變化，并發大血管和微血管病變，影響神經功能，易受損傷及感染，而產生一系列病理改變。16發病機制總結總之，糖尿病足的發病機理比較復雜，上述四四、糖尿病足的

臨床分型、分類與分級17四、糖尿病足的

臨床分型、分類與分級1718（一）空軍總醫院分型糖尿病壞疽濕性壞疽混合性壞疽干性壞疽18（一）空軍總醫院分型糖尿病濕性壞疽混合性壞疽干性壞疽1.濕性壞疽19臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環（動、靜脈同時受阻）及微循環障礙，常伴有周圍神經病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現。1.濕性壞疽19臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，202021

2.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷但靜脈血流仍然暢通造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區域發生干性壞疽。其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。212.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞222223233.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽；而另一部分合并感染化膿。

243.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍2525糖尿病足的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上合并感染。根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為：26（二）糖尿病足病因的分類糖尿病足的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上糖尿病足病因的分類①神經性：潰瘍易發于受壓點或胼胝處，如第一和第五跖趾關節跖面或足跟胼胝后緣部位。潰瘍無疼痛，深而易出血，周圍常有慢性炎癥反應和胼胝。②缺血性：潰瘍或壞疽好發于肢端及足跟，幾乎多伴疼痛。潰瘍邊緣開始不規則，后來呈鋸齒狀，底部常有不健康的灰肉芽組織覆蓋，周圍組織呈慢性缺血改變。

③感染性：足部皮膚多發性膿腫，局部紅腫熱痛，創面分泌物及壞死組織較多，有臭味。27糖尿病足病因的分類①神經性：潰瘍易發于受壓點或胼胝處，如第一（三）糖尿病足病變的分級

（Wagner分級法）

0級：

有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。皮膚無開放性病灶；常表現肢端供血不足，雙足麻、涼、疼及皮膚蒼白、感覺遲鈍或喪失，兼有足趾的畸形等高危足表現。28（三）糖尿病足病變的分級

（Wagner分級法）0級：Wagner分級法

1級：表面潰瘍，臨床上無感染。皮膚有開放性病灶，如水皰，血皰、雞眼、胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚傷害所引起的淺表潰瘍，但病灶未累及深部組織。

2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎。感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩組織炎，有多發性膿腫及膿性分泌物，竇道形成。29Wagner分級法

1級：29Wagner分級法

3級：深度感染。足部的肌腱、韌帶組織被破壞，疏松結締組織融合形成膿腔，壞死組織多，骨質組織破壞尚不明顯。

4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節，部分趾發生干性或濕性嚴重壞疽。30Wagner分級法3級：30Wagner分級法

5級：全足壞疽。足的大部或全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常累及踝關節和小腿部位。一般多采用外科高位截肢術。31Wagner分級法5級：31五、糖尿病足的診斷32五、糖尿病足的診斷32①糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力/小腿腓腸肌脹疼/足涼/間歇性跛行/靜息痛，提示糖尿病患者血管病變存在不同程度的血管病變。②病人主訴足部感覺異常或感覺減退／喪失，提示糖尿病性周圍神經病變的存在。33（一）患者的主訴①糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力/小腿腓腸肌脹疼/足涼/間

③足部皮膚淺表損傷或潰瘍，局部感染化膿,足部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴重者常伴有全身不適等。34（一）患者的主訴③足部皮膚淺表損傷或潰瘍，局部感染化膿,足部常有紅（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查

①踝-肱動脈血壓指數（ABI）：正常對照1.00-1.4，臨界組0.91-0.99，輕中度下肢動脈閉塞0.41-0.90，重度下肢動脈閉塞0.00-0.40。小于0.9為輕度缺血；0.5～0.7可出現間歇跛行；0.3～0.5可有靜息痛；小于0.3可發生壞疽。

35（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查

①踝-肱動脈血壓指1、循環障礙檢查②血管超聲：常用的是彩色超聲多普勒（Doppler）檢查股動/靜脈、腘動/靜脈及足背動脈。可直接觀察并能定量定位分析，其敏感性、特異性及準確性均較好，是一種無創傷性準確性較高檢查方法。36（二）糖尿病足檢查：36（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查③血管造影：選擇性動脈造影可了解下肢血管病變范圍、血流分布以及有無側枝循環。但此法是創傷性檢查，會加重動脈痙攣使肢體供血不全，一般僅用于截肢手術前的定位檢查。37（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查37（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查④經皮氧分壓測定⑤激光血流計⑥核磁共振⑦肢體血流圖⑧微循環檢查38（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查38（二）糖尿病足檢查：

