肝硬化相關知識(zhīshi)講解哈爾濱嵩山(sōnɡshān)醫院第一頁，共五十四頁。肝硬化

CirrhosisofLiver定義Definition發病機理Pathogenesis臨床表現ClinicalFeature并發癥Complication輔助檢查(jiǎnchá)

Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預后Prognosis第二頁，共五十四頁。

定

義：

肝硬化是以彌漫性肝纖維化，再生結節和假小葉形成為特點的慢性肝病。其病理學特征為彌漫性肝纖維化和再生結節形成。有肝細胞功能受損和門脈高壓兩方面表現晚期常出現(chūxiàn)多種嚴重并發癥以男性多見，男:女約為3.6～8:1常在40歲左右發病，35～48歲第三頁，共五十四頁。病因(bìngyīn)◆病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊(chóngdié)感染

◆酒精中毒:攝入乙醇(yǐchún)80g/d，10年以上

降低肝對毒物的抵抗力第四頁，共五十四頁。病因(bìngyīn)◆膽汁(dǎnzhī)淤滯

◆循環(xúnhuán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第五頁，共五十四頁。◆代謝(dàixiè)紊亂：

◆營養障礙：◆免疫(miǎnyì)紊亂血色(xuèsè)病（鐵質沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）

病因自身免疫性肝炎◆工業毒物或藥物：

中毒性肝病KF環第六頁，共五十四頁。◆血吸蟲病(xuèxīchónɡbìnɡ)性肝纖維化：原因(yuányīn)不明：隱源性肝硬化病因(bìngyīn)◆第七頁，共五十四頁。

肝硬化組織學特點(tèdiǎn)：

肝小葉結構(jiégòu)消失或破壞—假小葉形成。由幾個不完整的肝小葉構成，內含0~3支中央靜脈再生肝細胞結節構成，細胞排列極不規則肝細胞變性、壞死和再生第八頁，共五十四頁。病理大結節性肝硬化D:1-3cm見于(jiànyú)肝炎后小結節性肝硬化D:3-5mm最常見(chánɡjiàn)第九頁，共五十四頁。病理分類：再生結節不明顯性

結締組織增生明顯見于(jiànyú)血吸蟲病大小(dàxiǎo)結節混合性第十頁，共五十四頁。

鏡下典型病理改變(gǎibiàn)-纖維增生與假小葉

第十一頁，共五十四頁。發病機理：正常肝臟(gānzàng)組織第十二頁，共五十四頁。肝細胞變性壞死、再生結節形成纖維結締組織增生(zēngshēng)、假小葉形成再生結節擠壓血管床縮小(suōxiǎo)、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門脈高壓(gāoyā)形成發病機理假小葉形成小支關系失常交通吻合支形成第十三頁，共五十四頁。臨床(línchuánɡ)病例：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現腹脹，進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水(fùshuǐ)征（+），雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者病史特點有哪些？最可能的診斷是什么？依據是什么？第十四頁，共五十四頁。臨床表現:代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著(xiǎnzhù)肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀兩期分界(fēnjiè)不清第十五頁，共五十四頁。肝、脾輕度(qīnɡdù)腫大肝功能基本(jīběn)正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉(fùxiè)、上腹隱痛臨

床

表

現：代償期癥狀：體征：實驗室檢查：第十六頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期全身(quánshēn)癥狀：肝功能減退(jiǎntuì)的臨床表現：消化道癥狀：消瘦乏力肝病面容黃疸納差第十七頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期貧血、出血(chūxiě)傾向：肝功能減退(jiǎntuì)的臨床表現：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第十八頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期內分泌紊亂(wěnluàn)：肝功能減退(jiǎntuì)的臨床表現：蜘蛛痣肝掌男性乳房發育皮膚色素沉著第十九頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期門脈高壓(gāoyā)癥腹水：機制(jīzhì)為鈉、水潴留。

①、門靜脈壓力增高。

②、低蛋白血癥。

③、淋巴液生成過多。

④、繼發性醛固酮增多。

⑤、抗利尿激素分泌增多。

⑥、有效血容量不足。第二十頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期門脈高壓(gāoyā)癥脾大：晚期(wǎnqī)可出現脾亢WBC、PLt、紅細胞計數側枝循環的建立與開放

點擊放大第二十一頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期門脈高壓(gāoyā)癥腹水(fùshuǐ)：是肝硬化最突出的表現腹水、臍疝形成B-us：液性暗區第二十二頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期肝觸診(chùzhěn)：第二十三頁，共五十四頁。臨床表現：失代償(dàichánɡ)期第二十四頁，共五十四頁。臨床表現：小結節型起病隱匿，進展(jìnzhǎn)緩慢大結節型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕。血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常。由于(yóuyú)病因和病理類型不同，各型表現可以不一樣第二十五頁，共五十四頁。并發癥：◆上消化道出血：最常見的并發癥常突然(tūrán)發生表現：嘔血(ǒuxuè)、黑便，可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer第二十六頁，共五十四頁。消化道出血(chūxiě)原因：糜爛性胃炎(wèiyán)食管(shíguǎn)靜脈曲張球部潰瘍第二十七頁，共五十四頁。并發癥：◆肝性腦病（HepaticEncephalopathy)：為最嚴重的并發癥,最常見的死亡(sǐwáng)原因◆感染：感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發性腹膜炎：發熱、腹痛、腹脹、腹水持續不減第二十八頁，共五十四頁。并發癥：◆肝腎(ɡānshèn)綜合癥（功能性腎衰）：

