關于缺血性腦卒中早期治療第1頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五一、院前處理及現場治療

現場即開始卒中治療;以最快速度將患者轉至最近的、可提供急診卒中治療的醫療場所。

第2頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五二、卒中中心的建立和認證

一級建議:①創建以社區為基礎、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯系;②建議成立CSC;③由院外組織對卒中中心進行資質認證;④對疑似卒中患者,EMS有責任避開無救治能力的醫院,將其直接運送至最近的、有能力處理的醫療單位。

第3頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五三、急性缺血性卒中急診評估和診斷一級建議:①力求在患者到達60分鐘內完成評估并決定治療策略,鼓勵成立綜合性卒中小組;②推薦采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS);③僅進行有限的血液學、凝血和生化檢查,心電圖檢查;第4頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五1a意識水平：0=清醒，反應敏銳1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5．上肢運動：5a左上肢5b右上肢上肢伸展：坐位90o，位臥45o。堅持10秒0=無晃動1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1b意識水平提問：0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確6．下肢運動6a左下肢6b右下肢下肢臥位抬高30o，堅持5秒；0=無晃動1=能抬起，有晃動2=不能對抗重力3=不能抬起4=不能移動1c意識水平兩項指令：0=都正確1=正確完成一個2=都不正確7.共濟失調：0=沒有共濟失調1=一側肢體有2=兩側肢體均有2凝視：只測試水平眼球運動。0=正常1=部分凝視麻痹2=完全凝視麻痹8.感覺：昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側感覺缺失記2分。0=正常1=部分缺失2=嚴重缺失3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側偏盲9.失語昏迷病人（1a=3），3分0=無失語1=輕到中度2=嚴重失語3=啞或完全失語4面癱：0=無1=輕微2=部分3=完全10.構音障礙：0=正常1=輕到中度2=嚴重11忽視癥：0=沒有1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視2=嚴重的偏身忽視；NIH卒中評分第5頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五TACI

PACI

LACI

POCI

第6頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五改良NIH評分OCSP分型表（王新、蘇鎮培）A（皮層癥狀）B（長束癥狀）1意識水平0=清醒，反應敏銳1=意識障礙5面癱（左，右）

0=無1=有6舌癱（左，右）0=無1=有2注視麻痹（凝視）（左，右）0=正常1=有7上肢癱

（左，右）0=無1=不全癱2=完全癱3=雙側癱3視野0=無視野缺失1=有偏盲8下肢癱（左，右）0=無1=不全癱2=完全癱3=雙側癱4失語

0=無失語1=有失語9感覺缺失

（左，右）0=正常1=輕偏側2=完全偏側3=雙側合計合計評估：TACIA≥1+B＞6

左右同側PACIA≥1+B≤6

或A=0+B≥6

左右同側LACIA=0+B＜6

左右同側POCI左右分開，或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發意識障礙、共濟失調、后組顱神經癥狀等注解：第3項：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0；

第7、8項：肌力0-2級為完全癱，3-4級為不全癱；

B組中因昏迷不能查者，5、6項記1分，7、8、9項記2分第7頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五卒中快速OCSP分型法

皮層癥狀長束癥狀TACI（≥1項）（3部位）PACI（≥1項）（2或1部位）LACI（0）（純3或2部位）POCI（0或≥1項）（交叉體征）第8頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五四、早期診斷:腦及血管影像一級建議:①在任何特殊治療前行腦部影像學檢查;②建議對多數患者行CT檢查;二級建議:①無足夠證據表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發病3小時內給予rtPA溶栓治療;②動脈內藥物溶栓、手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢測三級建議:

不能影像學檢查而延誤卒中的急診治療;

第9頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五五、整體支持治療和急性并發癥的處理一級建議:①對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應吸氧;③發熱者應明確發熱原因并給予降溫治療;④至少在缺血性卒中后24小時內進行心電監護,及時發現房顫及其他嚴重的心律失常,以便及時干預;第10頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五⑤卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內有血壓自發性下降的趨勢;⑥對適合rtPA溶栓患者,應使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩控制在180mmHg/105mmHg水平以下。⑦目前一致認為,血管再通治療(包括動脈內溶栓)后應遵循以前的指南對血壓進行管理;⑧對血壓急劇升高者應積極治療,目標為24小時內血壓降低15%,一般認為,當收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時,應給予降壓治療;⑨低血壓者應積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩低血糖時應糾正至正常水平,同時避免血糖水平過高。

第11頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五六、靜脈內溶栓一級建議:①對適宜接受靜脈內rtPA治療者于起病3小時內給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg;②除出血并發癥外,醫師應意識到血管性水腫可導致部分性氣道阻塞。三級建議:①不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓;②不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。第12頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五

尿激酶靜脈溶栓實施程序

時間窗6小時內CT

確定適應癥，登記癥狀、體征。

建立輸液管道抽血作有關化驗尿激酶100~150萬單位加入100-200ml生理鹽水中，30分鐘內滴完。觀察30分鐘內變化。

第13頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五七、動脈內溶栓

一級建議:①大腦中動脈閉塞<6小時的重度卒中和無法接受靜脈內rtPA溶栓的患者可考慮動脈內溶栓;②動脈內溶栓需在有經驗的卒中中心,由有資質的介入醫師進行,并能及時行腦血管造影。三級建議:即使有條件給予動脈內溶栓也不能阻礙對合適的患者進行rtPA靜脈內溶栓。