2、神經檢查①傳統的溫覺、痛覺、震動覺及神經傳導速度(MCVSCVF波)測定。②S—W尼龍絲(SimmesWeinsteinemonofilament)檢查。③肌電圖檢查。39（二）糖尿病足檢查：2、神經檢查39（二）糖尿病足檢查：

3、下肢體位試驗糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒鐘后可見足部皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間（足部皮膚由蒼白轉紅潤的時間）在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。40（二）糖尿病足檢查：3、下肢體位試驗40（二）糖尿病足檢查：

4、X線檢查

可發現動脈壁鈣化、可發現肢端骨質疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節病及動脈硬化（鈣化），也可發現氣性壞疽感染后肢端軟組織變化，一般作為常規檢查。41（二）糖尿病足檢查：4、X線檢查41（二）糖尿病足檢查：

5、足底壓力測定應用足底壓力平板系統或鞋內壓力分析系統測定足底異常壓力分布區，早期發現足部的生物力學的改變。

6、足部膿性分泌物培養及藥物敏感性試驗。

42（二）糖尿病足檢查：5、足底壓力測定42（二）糖尿病足檢查：六、糖尿病足治療43六、糖尿病足治療43糖尿病足治療44內科治療療足局部清創、換藥、外科手術治療下肢動脈介入治療超聲消融治療干細胞移植治療肢血管重建術糖尿病足治療44內科治療療足局部清創、換藥、外科手術治療下（一）內科治療

1、積極控制血糖

2、降血脂治療3、改善血流變

4、擴血管、改善微循環

5、抗感染治療

6、消除誘發因素7、支持治療45（一）內科治療1、積極控制血糖45（二）足局部清創、換藥、

外科手術治療46（二）足局部清創、換藥、

外科手術治療474748484949（三）下肢動脈介入治療介入治療下肢遠端缺血的方法順行穿刺置入導管(95%的患者)跨越狹窄：可控導絲跨越閉塞：合適的導管－導絲系統跨越嚴重鈣化病變:使用直徑在0.014-0.035之間，頭端預塑形且覆有親水涂層的加硬導絲。球囊擴張:1.5-6.0mm直徑的低剖面加長高壓球囊導管必要時支架置入？(大部分是自膨支架)50（三）下肢動脈介入治療介入治療下肢遠端缺血的方法50介入技術血運重建(2)51腘動脈閉塞患者左足間歇性跛性半年，發涼疼痛1周入院，造影見左腘動脈閉塞。介入技術血運重建(2)51腘動脈閉塞患者左足間歇性跛性半年，球囊擴張中52介入技術血運重建(2)球囊擴張中52介入技術血運重建(2)再次造影發現夾層形成夾層？夾層？斑塊？53介入技術血運重建(2)再次造影發現夾層形成夾層？夾層？斑塊？53介入技術血運重建(介入技術血運重建(2)54置入支架支架介入技術血運重建(2)54置入支架支架再次造影術后癥狀緩解疼痛消失殘余狹窄55介入技術血運重建(2)再次造影殘余狹窄55介入技術血運重建(2)術后下肢遠端造影仍有狹窄，因為球囊最長操作桿為1.5M，無法達到遠端。殘余狹窄56介入技術血運重建(2)術后下肢遠端造影仍有狹窄，因為球囊最長操作桿為1.5M，無法評價血運重建的標準

可行性高:可以在大部分患者中實施

高效性:能夠獲得直達足部的直接血流或明顯的

TcPO2升高

臨床療效:可以挽救大部分患者的肢體

可重復性:復發后易于治療

痛苦小患者的依從性好

風險較低

價格可以接受57評價血運重建的標準可行性高:可以在大部分患者中實施57介入技術的優點腔內介入技術可以在85-90%的CLI患者中成功實施。介入治療的發病率和死亡率較手術治療要小。球囊擴張可以在復發病人中再次重復實施。58介入技術的優點腔內介入技術可以在85-90%的CLI患者中（四）超聲消融治療59

