17十一月2022持續質量改進在優質護理服務中的應用10十一月2022持續質量改進在優質護理服務中的應用1目錄ContentsPDCA的基本概念優質護理服務中的難點問題PDCA在優質護理服務中的實踐1303040506071316Page2目錄ContentsPDCA的基本概念優質護理服務中的難2

PDCA概述1PDCA概述13全面質量管理的概念全面質量管理（totalqualitymanagement，TQM）定義：對一個組織，以質量為中心，全員參與為基礎的管理方法。

——中國科學技術名詞審定委員會全面質量管理的概念全面質量管理（totalquality4具體來說，TQM指在全面社會的推動下，企業中所有部門，所有組織，所有人員都以產品質量為核心，把專業技術，管理技術，數理統計技術集合在一起，建立起一套科學嚴密高效的質量保證體系，控制生產過程中影響質量的因素，以優質的工作最經濟的辦法提供滿足用戶需要的產品的全部活動。PDCA管理循環是TQM最基本的工作程序

——百度百科具體來說，TQM指在全面社會的推動下，企業中所有部門，所有組5案例分享漢斯和比爾的故事

——PDCA的不同實踐，得出不同的結局案例分享漢斯和比爾的故事6PDCA的基本概念又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。PDCA的基本概念又叫戴明環，是美7PDCA的四個階段P（Plan）——計劃確定目標、制定活動計劃D（DO）——執行具體運作，實現計劃內容C（Check）——檢查明確效果，檢查執行情況A（Action）——處理總結經驗，未解決的問題進入下一PDCA循環PDCA的四個階段P（Plan）——計劃8持續質量改進在優質護理服務中的應用課件9PDCA的八個步驟分析現狀，找出題目分析產生題目的原因要因確認擬定措施、制定計劃：（5W1H）執行措施、執行計劃檢查驗證、評估效果標準化，固定成績處理遺留題目目標PDCA的八個步驟分析現狀，找出題目目標10PDCA特點大環帶小環，小環保大環，推動大循環不斷前進，不斷提高門路式上升持續質量改進PDCA特點大環帶小環，小環保大環，推動大循環持續質量改進11三級醫院評審標準（2011版）評分標準的制定遵循ＰＤＣＡ循環原理：Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action；通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無方法一三級醫院評審標準（2011版）評分標準的制定遵循ＰＤＣＡ循環12優質護理服務的現狀2優質護理服務213截至2011年4月底1324所三級醫院和3765所二級醫院開展優質護理服務三級醫院中，588所醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房截至2012年4月底所有三級醫院和4557家（82%）二級醫院開展優質護理服務確定123個病房為“全國第一批優質護理示范病房

現狀一：優質護理服務活動全面鋪開截至2011年4月底現狀一：優質護理服務活動全面鋪開14衛生部委托中國醫院協會對部分開展優質護理服務的醫院進行出院患者電話回訪（2011年）總體滿意度平均為88.97%30所醫院滿意度達到90%以上患者對護士的技術、責任心、服務態度以及提供幫助的及時性滿意度都分別超過了9.2分（滿分10分）表揚信和錦旗明顯增多，患者投訴顯著降低患者就醫感受有了較大改善優質護理服務得到了社會和患者的廣泛認可和歡迎護理工作的重要性逐步被認識和接受

現狀二：患者和社會給予普遍好評衛生部委托中國醫院協會對部分開展優質護理服務的醫院進行出院患15大多數醫院實施責任制整體護理每名責任護士分管4-12名患者大部分責任護士知曉分管患者病情，掌握診療計劃和護理要點責任護士能根據患者特點，提供針對性的健康教育、康復指導和心理護理等服務效果拉近了護患之間的距離促進醫患和諧提升了護士的責任感和價值感

現狀三：責任制整體護理模式得到認同大多數醫院實施責任制整體護理現狀三：責任制整體護理模16護士有更多時間貼近患者，提供直接護理服務，利于護士密切觀察病情，避免并發癥，縮短康復周期，增進醫療效果四川大學華西醫院胃腸外科切口感染發生率↓76.25%腸梗阻發生率↓80.86%四川大學華西醫院神經外科出血性腦卒中平均住院日由15.2降至9.81天