第14頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五八、抗凝藥物三級建議:①不建議急性期應用抗凝藥物來預防卒中早期復發或改善神經功能和預后;②考慮到嚴重的顱內出血并發癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時內開始抗凝治療。

第15頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五九、抗血小板藥物

一級建議:多數患者應于24~48小時內接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);三級建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內的其他急性干預手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時內的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內常規應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。

第16頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五其他治療十、擴容、擴血管和誘導血壓升高十一、外科干預十二、血管內干預十三、急性卒中的復合再灌注治療十四、神經保護劑

三級建議:神經保護劑對改善預后的作用尚不明確,目前無法推薦。第17頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五十五、入院與急性期處理一級建議:①采用綜合的、專業化的卒中護理體系協同康復治療;②采用標準化卒中護理程序;③輕度患者提倡早期活動;④飲水或進食前評估吞咽功能;⑤疑似肺炎或泌尿系感染的患者應給予抗生素;⑥不能活動的患者皮下注射抗凝劑預防深靜脈血栓形成,但用藥時機尚不確定;⑦同時治療合并癥;⑧早期干預預防卒中復發。三級建議:①營養補充不是必須的;②不建議預防性使用抗生素;③應盡量避免留置膀胱導尿。

第18頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五十六、急性神經系統并發癥的治療一級建議:①累及大腦半球或小腦的嚴重梗死并發腦水腫和顱內壓增高的危險較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴密監護,存在惡性腦水腫危險者及時轉運至有神經外科專業人員的醫院;②急性腦積水(常因小腦受累)時建議放置腦室外引流裝置;③外科減壓手術去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且康復較好,雖證據有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項治療;④卒中后癲癇的治療與其他急性神經疾病的處理原則相同。

第19頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五二級建議:①大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實,過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術;②對于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術可挽救生命,對致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發病的側別(優勢還是非優勢半球)均可影響治療決策,盡管對嚴重的患者推薦手術治療,但醫生應告知家屬手術的各種風險。③缺血性卒中后無癥狀性出血的治療尚無相關建議。三級建議:①不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質類固醇治療;②卒中后未發生癲癇者不建議預防性使用抗驚厥藥物。第20頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五阿斯匹林預防腦卒中第21頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五二級預防專家共識

規范應用阿司匹林治療缺血性腦血管病專家共識(中國內科雜志2006,45(1):81.)非心源性缺血性卒中和TIA的二級預防

1.對于非心源性卒中和TIA(即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性)的患者,建議使用抗血小板藥物,阿司匹林(75~150mg/d)或者使用阿司匹林和雙密噠莫的復合制劑(aggrenox)或氯吡格雷(75mg/d)。

2.對于有中高度出血并發癥危險的患者,建議使用低劑量阿司匹林,50~100mg/d。

第22頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五阿斯匹林在腦血管病危險性較高的病人,阿斯匹林可降低中風的發生率,但在低風險人群,長期使用阿斯匹林卻可增加中風的危險性,特別是致殘性出血性中風。

JAMA1997;277:739-745.

第23頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五警告：中國半數以上腦梗塞患者二級預防不能用阿斯匹林1.中國腔隙梗塞占腦梗塞50%以上；與歐美不同。2.高血壓腦小動脈硬化既是腔隙性梗塞的主因，也是腦出血的主因。病理和動物實驗證明，高血壓腦小動脈硬化既可引起小動脈閉塞-梗死，也致腦出血。3.近年MR發現腔隙性梗塞可合并無癥狀微出血。4.臨床有相當多患者交替發生腦出血和腔梗。6.阿斯匹林可誘發和增加腦出血，IST和CAST都增加腦出血和其他出血達4.80/00。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五腦卒中二級預防

如何降壓？第25頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五二級預防如何降壓？推薦對已有過一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預防復發性卒中和其他血管事件（Ⅰ級推薦，A級證據）。……尚未確定絕對的目標血壓水平和降低值，應個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg是有益的……

2006年美國心臟協會/美國卒中協會卒中委員會“缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者的卒中預防指南”