血栓超聲消融技術（Acolysis血栓消融儀）是近年來迅速發展的一種血管重建新方法，是一種血管內的微創介入治療技術。該技術是通過低頻、高能超聲的空穴作用、機械破碎等生物學效應消融動脈硬化斑塊和血栓，恢復閉塞血管的血液循環。（四）超聲消融治療59血栓超聲消融技術（Aco血栓超聲消融技術治療適應癥：糖尿病病人無明顯癥狀，但下肢血管檢查發現串珠樣改變；糖尿病足間歇性跛行；糖尿病足下肢靜息痛；糖尿病足局部組織潰爛壞死。60血栓超聲消融技術治療適應癥：60怎樣選擇病人美國心血管協會建議：

6155歲以上的糖尿病人必需做踝肱指數檢查，如果結果小于0.9，則病人可疑為下肢血管功能障礙——建議接受治療；如果結果小于0.4，則病人肯定有下肢血管缺血性病變——必需接受治療。糖尿病足病人間歇性跛行程度400-500米——建議治療；糖尿病足病人間歇性跛行程度200米以下——必需治療。55歲以上的糖尿病足病人要做下肢血管的超聲檢查（彩超、多普勒）。怎樣選擇病人美國心血管協會建議：6155歲以上的糖尿病人必Acolysis血栓消融儀的組成62Acolysis血栓消融儀的組成62Acolysis血栓消融儀的原理63Acolysis血栓消融儀的原理636464糖尿病足的綜合治療課件病例演示66病例演示66病例演示（動態圖像）67病例演示（動態圖像）67病例演示（靜態X光片）病例一：糖尿病足脛前、脛后動脈閉塞治療前造影治療至脛前動脈治療至脛后動脈治療至足部治療后病例演示（靜態X光片）病例一：糖尿病足脛前、脛后動脈閉塞病例演示（靜態X光片）病例二：糖尿病足股淺動脈閉塞69治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例二：糖尿病足股淺動脈閉塞69病例演示（靜態X光片）病例三：糖尿病足腘動脈以下血管閉塞70治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例三：糖尿病足腘動脈以下血管閉塞70病例演示（靜態X光片）病例四：糖尿病足脛前動脈、腓動脈閉塞71治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例四：糖尿病足脛前動脈、腓動脈閉塞7病例演示（靜態X光片）病例五：糖尿病足股淺動脈狹窄72治療前造影治療后造影病例演示（靜態X光片）病例五：糖尿病足股淺動脈狹窄72病例六：糖尿病足脛后動脈閉塞治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例六：糖尿病足脛后動脈閉塞治療前造影病例演示（治療前后外觀對比）病例一74治療前治療后病例演示（治療前后外觀對比）病例一74治療前病例演示（治療前后外觀對比）病例二治療前治療后病例演示（治療前后外觀對比）病例二治療前超聲消融技術的優勢是一種副作用為0，100%安全的血管內微創治療方法。（一）不損傷血管壁76儀器設計：利用高頻超聲波探測斑塊血栓的大小硬度，再根據探測結果釋放低頻高能超聲能量進行消融。物理特性：消融斑塊血栓所使用的超聲能量僅僅是破壞血管壁能量的1/20。低頻高能超聲絕對不會產生熱損害。（至今未有產生熱損害的報道）超聲消融技術的優勢是一種副作用為0，100%安全的血管內微糖尿病足的綜合治療課件超聲消融技術的優勢（二）不會產生機械作用導致的使原有大斑塊變成小斑塊的情況，因而不會造成遠端血管堵塞。利用低頻超聲波在高能量階段產生的空穴作用使斑塊血栓的分子碳鏈斷裂，從而使分子裂解消失，實驗證明消融后的微粒不足7微米，可以直接在毛細血管網代謝。（三）不會發生血管內膜撕裂的情況。78超聲消融技術的優勢（二）不會產生機械作用導致的使原有大超聲消融技術的優勢（四）糖尿病足血管病變好發于膝關節以下的小血管，本身血管太細，加上病變血管變硬變脆，狀似老化塑料，球囊易撕裂血管內膜，經過超聲消融后，血管變軟，易于進行其他操作。（五）血栓超聲消融技術可以在不利用支架的情況下有效的消融血管內的斑塊血栓，因而可以有效避免支架在血管內斷裂等不利因素的發生。（六）從足背動脈到脛前、脛后、腓動脈、股動脈、髂總動脈及伴隨靜脈內的各種下肢血管內的硬化斑塊和血栓都能進行超聲消融。79超聲消融技術的優勢（四）糖尿病足血管病變好發于膝關節以下超聲消融技術的優勢（七）超聲消融技術可以消融那些血管腔完全閉塞、連導絲都無法通過的硬化斑塊和血栓。（八）單純使用球囊擴張容易閉塞一部分的足部側枝循環，且血管內的斑塊仍留在血管內，而這一斑塊仍會繼續增長，如果使用血管內超聲消融技術，則可保留足部側枝循環，加強長期療效。（九）接受該技術進行治療的病人痛苦小、整個治療時間短、術后恢復非常快。80超聲消融技術的優勢（七）超聲消融技術可以消融那些血管腔完血栓超聲消融技術的療效接受該技術進行治療的病人痛苦小、整個治療時間短、術后恢復非常快。術后癥狀立即改善：足背動脈搏動增強、足部皮膚溫度升高、下肢疼痛緩解。糖尿病足治療后好轉率高達91%，超過70%的病人可以避免截肢，對于病情嚴重不得不截肢的病人也可以使截肢平面下降至踝關節以下。81血栓超聲消融技術的療效接受該技術進行治療的病人痛苦小、整個王愛林等對26名糖尿病足患者施行血管內超聲消融術。治療前，先對患者進行下肢動脈造影，確定動脈閉塞的部位，然后采用股動脈穿刺法或顯露切開法插入超聲消融導管。超聲消融能量為24～45瓦特，消融時間為12～24分鐘。治療結果：有22名患者手術成功，有效率達86.4%，術后皮溫平均增加4攝氏度。9例足趾壞死中，有6例好轉。15例靜息痛中，10例緩解。長期隨訪，有8例發生股淺動脈再閉塞，遠期有效率為64%。