術后病死率由7.32%降至3.02%四川大學華西醫院骨5病房輸液量↓65.1%濟寧醫學院附屬醫院骨關節外科平均住院日下降35%北京大學第一醫院血液病房院內感染率由15.06%降低到8.85%…………

現狀四：有效增進了醫療效果護士有更多時間貼近患者，提供直接護理服務，利于護士密切觀17護士隊伍數量增長截至2011年底，我國注冊護士達224.4萬人是我國歷史上護士數量增長最快的時期醫院醫護比例倒置得到扭轉。醫院醫護比例由2005年的1:0.97提高到2011年的1:1.25公立醫院三級醫院醫護比達到1:1.42，二級醫院達到1:1.21護士學歷結構不斷優化。大專以上學歷的護士占總數的51.3%（比2005年提高近20%）本科及以上學歷的占8.8%專業技術水平快速提升專科護士規范化培訓，加快專科護理骨干培養

現狀五：臨床一線護士質和量得以提升護士隊伍數量增長現狀五：臨床一線護士質和量得以提升18護理工作得到更多認可重要性逐步被認識和接受部分地區護理服務價格均有了較大幅度上調（安徽、河北、上海、海南、云南、山東、浙江等）護理人員地位和待遇得到提升護理人員工作積極性得到了有效調動……

現狀六：護士工作積極性得以有效調動護理工作得到更多認可現狀六：護士工作積極性得以有效調19優質護理服務中的難點3優質護理服務中的320--絕對數量不足--相對數量不足

加床、孕產假、護士執照空檔期護士有一定流動性床位擴張，有經驗有資質的護士不足醫學發展，技術水平有待提高

難點一：護士人力資源不足--絕對數量不足難點一：護士人力資源不足21務實還是務虛

是否建立長效機制是否真正落實責任包干是否護士都具有單獨責任制護理的能力是否真正實現“不依賴無陪護”

難點二：求真務實務實還是務虛難點二：求真務實22醫學照顧——什么是醫學照顧？基于評估基礎上的需求提供專業的護理服務–不是包干吃喝拉撒護士與陪伴–不是零陪護，而是不依賴協助治療十大安全目標核心制度的理解和執行溝通交流方式、能力等，特別是年輕護士健康教育能力不同、如何確保效果

難點三：落實護士職責醫學照顧——什么是醫學照顧？難點三：落實護士職責23排班的困惑--如何提高護士工作效率--如何保障無薄弱環節、無安全隱患--如何確保連續、全面、全程排班模式--如何體現責任落實、包干制--如何發揮組長責任--如何避免功能制護理

難點四：轉變護理模式排班的困惑難點四：轉變護理模式2425管床質量、數量如何與績效掛鉤多勞多得如何體現有無專項基金“病人滿意”是否是衡量優質護理服務到位的唯一指標“同工同酬”的宣傳力度與執行力度責任與公平如何體現