第26頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五腔隙性梗死二級預防如何降壓?是否包括腔隙性梗死在內的所有卒中亞型都應按此二級預防降壓方案？目前以大組多中心臨床試驗結果為主要證據的指南并沒有專門降壓治療預防腔隙性梗死復發的評價和指引。腔隙性梗死是中國人最常見一種腦梗死的臨床類型,大約占腦梗死的40%～50%,在西方人只占15%～28%。美國每年有15萬、加拿大有2萬該類型卒中病人，也是重大的健康問題。第27頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五從病因與發病機制尋求指引長期高血壓引起顱內小動脈和深穿支的小動脈硬化，導致腦深部白質血液循環障礙并出現缺血缺氧性脫髓鞘改變，腦CT表現為腦室周圍或皮質下區（半卵圓中心）彌漫性低密度帶，MRIT2加權像上為彌漫性高信號，稱為白質疏松(缺血性皮層下白質腦病),是血管性認知障礙和癡呆的病理基礎。目前認為高血壓性腦出血，腔隙性梗死、白質疏松和梯度回波T2加權MRI顯示的微出血都是高血壓腦小動脈硬化的結果，它們都預兆有再發腦出血或腔隙性梗死的危險。第28頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五高血壓腦小動脈硬化病理生理循環系統的整體目標與功能是：保證所有組織、器官有充足的血流供應。血液流動必然受流體力學規律所支配。按帕肅葉公式Q=P·πr4/8Lη(η-血粘度，L-血管長度)。可見，動脈的血流量Q與血壓P和血管半徑r的四次方成正比。早期小動脈壁還處于功能代償或重塑階段，去除病因，加上有效治療可能逆轉并治愈高血壓小動脈病變，這是降壓治療一級預防腦出血和腔隙性梗死有效的根本原因；多年高血壓進入小動脈硬化期，小動脈壁已重構、增厚，膠原纖維取代中膜平滑肌，小動脈舒縮功能減退。這時Q維持主要靠調控P升高。腦血流自動調節上下限均升高。需要有較高血壓來保證腦Q供應，已不適應正常或低血壓。降壓過急、過低就易誘發腦缺血和腔隙性梗死。

第29頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五老年高血壓很多醫生強調高血壓的危害，對老年高血壓也不惜用多種降壓藥，務求降壓達標，恰恰忘記低血壓對某些人危害可能更大。老人除有小動脈硬化外還有大動脈硬化。大動脈僵硬是單純性收縮期高血壓的病理生理學基礎。因為腦有效灌流壓=平均動脈壓-顱內壓。所以腦血流量主要決定于平均動脈壓。正常人的腦自動調節功能在平均動脈壓60-160mmHg范圍變動時能維持腦血流量穩定。但在長期高血壓者，腦血流自動調節上下限均提高，加上大動脈硬化，舒張壓常在65mmHg以下，收縮壓要達較高水平，才能使平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)高于自動調節下限,保證腦的有效灌流。長期慢性高血壓老人，收縮壓常在160mmHg以上。如果用多種降壓藥同時阻斷多個血壓調控機制，可能真正使收縮壓穩定在“正常”水平，卻逐漸引起白質疏松和認知障礙，甚至腔隙性梗死和血管性癡呆。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五區分兩種類型來制定降壓方案

慎重降壓型:(1)超過60歲，高血壓病史5年以上。多年應用降壓藥能維持血壓正常，或有過TIA、腔隙性梗死者。近來有明顯頭暈、記憶力下降。(2)收縮壓>140mmHg，舒張壓<80mmHg,或脈壓常大于65mmHg。(3)現代腦影像技術依據：①經顱多譜勒超聲(TCD)普遍血流速度減慢，搏動指數增大。②CT、MRI顯示白質疏松或多發性腔隙灶。基于這三項臨床信息可推斷該患者多年高血壓已引起廣泛腦動脈硬化和慢性腦缺血，此時較高的收縮壓是維持其腦灌流必不可缺的。降血壓不能過低，必要時停用降壓藥。維持平均動脈壓在腦自動調節下限以上，是有效預防腔隙性梗死復發的前提。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五積極降壓型:

如果年齡60歲以下，高血壓病史較短，血壓常達160/95mmHg以上，CT、MRI顯示沒有白質疏松，有單個腔隙灶，或梯度回波T2加權MRI顯示有微出血或有過高血壓性腦出血或腔隙性梗死者，則應較積極控制血壓，在重視預防腦出血同時預防腔隙性梗死。患者如同時有高血壓心腎合并癥或糖尿病，或隨年齡增大，則要綜合考慮隨時調整降壓方案。降壓以不能妨礙心腦腎等重要器官的血流供應為原則：降壓過程應定時監測重要器官的血流供應狀況。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五缺血性白質疏松(腦病)第33頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五缺血性白質腦病第34頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五后循環缺血與

椎基動脈供血不足

中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識.中華內科雜志，2006,45:786-787.第35頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五后循環缺血（posteriorcirculationischemia）有無國際專家共識?中國后循環缺血的專家共識稱：“國際上已用后循環缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。”“后循環缺血的定義：是指后循環的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、后循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。”。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五醫學主題詞表（MeSH，2007）權威的美國國立醫學圖書館最新版的醫學主題詞表（MeSH，2007），主題詞是椎基底動脈供血不足（Vertebrobasilarinsufficiency），同義詞是椎基底動脈缺血（VertebrobasilarIschemia），即后循環缺血。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，23點58分，星期五美國聯機醫學文獻分析和檢索系統美國聯機醫學文獻分析和檢索系統增強網(MedlinePlus),名稱是椎基底循環疾病(Vertebrobasilarcirculatorydisorders)，同義詞是椎基底動脈供血不足（Vertebrobasil