有關血栓超聲消融技術的研究82王愛林等對26名糖尿病足患者施行血管內超聲消融術。治有關血栓超聲消融技術的研究馬中等,應用腔內超聲融栓術治療下肢動脈硬化閉塞性病變患者23例.

22例患者術后造影顯示動脈完全或部分再通,患肢變暖,術前疼痛顯著減輕,動脈搏動恢復,

治療總有效率95.7％.83有關血栓超聲消融技術的研究馬中等,應用腔內超聲融栓術治8484

目前國內采用經股淺動脈直接腔內注射和下肢（腓腸肌）肌肉注射兩種途徑進行。（五）干細胞移植治療85（五）干細胞移植治療85（六）下肢血管重建術

1、人工血管轉流術2、解剖外途徑人工血管轉流術86（六）下肢血管重建術868787謝謝！88謝謝！88糖尿病足的綜合治療糖尿病足的綜合治療一、糖尿病足定義90一、糖尿病足定義2糖尿病足定義1999年世界衛生組織（WHO）對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。91糖尿病足定義3糖尿病足定義美國心臟協會和美國心臟學會（ACC/AHA）關于糖尿病足的最新定義是：糖尿病病人伴有下肢血管缺血性功能障礙的表現，如間歇性跛行、靜息痛、下肢組織潰瘍、肢端壞死等。92糖尿病足定義美國心臟協會和美國心臟學會（ACC/AHA）4二、流行病學93二、流行病學5我國糖尿病患病率高達10％，糖尿病人數已接近1個億，是世界糖尿病發病人數除印度外最多的國家。94流行病學我國糖尿病患病率高達10％，糖尿病人數已接近1個億，流行病學95糖尿病足是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發癥之一。在我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危險人群。足部潰瘍多發生于糖尿病起病后10年。病程超過20年者，約45％發生足部神經障礙性病變。流行病學7糖尿病足是導致糖尿病患者致殘致死的嚴流行病學96糖尿病足致殘率高，需行截肢手術者約占5%-10%，占所有非創傷性截肢的50%以上，截肢后三十天內死亡率約有10%-14%，其生存期中位數為22個月，對患者危害極大。流行病學8糖尿病足致殘率高，需行截肢手術者約流行病學97最近的報告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的25倍，臨床上70%的截肢手術發生在糖尿病患者身上。每30秒就有人因為糖尿病足而失去一條腿。流行病學9最近的報告表明，糖尿病患者的截肢可三、發病機制98三、發病機制1099發病機制糖尿病患者糖、脂、蛋白等代謝紊亂，導致血液理化性質的改變，使血液粘度增高、血液高凝狀態等，最終導致：（一）大血管動脈粥樣硬化、閉塞；（二）微血管病變、微循環障礙；（三）神經病變；11發病機制糖尿病患者糖、脂、蛋白等代謝紊亂，導致（一）大血管動脈粥樣硬化、閉塞大血管病變多在糖尿病起病5～10年以上者伴發，其組織病理學改變與非糖尿病性動脈硬化無差別，只是糖尿病患者動脈硬化的發生較正常人高11倍，發生年齡提早10年，且病變嚴重、發展快。100（一）大血管動脈粥樣硬化、閉塞大血管病變多在糖尿病（二）微血管病變、微循環障礙主要是血粘度增高，內皮損傷，血小板聚集，微血栓形成，進而組織缺氧，微血管瘤形成和血管增殖。101（二）微血管病變、微循環障礙主要是血粘度增高，內（三）神經病變102在高血糖時葡萄糖與肌醇競爭抑制神經對肌醇的攝取肌醇是神經磷脂代謝的重要成分神經中肌醇含量下降干擾了神經磷脂的代謝降低了Na-K-ATP酶活性繼而造成了神經傳導速度、軸突運輸減慢等（三）神經病變14在高血糖時葡萄糖與肌醇競爭抑制神經對肌醇感染103感染是在血管病變及周圍神經的基礎上發生的,是糖尿病足發展、迅速惡化的重要因素。感染不易控制，常常會導致預后不良的重度壞疽。感染15感染是在血管病變及周圍神經的基礎上發生的,發病機制總結總之，糖尿病足的發病機理比較復雜，上述四種病理變化相互影響，高血糖是基礎病因，在血糖長期控制不良的情況下，引起血粘度和成分的變化，并發大血管和微血管病變，影響神經功能，易受損傷及感染，而產生一系列病理改變。104發病機制總結總之，糖尿病足的發病機理比較復雜，上述四四、糖尿病足的