難點五：完善績效管理制度25管床質量、數量如何與績效掛鉤難點五：完善績效管理制度25

討論熱點的轉變優質護理與基礎護理的關系？如何深化優質護理服務？臨床護理服務模式轉變/護士管理方式轉變調整改革人力資源與排班模式護士分層崗位管理夯實基礎護理，發展專科護理討論熱點的轉變優質護理與基礎護理的關系？26優質護理服務中的持續質量改進4優質護理服務中的427PDCA案例——目標管理目標管理過程圖示PDCA案例——目標管理目標管理過程圖示28規定質量：產品或服務達到預定標準質量控制–符合標準要求質量：產品或服務的特性滿足了顧客要求質量管理–顧客滿意魅力質量：產品或服務的特性超過顧客的期望創造質量--講究意想不到，達到顧客喜悅質量包括三層含義規定質量：產品或服務達到預定標準質量包括三層含義29患者滿意度是指患者對已經接受的醫療服務的滿意程度，是患者對醫療服務的直接體驗和主觀感受醫院實施患者滿意是質量創新的重要手段、實現差異化競爭的有效途徑了解患者現在和未來的需求和期望，根據患者的需求制定醫療服務的標準從顧客滿意到患者滿意度患者滿意度是指患者對已經接受的醫療服務的滿意程度，是患者對醫30工作目標的原則■有效目標的“SMART”原則：明確的（Specific）；可量化的（Measurable）；切實可行的（Achievable）；注重結果的（Result-oriented）；有時間限制的（Time-limited）工作目標的原則■有效目標的“SMART”原則：31第一章至第六章各章節的條款分布章節條款核心條款（★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節的條款分布章節32第一章至第六章評審結果基本標準48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10四川大學華西醫院今年衛生部將要啟動的國家級三級醫院評審將會更加嚴格，方法學有所改變–追蹤法第一章至第六章評審結果33對標準的理解要點：1.建立護理質量管理委員會2.有專兼職質量控制人員組成的質量管理團隊，3.有以質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規程與質量安全指標為基礎的護理質量評價標準４.定期與不定期按護理質量標準進行質量評價，并體現在持續改進的過程中。5.有質量可追溯機制主要是：質控組織-質量標準–質量檢查–

質量分析-質量反饋：形式、內容

對標準的理解要點：342007.4.26重新審視規章完善制度規避醫療風險護理工作職責和制度疾病護理常規護理技術操作規范護理人員行為規范值班護士常見問題處理指南……2007.4.26重新審視規章完善制度規避35對標準的理解要點：重點是規定與執行！--及時更新和調整護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程，--并具有可操作性；

--建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度；--制定并實施不良事件報告和管理制度；--有護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程；有依據-建文件–并知曉–抓落實–重效果

對標準的理解要點：重點是規定與執行！36護理質量評價標準：四川大學華西醫院護理質量評價標準：四川大學華西醫院37護理質量評價標準體系四川大學華西醫院消毒隔離護理文件急救物品基本技術專科技術病區管理護理質量評價標準體系四川大學華西醫院消毒38以病人需求為導向護理改革為指引以病人需求為導向護理改革為指引39構建護理質量管理新體系構建護理質量管理新體系40評價結果與績效掛鉤建議每月按標準對前述項目進行評價，并以分值呈現評價結果與護士長及科室獎金掛鉤，各項工作到位與否實行獎懲。獎金總數不變，獎優罰差，即到位者的獎金來源于未到位者；醫院對某些特優或特控項目實行單項增加獎勵，以鼓勵大家的積極性。評價結果與績效掛鉤建議每月按標準對前述項目進行評價，并以分值41對優質護理服務的認識

針對問題解決–-不優質的、不滿意的、不好的方面：--病人不滿意的：服務、紅燈、陪護、溝通、住院體驗……--護士不滿意的:專業價值、待遇、積極性--醫院不滿意的：？--社會呼聲：護士專業形象、醫院形象對優質護理服務的認識針對問題解決42HOW

