精選優質文檔-----傾情為你奉上精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業專心---專注---專業精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業積石山縣中西醫結合醫院關于《二級中醫醫院等級評審中存在問題》的整改報告2013年12月2日至5日，全省二級中醫醫院專家評審組一行12人對我院進行了二級醫院的評審和督導，針對四個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務委員會會議，進行專門研究，現將整改工作報告如下：一、非法執業現象比較嚴重的整改：評審專家指出我院38名醫生，其中有資格證的19名，持證率僅50%，45名護士中只有28名護士從業，非法從事臨床服務的護士占62%；沒有母嬰保健技術服務許可證而正常開展母嬰保健工作；麻醉科在《醫療機構執業許可證》上沒有許可登記。針對以上情況，我院經過院委會開會決定，將我院的實際情況寫了詳細的匯報材料，上交了縣衛生局、縣政府，上級領導結合我縣各醫院的實際情況，給我院調動了具有主治醫以上資格的專業技術人員16人，其中包括副主任醫師4人，提高了我院從業人員的持證率。二、醫院專業技術人員少，人員結構不合理的整改：針對上述情況，我院積極向上級領導提出報告，調動了具有主治醫以上資格的專業技術人員16人，我院按照各科室人員結構需求，對相關專業技術人員進行了合理分配，將四名副主任醫師分別任命為外科、內科、婦產科和針灸推拿科的主任。同時組織本院在職人員認真學習醫療法律法規，積極參加執業考試，盡快做到醫護人員持證上崗，上崗前接受醫療法律法規的學習，進一步合理各科室人員結構安排。三、醫院感染檢測不符合要求的整改：根據國家《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》及《傳染病防治法》對醫院感染控制標準及有關規定，我院開展了全面綜合性的醫院感染監測如感染病例、物表、手衛生、消毒藥械等，進行了患病率調查，建立健全院內感染病例的診斷、登記、報告制度，及時分析、反饋感染病例，并將監測信息每月在院宣傳版面上發表，有效地控制了院內感染的發生，保證了醫療安全。根據2013年對醫院感染監測情況具體改進措施如下：1、加強手衛生的培訓，使用醫務人員熟練掌握手衛生的六步洗手方法，使用手消毒劑，正確認識手衛生的依從性。2、加強物體表面、空氣、無菌物品的監測，重點科室必要時隨時監測。3、為了提高空氣消毒的效果，對紫外線燈管監測不合格及強度70uw立即更換。4、根據《抗菌素臨床應用的指導原則》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌素臨床應用管理的通知》及《衛生部辦公廳加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》的要求；指導臨床合理應用抗菌素開展了耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發生。5、加強傳染病知識培訓，嚴格執行《傳染病防治法》及《公共衛生事件處理條例》的各條規定，做到及時診斷報告各類各種傳染病，控制遏制傳染病暴發蔓延。7、我院院感辦繼續加大感染管理的培訓和監督力度，尤其對重點科室如急診科、產房、檢驗科、手術室、消毒供應室等科室的管理，全院醫療器械的清洗納入消毒供應室統一監管，并實現全院醫療器械集中統一清洗；購置設備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監測和細菌耐藥監測；手術室和產房的洗手設施已按國家規定更換；手術室、產房、消毒供應室按照清潔區、污染區進行重新規劃，分區明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。四、醫療廢物處理不規范的整改：全院再一次組織各科室醫護人員認真學習《醫療廢物處理規范》，熟悉相關制度及醫療廢物處理操作流程，進一步規范醫療廢物處理。整改措施：住院部南側改建醫療廢物存放間，將醫療廢物分類存放。2、為避免大量醫療廢物堆放，建議增加運送專職人員一名，切實做到一日兩次按時運送。3、院內各產出單位要加強醫療廢物的管理工作，科室領導要高度重視，做好自查，堅持從自身找原因，抓整改；宣傳教育到每位職工，使之提高認識，落實責任，各班負責當班時間段內所產醫療廢物的回收處理工作。4、對病人做好醫療廢物收集的宣教工作，使病人積極配合，臨床科室盡量減少陪護人員。5、手術室、新生兒重癥監護室、中醫科重新添置醫療廢物桶，并放置于安全位置，防被盜、防遺失。6、醫院感染管理科將加大宣傳力度和醫療廢物的監管力度，做到敢抓敢管敢罰；特別要加強對醫務人員的經常性教育和管理工作，強化責任意識；醫療廢物管理工作將作為績效考核的重要內容進行考核，對定期不定期督查中發現的問題，及時糾正，堅決整改。7、今后凡被各類媒體記者暗訪到的因醫療廢物管理不當所出現的問題，將追朔到責任科室、責任人，按造成后果的嚴重程度給予經濟處罰。通過這次評審，我們將改變以往不良習氣，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求