臨床分型、分類與分級105四、糖尿病足的

臨床分型、分類與分級17106（一）空軍總醫院分型糖尿病壞疽濕性壞疽混合性壞疽干性壞疽18（一）空軍總醫院分型糖尿病濕性壞疽混合性壞疽干性壞疽1.濕性壞疽107臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環（動、靜脈同時受阻）及微循環障礙，常伴有周圍神經病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現。1.濕性壞疽19臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，10820109

2.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷但靜脈血流仍然暢通造成局部組織液減少，導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區域發生干性壞疽。其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。212.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞11022111233.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽；而另一部分合并感染化膿。

1123.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍11325糖尿病足的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上合并感染。根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為：114（二）糖尿病足病因的分類糖尿病足的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上糖尿病足病因的分類①神經性：潰瘍易發于受壓點或胼胝處，如第一和第五跖趾關節跖面或足跟胼胝后緣部位。潰瘍無疼痛，深而易出血，周圍常有慢性炎癥反應和胼胝。②缺血性：潰瘍或壞疽好發于肢端及足跟，幾乎多伴疼痛。潰瘍邊緣開始不規則，后來呈鋸齒狀，底部常有不健康的灰肉芽組織覆蓋，周圍組織呈慢性缺血改變。

③感染性：足部皮膚多發性膿腫，局部紅腫熱痛，創面分泌物及壞死組織較多，有臭味。115糖尿病足病因的分類①神經性：潰瘍易發于受壓點或胼胝處，如第一（三）糖尿病足病變的分級

（Wagner分級法）

0級：

有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。皮膚無開放性病灶；常表現肢端供血不足，雙足麻、涼、疼及皮膚蒼白、感覺遲鈍或喪失，兼有足趾的畸形等高危足表現。116（三）糖尿病足病變的分級

（Wagner分級法）0級：Wagner分級法

1級：表面潰瘍，臨床上無感染。皮膚有開放性病灶，如水皰，血皰、雞眼、胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚傷害所引起的淺表潰瘍，但病灶未累及深部組織。

2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎。感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩組織炎，有多發性膿腫及膿性分泌物，竇道形成。117Wagner分級法

1級：29Wagner分級法

3級：深度感染。足部的肌腱、韌帶組織被破壞，疏松結締組織融合形成膿腔，壞死組織多，骨質組織破壞尚不明顯。

4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節，部分趾發生干性或濕性嚴重壞疽。118Wagner分級法3級：30Wagner分級法