怎么做?開展優質護理服務的措施HOW

怎么做?開展優質護理服務的措施43護理質量管理的策略一：以人為本強化質量意識-質量標準的設計以病人為中心質量標準以護士為出發點護理質量管理的策略一：以人為本強化質量意識44護理質量管理的策略二：環節質量控制是護理質量管理的難點--重點是過程管理--采用流程改善可運用六西格瑪提供一個基于流程不斷改善的方法四川大學華西醫院護理質量管理的策略二：環節質量控制是護理質量管理的難點45分級管理與自我管理結合貼近臨床貼近患者明確職責層層落實現場管理質量保證科學規范的管理夯實基礎護理發展專科護理護理質量管理的策略三：加強護理質量過程管理分級管理與自我管理結合護理質量管理的策略三：加強護理質量過46護理質量管理的策略四：采用質量持續改進的工具和方法分析檢查表、統計分析魚骨圖、流程圖、控制圖頭腦風暴法………護理質量管理的策略四：采用質量持續改進的工具和方法分析47項目項目號評價標準標準分病人123效果評價20分18病人知曉自己的責任護士1.019病人了解住院期間的安全注意事項及主要檢查、用藥1.020病人掌握相關護理知識/家屬掌握照顧病人注意事項1.021病人對住院期間護理人員的態度滿意1.0合格/抽查數合格率平均分護理質量評價與統計分析優質護理服務與責任制整體護理評價考核項目項目號評價標準標48護理質量管理的策略五：持續質量改進重點是--細節管理與病人安全--細節決定成敗--關鍵環節細節到位：Timeout--手術前病人再次確認病人清醒狀態下--手術部位標示（病房）手術前病人備皮手術超過3小時時追加一劑抗生素術中出血量超過1500毫升追加一劑抗生素四川大學華西醫院護理質量管理的策略五：持續質量改進重點是--細節管理與49護理質量管理的策略六持續質量改進重點–醫院感染與職業安全防護

四川大學華西醫院護理質量管理的策略六持續質量改進重點–醫院感染與職業安全50護理質量管理的策略七：

風險管理四川大學華西醫院識別風險評估處理監察/評估護理質量管理的策略七：風險管理四川大學51護理質量管理的策略八：創新管理保證質量提高效率應對矛盾激發員工參與提高工作效率創造工作環境減少安全隱患四川大學華西醫院護理質量管理的策略八：創新管理保證質量提高效率應5217十一月2022持續質量改進在優質護理服務中的應用10十一月2022持續質量改進在優質護理服務中的應用53目錄ContentsPDCA的基本概念優質護理服務中的難點問題PDCA在優質護理服務中的實踐1303040506071316Page2目錄ContentsPDCA的基本概念優質護理服務中的難54

PDCA概述1PDCA概述155全面質量管理的概念全面質量管理（totalqualitymanagement，TQM）定義：對一個組織，以質量為中心，全員參與為基礎的管理方法。

——中國科學技術名詞審定委員會全面質量管理的概念全面質量管理（totalquality56具體來說，TQM指在全面社會的推動下，企業中所有部門，所有組織，所有人員都以產品質量為核心，把專業技術，管理技術，數理統計技術集合在一起，建立起一套科學嚴密高效的質量保證體系，控制生產過程中影響質量的因素，以優質的工作最經濟的辦法提供滿足用戶需要的產品的全部活動。PDCA管理循環是TQM最基本的工作程序

——百度百科具體來說，TQM指在全面社會的推動下，企業中所有部門，所有組57案例分享漢斯和比爾的故事

——PDCA的不同實踐，得出不同的結局案例分享漢斯和比爾的故事58PDCA的基本概念又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。PDCA的基本概念又叫戴明環，是美59PDCA的四個階段P（Plan）——計劃確定目標、制定活動計劃D（DO）——執行具體運作，實現計劃內容C（Check）——檢查明確效果，檢查執行情況A（Action）——處理總結經驗，未解決的問題進入下一PDCA循環PDCA的四個階段P（Plan）——計劃60持續質量改進在優質護理服務中的應用課件61PDCA的八個步驟分析現狀，找出題目分析產生題目的原因要因確認擬定措施、制定計劃：（5W1H）執行措施、執行計劃檢查驗證、評估效果標準化，固定成績處理遺留題目目標PDCA的八個步驟分析現狀，找出題目目標62PDCA特點大環帶小環，小環保大環，推動大循環不斷前進，不斷提高門路式上升持續質量改進PDCA特點大環帶小環，小環保大環，推動大循環持續質量改進63三級醫院評審標準（2011版）評分標準的制定遵循ＰＤＣＡ循環原理：Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action；通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無方法一三級醫院評審標準（2011版）評分標準的制定遵循ＰＤＣＡ循環64優質護理服務的現狀2優質護理服務265截至2011年4月底1324所三級醫院和3765所二級醫院開展優質護理服務三級醫院中，588所醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房截至2012年4月底所有三級醫院和4557家（82%）二級醫院開展優質護理服務確定123個病房為“全國第一批優質護理示范病房