特征：自發性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥◆肝肺綜合征：嚴重(yánzhòng)肝病肺血管(xuèguǎn)擴張低氧血癥呼吸困難三聯征低氧血癥第二十九頁，共五十四頁。并發癥：◆原發性肝癌(ɡānái)◆電解質、酸堿平衡紊亂

低鈉：

攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐(ǒutù)、腹瀉、利尿可誘發肝性腦病。第三十頁，共五十四頁。并發癥：杵狀指缺氧(quēyǎnɡ)發紺第三十一頁，共五十四頁。總結(zǒngjié)：Summary

肝功能失代償(dàichánɡ)的臨床表現門脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發癥第三十二頁，共五十四頁。

血常規肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正常或輕度異常失代償期

貧血脾功能亢進時白細胞血小板PT延長ALTASTAA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）漏出液自發性腹膜炎：滲出或中間型液體結核性：淋巴細胞為主血性：結核癌變實

驗

室

檢

查:第三十三頁，共五十四頁。其

他

檢

查:B超:可顯示肝脾大小、形態、PV、SV內徑、腹水暗區X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內鏡:直接窺見(kuījiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態。

第三十四頁，共五十四頁。X線蟲(xiànchónɡ)蝕樣改變X線

檢

查:第三十五頁，共五十四頁。CT檢查第三十六頁，共五十四頁。食管(shíguǎn)靜脈曲張內

鏡

檢

查第三十七頁，共五十四頁。腹腔鏡檢查(jiǎnchá)：第三十八頁，共五十四頁。診

斷:根據(gēnjù)：包括(bāokuò)：1.乙肝、酗酒(xùjiǔ)病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現3.肝質地堅硬，結節感4.病檢：假小葉形成5.肝功能試驗陽性病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發癥診斷

肝性腦病

上消化道出血第三十九頁，共五十四頁。鑒

別

診

斷:淀粉樣變性2、腹水(fùshuǐ)的鑒別：肝硬化結核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小(suōxiǎo)、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結核病史腹部揉面感腹膜(fùmó)增厚、粘連腹水（少）滲出液結核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區在腹部兩側巨大囊腫囊腫液1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、慢粒、第四十頁，共五十四頁。鑒別診斷:

3.并發癥的鑒別(jiànbié)：上消化道出血:與Pepticulcer、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

第四十一頁，共五十四頁。治

療:代

償

期：針對(zhēnduì)病因，加強一般治療，原則(yuánzé)及目的緩解(huǎnjiě)病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，

改善肝功能，搶救并發癥.第四十二頁，共五十四頁。1、休息、2、飲食-高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持(zhīchí)療法4、藥物療法-維生素、多酶片、干擾素

治

療:一般(yībān)治療第四十三頁，共五十四頁。

治

療:腹水(fùshuǐ)的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制(xiànzhì)水、鈉的攝入：1000ml/日顯著(xiǎnzhù)低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：

安體舒通速尿100mg/d

：

40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d原

則：先用保鉀利尿劑，小劑量開始，速度宜緩，

防止低鉀第四十四頁，共五十四頁。治療:腹水(fùshuǐ)的治療

3．放腹水(fùshuǐ)+輸注白蛋白

適應癥：大量(dàliàng)腹水，需放液減壓

，并發自發性腹膜炎放液量：

4000-6000ml/次

１次/d或３次/周同時輸注白蛋白40g/次第四十五頁，共五十四頁。4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水(fùshuǐ)濃縮回輸：6．（1）腹腔－頸靜脈引流

單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈(jìngmài)治

療:腹水(fùshuǐ)的治療禁

忌：感染性或癌性腹水并發癥：發熱、感染、電解質紊亂（2）經頸靜脈肝內門體分流術能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發肝性腦病第四十六頁，共五十四頁。治

療:門脈高壓(gāoyā)的手術治療目

的：降低門脈壓力，消除脾功能(gōngnéng)亢進方

法：分流(fēnliú)術、斷流術

，脾切除術禁忌癥：黃疸

、腹水、肝損嚴重、有并發癥第四十七頁，共五十四頁。治

療:肝移植術治療(zhìliáo)終末期肝病唯一有效的治療方法治療條件要求(yāoqiú)較高費用昂貴排異反應乙肝病毒再感染問題第四十八頁，共五十四頁。1．上消化道出血(chūxiě)治療：并發癥的治療(zhìliáo)1）護理(hùlǐ)及監測2）補充血容量，

糾正休克．3）止血措施

：a．藥物止血：

垂體后葉素，

生長抑素、

凝血酶，奧美拉唑b．氣囊壓迫止血c．內鏡治療：硬化劑注射

、

靜脈套扎術、

噴灑或注射藥物止血d．手術治療第四十九頁，共五十四頁。２．自發性腹膜炎治療：并發癥的治療(zhìliáo)抗生素使用(shǐyòng)原則：早期、足量、聯合用藥，用藥(yònɡyào)不得＜２周．３．肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂第五十頁，共五十四頁。治療：并發癥的治療(zhìliáo)４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質及酸堿失衡