5級：全足壞疽。足的大部或全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常累及踝關節和小腿部位。一般多采用外科高位截肢術。119Wagner分級法5級：31五、糖尿病足的診斷120五、糖尿病足的診斷32①糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力/小腿腓腸肌脹疼/足涼/間歇性跛行/靜息痛，提示糖尿病患者血管病變存在不同程度的血管病變。②病人主訴足部感覺異常或感覺減退／喪失，提示糖尿病性周圍神經病變的存在。121（一）患者的主訴①糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力/小腿腓腸肌脹疼/足涼/間

③足部皮膚淺表損傷或潰瘍，局部感染化膿,足部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴重者常伴有全身不適等。122（一）患者的主訴③足部皮膚淺表損傷或潰瘍，局部感染化膿,足部常有紅（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查

①踝-肱動脈血壓指數（ABI）：正常對照1.00-1.4，臨界組0.91-0.99，輕中度下肢動脈閉塞0.41-0.90，重度下肢動脈閉塞0.00-0.40。小于0.9為輕度缺血；0.5～0.7可出現間歇跛行；0.3～0.5可有靜息痛；小于0.3可發生壞疽。

123（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查

①踝-肱動脈血壓指1、循環障礙檢查②血管超聲：常用的是彩色超聲多普勒（Doppler）檢查股動/靜脈、腘動/靜脈及足背動脈。可直接觀察并能定量定位分析，其敏感性、特異性及準確性均較好，是一種無創傷性準確性較高檢查方法。124（二）糖尿病足檢查：36（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查③血管造影：選擇性動脈造影可了解下肢血管病變范圍、血流分布以及有無側枝循環。但此法是創傷性檢查，會加重動脈痙攣使肢體供血不全，一般僅用于截肢手術前的定位檢查。125（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查37（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查④經皮氧分壓測定⑤激光血流計⑥核磁共振⑦肢體血流圖⑧微循環檢查126（二）糖尿病足檢查：1、循環障礙檢查38（二）糖尿病足檢查：

2、神經檢查①傳統的溫覺、痛覺、震動覺及神經傳導速度(MCVSCVF波)測定。②S—W尼龍絲(SimmesWeinsteinemonofilament)檢查。③肌電圖檢查。127（二）糖尿病足檢查：2、神經檢查39（二）糖尿病足檢查：

3、下肢體位試驗糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒鐘后可見足部皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間（足部皮膚由蒼白轉紅潤的時間）在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。128（二）糖尿病足檢查：3、下肢體位試驗40（二）糖尿病足檢查：

4、X線檢查

可發現動脈壁鈣化、可發現肢端骨質疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節病及動脈硬化（鈣化），也可發現氣性壞疽感染后肢端軟組織變化，一般作為常規檢查。129（二）糖尿病足檢查：4、X線檢查41（二）糖尿病足檢查：

5、足底壓力測定應用足底壓力平板系統或鞋內壓力分析系統測定足底異常壓力分布區，早期發現足部的生物力學的改變。

6、足部膿性分泌物培養及藥物敏感性試驗。

130（二）糖尿病足檢查：5、足底壓力測定42（二）糖尿病足檢查：六、糖尿病足治療131六、糖尿病足治療43糖尿病足治療132內科治療療足局部清創、換藥、外科手術治療下肢動脈介入治療超聲消融治療干細胞移植治療肢血管重建術糖尿病足治療44內科治療療足局部清創、換藥、外科手術治療下（一）內科治療