現狀一：優質護理服務活動全面鋪開截至2011年4月底現狀一：優質護理服務活動全面鋪開66衛生部委托中國醫院協會對部分開展優質護理服務的醫院進行出院患者電話回訪（2011年）總體滿意度平均為88.97%30所醫院滿意度達到90%以上患者對護士的技術、責任心、服務態度以及提供幫助的及時性滿意度都分別超過了9.2分（滿分10分）表揚信和錦旗明顯增多，患者投訴顯著降低患者就醫感受有了較大改善優質護理服務得到了社會和患者的廣泛認可和歡迎護理工作的重要性逐步被認識和接受

現狀二：患者和社會給予普遍好評衛生部委托中國醫院協會對部分開展優質護理服務的醫院進行出院患67大多數醫院實施責任制整體護理每名責任護士分管4-12名患者大部分責任護士知曉分管患者病情，掌握診療計劃和護理要點責任護士能根據患者特點，提供針對性的健康教育、康復指導和心理護理等服務效果拉近了護患之間的距離促進醫患和諧提升了護士的責任感和價值感

現狀三：責任制整體護理模式得到認同大多數醫院實施責任制整體護理現狀三：責任制整體護理模68護士有更多時間貼近患者，提供直接護理服務，利于護士密切觀察病情，避免并發癥，縮短康復周期，增進醫療效果四川大學華西醫院胃腸外科切口感染發生率↓76.25%腸梗阻發生率↓80.86%四川大學華西醫院神經外科出血性腦卒中平均住院日由15.2降至9.81天

術后病死率由7.32%降至3.02%四川大學華西醫院骨5病房輸液量↓65.1%濟寧醫學院附屬醫院骨關節外科平均住院日下降35%北京大學第一醫院血液病房院內感染率由15.06%降低到8.85%…………

現狀四：有效增進了醫療效果護士有更多時間貼近患者，提供直接護理服務，利于護士密切觀69護士隊伍數量增長截至2011年底，我國注冊護士達224.4萬人是我國歷史上護士數量增長最快的時期醫院醫護比例倒置得到扭轉。醫院醫護比例由2005年的1:0.97提高到2011年的1:1.25公立醫院三級醫院醫護比達到1:1.42，二級醫院達到1:1.21護士學歷結構不斷優化。大專以上學歷的護士占總數的51.3%（比2005年提高近20%）本科及以上學歷的占8.8%專業技術水平快速提升專科護士規范化培訓，加快專科護理骨干培養

現狀五：臨床一線護士質和量得以提升護士隊伍數量增長現狀五：臨床一線護士質和量得以提升70護理工作得到更多認可重要性逐步被認識和接受部分地區護理服務價格均有了較大幅度上調（安徽、河北、上海、海南、云南、山東、浙江等）護理人員地位和待遇得到提升護理人員工作積極性得到了有效調動……

現狀六：護士工作積極性得以有效調動護理工作得到更多認可現狀六：護士工作積極性得以有效調71優質護理服務中的難點3優質護理服務中的372--絕對數量不足--相對數量不足

加床、孕產假、護士執照空檔期護士有一定流動性床位擴張，有經驗有資質的護士不足醫學發展，技術水平有待提高

難點一：護士人力資源不足--絕對數量不足難點一：護士人力資源不足73務實還是務虛

是否建立長效機制是否真正落實責任包干是否護士都具有單獨責任制護理的能力是否真正實現“不依賴無陪護”

難點二：求真務實務實還是務虛難點二：求真務實74醫學照顧——什么是醫學照顧？基于評估基礎上的需求提供專業的護理服務–不是包干吃喝拉撒護士與陪伴–不是零陪護，而是不依賴協助治療十大安全目標核心制度的理解和執行溝通交流方式、能力等，特別是年輕護士健康教育能力不同、如何確保效果

