肺外結核(jiéhé)診治概況及抗結核(jiéhé)藥物肝損害處理要點

第一頁，共四十五頁。一、結核病的診斷新技術二、結核病診斷技術的綜合(zōnghé)應用三、肺外結核病診治概況四、抗結核藥物肝損害處理要點第二頁，共四十五頁。結核病的診斷(zhěnduàn)新技術1.細菌學檢查(jiǎnchá)新方法；2.病理學檢查新方法；3.免疫學檢查新方法；4.生物化學檢查新方法。第三頁，共四十五頁。（一）細菌學檢查(jiǎnchá)新的方法1、痰涂片→熒光染色法。陽性級別：千級。2、快速培養→快速檢出。BACTECMGIT960系統(xìtǒng)。優點：（1）陽性標本時間短，平均9天，鑒定、藥敏平均時間4天。（2）陽性標本檢出率高，比傳統方法提高10%。（3）標本范圍廣，痰、體液、胸腹水、腦脊液、組織塊狀標本及其它非血液標本。第四頁，共四十五頁。3、基因檢測：聚合酶鏈反應（PCR）：擴增結核分支桿菌復合群16SrRNA基因一個高度保守的584bp片段。PCR檢測結核分枝桿菌基因陽性，表示標本中查到結核分枝桿菌基因，說明(shuōmíng)體內有該菌存在。優點：（1）時間短：1～2天。（2）靈敏度高：十級。（3）痰涂片陽性，PCR陰性：可能是NTM。（4）可以判斷病情變化。（5）特異性好。缺點：存在假陽性和假陰性。第五頁，共四十五頁。（二）病理學新方法(fāngfǎ)分子病理學應用：1、MTB-DNA檢測、PCR；2、結核(jiéhé)分枝桿菌基因測序。第六頁，共四十五頁。（三）免疫學檢查(jiǎnchá)新方法：1、r干擾素釋放試驗IGRAS：感染后記憶T細胞長期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效應T淋巴細胞：分泌IFn-r，結核分枝桿菌RDI和RD16反編碼的蛋白，卡介苗中缺失該蛋白。2、結核抗原測定：腦脊液、ELISA（雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗）。3、循環免疫復合物（CIC）測定：LgG、抗原和抗體發生(fāshēng)特異性結合，形成結合體CIC測血清結核抗體陰性。第七頁，共四十五頁。（四）生物化學(shēnɡwùhuàxué)新方法溶菌酶LZM測定(cèdìng)：結核＞30ug∕ml，癌＜30ug∕ml；PLZM／SLZM:結核＞1，癌＜1。第八頁，共四十五頁。二、結核病診斷技術(jìshù)的綜合應用結核分枝桿菌是結核病的病原菌。因此，結核分枝桿菌是診斷結核病的金標準(biāozhǔn)。它會導致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改變；結核病診斷的次金標準(biāozhǔn)是病理學改變，影像學、臨床癥狀、免疫學、細胞學等也有重要的參考意義。現代醫學已進入循證醫學時代，診斷疾病必須要以證據為支持。第九頁，共四十五頁。肺外結核病診治(zhěnzhì)概況第十頁，共四十五頁。一、中樞神經系統(xìtǒng)結核結核性腦膜炎、顱內結核球；主要講述結核性腦膜炎1.確定是否有腦膜炎臨床癥狀+腦膜刺激征2.是什么類型(lèixíng)的腦膜炎結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、假性腦膜炎、癌性腦膜炎等。第十一頁，共四十五頁。3、結核性腦膜炎的特征(tèzhēng)1）亞急性起病（1~2周），癥狀逐漸加重；2）腦脊液特征：兩低兩高（蛋白、細胞計數(jìshù)升高，糖、氯化物降低；細胞計數(jìshù)升高很少>1*109/L，細胞類型：早期以中性粒細胞為主，1~2周后變為以淋巴細胞為主，和隱球菌腦膜炎類似）。第十二頁，共四十五頁。