1、積極控制血糖

2、降血脂治療3、改善血流變

4、擴血管、改善微循環

5、抗感染治療

6、消除誘發因素7、支持治療133（一）內科治療1、積極控制血糖45（二）足局部清創、換藥、

外科手術治療134（二）足局部清創、換藥、

外科手術治療135471364813749（三）下肢動脈介入治療介入治療下肢遠端缺血的方法順行穿刺置入導管(95%的患者)跨越狹窄：可控導絲跨越閉塞：合適的導管－導絲系統跨越嚴重鈣化病變:使用直徑在0.014-0.035之間，頭端預塑形且覆有親水涂層的加硬導絲。球囊擴張:1.5-6.0mm直徑的低剖面加長高壓球囊導管必要時支架置入？(大部分是自膨支架)138（三）下肢動脈介入治療介入治療下肢遠端缺血的方法50介入技術血運重建(2)139腘動脈閉塞患者左足間歇性跛性半年，發涼疼痛1周入院，造影見左腘動脈閉塞。介入技術血運重建(2)51腘動脈閉塞患者左足間歇性跛性半年，球囊擴張中140介入技術血運重建(2)球囊擴張中52介入技術血運重建(2)再次造影發現夾層形成夾層？夾層？斑塊？141介入技術血運重建(2)再次造影發現夾層形成夾層？夾層？斑塊？53介入技術血運重建(介入技術血運重建(2)142置入支架支架介入技術血運重建(2)54置入支架支架再次造影術后癥狀緩解疼痛消失殘余狹窄143介入技術血運重建(2)再次造影殘余狹窄55介入技術血運重建(2)術后下肢遠端造影仍有狹窄，因為球囊最長操作桿為1.5M，無法達到遠端。殘余狹窄144介入技術血運重建(2)術后下肢遠端造影仍有狹窄，因為球囊最長操作桿為1.5M，無法評價血運重建的標準

可行性高:可以在大部分患者中實施

高效性:能夠獲得直達足部的直接血流或明顯的

TcPO2升高

臨床療效:可以挽救大部分患者的肢體

可重復性:復發后易于治療

痛苦小患者的依從性好

風險較低

價格可以接受145評價血運重建的標準可行性高:可以在大部分患者中實施57介入技術的優點腔內介入技術可以在85-90%的CLI患者中成功實施。介入治療的發病率和死亡率較手術治療要小。球囊擴張可以在復發病人中再次重復實施。146介入技術的優點腔內介入技術可以在85-90%的CLI患者中（四）超聲消融治療147

血栓超聲消融技術（Acolysis血栓消融儀）是近年來迅速發展的一種血管重建新方法，是一種血管內的微創介入治療技術。該技術是通過低頻、高能超聲的空穴作用、機械破碎等生物學效應消融動脈硬化斑塊和血栓，恢復閉塞血管的血液循環。（四）超聲消融治療59血栓超聲消融技術（Aco血栓超聲消融技術治療適應癥：糖尿病病人無明顯癥狀，但下肢血管檢查發現串珠樣改變；糖尿病足間歇性跛行；糖尿病足下肢靜息痛；糖尿病足局部組織潰爛壞死。148血栓超聲消融技術治療適應癥：60怎樣選擇病人美國心血管協會建議：

14955歲以上的糖尿病人必需做踝肱指數檢查，如果結果小于0.9，則病人可疑為下肢血管功能障礙——建議接受治療；如果結果小于0.4，則病人肯定有下肢血管缺血性病變——必需接受治療。糖尿病足病人間歇性跛行程度400-500米——建議治療；糖尿病足病人間歇性跛行程度200米以下——必需治療。55歲以上的糖尿病足病人要做下肢血管的超聲檢查（彩超、多普勒）。怎樣選擇病人美國心血管協會建議：6155歲以上的糖尿病人必Acolysis血栓消融儀的組成150Acolysis血栓消融儀的組成62Acolysis血栓消融儀的原理151Acolysis血栓消融儀的原理6315264糖尿病足的綜合治療課件病例演示154病例演示66病例演示（動態圖像）155病例演示（動態圖像）67病例演示（靜態X光片）病例一：糖尿病足脛前、脛后動脈閉塞治療前造影治療至脛前動脈治療至脛后動脈治療至足部治療后病例演示（靜態X光片）病例一：糖尿病足脛前、脛后動脈閉塞病例演示（靜態X光片）病例二：糖尿病足股淺動脈閉塞157治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例二：糖尿病足股淺動脈閉塞69病例演示（靜態X光片）病例三：糖尿病足腘動脈以下血管閉塞158治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例三：糖尿病足腘動脈以下血管閉塞70病例演示（靜態X光片）病例四：糖尿病足脛前動脈、腓動脈閉塞159治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例四：糖尿病足脛前動脈、腓動脈閉塞7病例演示（靜態X光片）病例五：糖尿病足股淺動脈狹窄160治療前造影治療后造影病例演示（靜態X光片）病例五：糖尿病足股淺動脈狹窄72病例六：糖尿病足脛后動脈閉塞治療前造影治療中治療后造影病例演示（靜態X光片）病例六：糖尿病足脛后動脈閉塞治療前造影病例演示（治療前后外觀對比）病例一162治療前治療后病例演示（治療前后外觀對比）病例一74