難點三：落實護士職責醫學照顧——什么是醫學照顧？難點三：落實護士職責75排班的困惑--如何提高護士工作效率--如何保障無薄弱環節、無安全隱患--如何確保連續、全面、全程排班模式--如何體現責任落實、包干制--如何發揮組長責任--如何避免功能制護理

難點四：轉變護理模式排班的困惑難點四：轉變護理模式7677管床質量、數量如何與績效掛鉤多勞多得如何體現有無專項基金“病人滿意”是否是衡量優質護理服務到位的唯一指標“同工同酬”的宣傳力度與執行力度責任與公平如何體現

難點五：完善績效管理制度25管床質量、數量如何與績效掛鉤難點五：完善績效管理制度77

討論熱點的轉變優質護理與基礎護理的關系？如何深化優質護理服務？臨床護理服務模式轉變/護士管理方式轉變調整改革人力資源與排班模式護士分層崗位管理夯實基礎護理，發展專科護理討論熱點的轉變優質護理與基礎護理的關系？78優質護理服務中的持續質量改進4優質護理服務中的479PDCA案例——目標管理目標管理過程圖示PDCA案例——目標管理目標管理過程圖示80規定質量：產品或服務達到預定標準質量控制–符合標準要求質量：產品或服務的特性滿足了顧客要求質量管理–顧客滿意魅力質量：產品或服務的特性超過顧客的期望創造質量--講究意想不到，達到顧客喜悅質量包括三層含義規定質量：產品或服務達到預定標準質量包括三層含義81患者滿意度是指患者對已經接受的醫療服務的滿意程度，是患者對醫療服務的直接體驗和主觀感受醫院實施患者滿意是質量創新的重要手段、實現差異化競爭的有效途徑了解患者現在和未來的需求和期望，根據患者的需求制定醫療服務的標準從顧客滿意到患者滿意度患者滿意度是指患者對已經接受的醫療服務的滿意程度，是患者對醫82工作目標的原則■有效目標的“SMART”原則：明確的（Specific）；可量化的（Measurable）；切實可行的（Achievable）；注重結果的（Result-oriented）；有時間限制的（Time-limited）工作目標的原則■有效目標的“SMART”原則：83第一章至第六章各章節的條款分布章節條款核心條款（★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節的條款分布章節84第一章至第六章評審結果基本標準48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10四川大學華西醫院今年衛生部將要啟動的國家級三級醫院評審將會更加嚴格，方法學有所改變–追蹤法第一章至第六章評審結果85對標準的理解要點：1.建立護理質量管理委員會2.有專兼職質量控制人員組成的質量管理團隊，3.有以質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規程與質量安全指標為基礎的護理質量評價標準４.定期與不定期按護理質量標準進行質量評價，并體現在持續改進的過程中。5.有質量可追溯機制主要是：質控組織-質量標準–質量檢查–

質量分析-質量反饋：形式、內容

對標準的理解要點：862007.4.26重新審視規章完善制度規避醫療風險護理工作職責和制度疾病護理常規護理技術操作規范護理人員行為規范值班護士常見問題處理指南……2007.4.26重新審視規章完善制度規避87對標準的理解要點：重點是規定與執行！--及時更新和調整護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程，--并具有可操作性；

--建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度；--制定并實施不良事件報告和管理制度；--有護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程；有依據-建文件–并知曉–抓落實–重效果

對標準的理解要點：重點是規定與執行！88護理質量評價標準：四川大學華西醫院護理質量評價標準：四川大學華西醫院89護理質量評價標準體系四川大學華西醫院消毒隔離護理文件急救物品基本技術專科技術病區管理護理質量評價標準體系四川大學華西醫院消毒90以病人需求為導向護理改革為指引以病人需求為導向護理改革為指引91構建護理質量管理新體系構建護理質量管理新體系92評價結果與績效掛鉤建議每月按標準對前述項目進行評價，并以分值呈現評價結果與護士長及科室獎金掛鉤，各項工作到位與否實行獎懲。獎金總數不變，獎優罰差，即到位者的獎金來源于未到位者；醫院對某些特優或特控項目實行單項增加獎勵，以鼓勵大家的積極性。