3）可能其他部位有結核，如顱內結核球、繼發性肺結核、血行播散(bōsàn)性肺結核、骨關節結核、腸結核、生殖系統結核等；4）腦脊液中很難找到結核桿菌；新編結核病學、實用內科學（第14版）等數據均不一致，我們這么多年在臨床工作中腦脊液中發現抗酸桿菌者只有1例陽性；第十三頁，共四十五頁。4.結核(jiéhé)科診斷結核(jiéhé)性腦膜炎標準①確診：腦脊液中找到結核桿菌；②臨床診斷：臨床表現+典型(diǎnxíng)的腦脊液改變+血行播散性肺結核；③高度疑診：臨床表現+典型腦脊液改變+其他部位結核病；④疑診：臨床表現+典型腦脊液改變。第十四頁，共四十五頁。國際公認(gōngrèn)的標準：條件A臨床：發熱和頭痛>14天（必備條件）；嘔吐、感覺(gǎnjué)改變或部分喪失（非必備條件）。B腦脊液：淋巴細胞計數>20*10/L，淋巴細胞占優勢>0.6,蛋白>1000mg/L，糖<血糖的60%，隱球菌和惡性細胞檢查陰性。C放射學：頭部CT檢查符合以下兩條或更多：①腦基底部或大腦外側裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強。D神經系統以外的結核：有放射學或細菌學檢查的依據，或組織病理學檢查有干酪樣壞死存在的活動性肺結核、胃腸道結核、泌尿生殖系結核淋巴結核、骨關節結核或皮膚結核。第十五頁，共四十五頁。判斷(pànduàn)標準1）.確診結核性腦膜炎：①具備臨床標準A者；②CSF中分離到結核桿菌或組織學確診；2）.高度可能(kěnéng)結核性腦膜炎：①具備臨床標準A者；②具備BCD的3條標準；3）.可能結核性腦膜炎：①具備臨床標準A者；②具備BCD的2條標準；4）.或許結核性腦膜炎：①具備臨床標準A者；②具備BCD的1條標準。第十六頁，共四十五頁。5.臨床(línchuánɡ)分期和分型1）結核性腦膜炎分型：①腦膜炎型：最常見，可分為無明顯(míngxiǎn)梗阻、有梗阻和重度梗阻3類；②腦內結核瘤型；③脊髓型；④混合型。第十七頁，共四十五頁。2）臨床分期①早期（前驅(qiánqū)期）：一般見于起病1~2周，起病緩慢，多表現一般結核病中毒癥狀；②中期（腦膜刺激期）：約1~2周，有顱內高壓機腦膜刺激征表現；③晚期（昏迷期）：約1~3周；④慢性期（遷延期）：以上三期是結腦在無化療時自然發展的臨床過程，慢性期是結腦經化療后，特別是不規則化療后，使病情遷延數月之久。第十八頁，共四十五頁。治療前第十九頁，共四十五頁。治療后第二十頁，共四十五頁。6.治療(zhìliáo)1）上述的4條的任何一條都可以立即開始(kāishǐ)抗結核治療，結核性腦膜炎早期抗結核治療非常關鍵，至少抗結核治療18個月；2）大劑量激素：激素應用時間3~6個月，按強的松1~1.5mg/kg.d使用，腦脊液蛋白含量正常后減半；3）顱內高壓的處理：藥物、側腦室引流的應用；4）鞘內給藥治療；5）腦代謝活化劑的應用；6）腦動脈炎：缺血性腦血管的治療。第二十一頁，共四十五頁。二、結核性心包炎

1.幾種常見(chánɡjiàn)的心包積液的鑒別：結締組織病、結核性、病毒性、腫瘤性、化膿性；特別(tèbié)是和腫瘤性心包積液的鑒別較為困難：外觀與結核性胸膜炎相反，腫瘤多為轉移性。腫瘤性心包積液在積液中較易查到腫瘤細胞。第二十二頁，共四十五頁。2.結核性心包炎的特征(tèzhēng)1）大多數慢性(mànxìng)起病，少數可急性起病，胸痛不明顯；2）有心包積液并呈滲出性；3）ADA升高對診斷提示意義較大；4）積液中結核桿菌陽性率低，心包活檢意義大；5）多可查出心包外結核；6）抗結核治療有效。第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。3.治療(zhìliáo)1）抗結核治療≧18個月，全程強化；2）抽盡心包積液或引流(yǐnliú)管引流(yǐnliú)或開窗引流；3）激素治療不少于3月；4）發展成縮窄性心包炎要手術治療（心包剝脫術）。第二十五頁，共四十五頁。三、骨關節結核(jiéhé)（脊柱結核(jiéhé)）1.臨床表現：早期不明顯，中期局部疼痛，晚期全身結核中毒癥狀+局部癥狀：疼痛、活動受限、畸形(jīxíng)、竇道壓迫、膿腫；影像學表現：骨質破壞，關節間隙狹窄+椎旁膿腫，無骨膜反應、無成骨，基本可以確診。第二十六頁，共四十五頁。第二十七頁，共四十五頁。2.治療：早、中期抗結核治療4化12~18個月；晚期：術前抗結核治療2~4周+手術+術后完成(wánchéng)抗結核治療療程。3.手術方式的選擇：胸、腰椎：前路病灶清除+植骨+內固定術較好，頸椎、腰骶段后路較好。第二十八頁，共四十五頁。四、腸結核1.必須和克羅恩病相鑒別(jiànbié)：鑒別(jiànbié)要點鑒別要點腸結核克羅恩病病程較長更長緩解和復發不常見交替出現腸外結核多見很少見腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫少見可見病變節段性分布常無有X線檢查病變腸段縮短多見少見潰瘍形狀常呈環形、淺表不規則多呈縱行、裂隙狀、病變之間黏膜正常結核菌素試驗強陽性一般不逞陽性抗結核治療有效無效病理檢查病變腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣肉芽腫或結核分枝桿菌（可確診）無干酪樣肉芽腫或結核分枝桿菌（可排除腸結核）第二十九頁，共四十五頁。2.抗結核治療：四聯治療，療程≧12個月；3.手術治療：1）不全性腸梗阻幾乎不須手術治療；2）完全性腸梗阻經內科積極治療無效(wúxiào)者；3）腸穿孔經引流、內科治療無效(wúxiào)者；4）腸道大量出血經內科治療無效(wúxiào)者；5）術前必須抗結核治療2~4周，術后完成抗結核治療療程。第三十頁，共四十五頁。五、泌尿系結核(jiéhé)（腎結核(jiéhé)）1.病程演變：早期結核桿菌侵犯腎皮質可能無泌尿系臨床癥狀，尿中能找到結核分枝桿菌稱為病理腎結核，多能自愈。如果患者免疫力低下，腎皮質結核發展成腎髓質結核，腎髓質出現干酪樣壞死，蔓延至腎盂、腎盞，出現臨床癥狀，稱為臨床腎結核。當播散到腎的菌量少、毒力弱、局部免疫力較好時可以不引發腎結核而形成(xíngchéng)結核分枝桿菌定植，當條件適當時定植可以引起復燃。第三十一頁，共四十五頁。2.腎結核的診斷：1）臨床表現；2）影像學：CT、彩超、MRI等；3）造影：靜脈腎盂造影、逆行(nìxíng)尿路造影；4）內窺鏡：膀胱鏡、輸尿管鏡等；5）經皮腎穿刺；6）24h尿沉渣找TB、培養；7）小便常規、TBDOT等；8）PPD-C、血TBDOT等；9）是否有其他部位結核，如有血播，診斷可以肯定；10）診斷性治療。第三十二頁，共四十五頁。第三十三頁，共四十五頁。3.腎結核的治療1）抗結核治療：療程不小于12個月，強化期4聯治療不小于3個月，鞏固期治療不能少于3聯治療；2）外科治療：手術適應證：一側腎無功能或功能明顯受損，對側腎功能正常，必須手術。因其具有(jùyǒu)相同的抗原抗體反應（由中國醫生吳階平發明，獲得公認）。手術須在抗結核治療2~4周后進行，術后完成抗結核治療療程。第三十四頁，共四十五頁。抗結核藥物肝損害處理(chǔlǐ)要點第三十五頁，共四十五頁。一、抗結核藥物肝損害(sǔnhài)發生的機制1.過敏性：保肝治療無效；2.藥物累積所致(suǒzhì)：保肝有效；3.一過性：RFP第三十六頁，共四十五頁。二、肝損害(sǔnhài)的類型1.肝細胞型；2.毛細膽管(dǎnguǎn)型；3.混合型。第三十七頁，共四十五頁。三、肝損害(sǔnhài)的程度分級1.輕度(qīnɡdù)；2.中度；3.重度；4.極重度。第三十八頁，共四十五頁。四、是否(shìfǒu)合并其他肝病1.病毒性肝炎(ɡānyán)：注意戊型肝炎(ɡānyán)；2.血吸蟲肝病；3.酒精性肝病；4.脂肪肝。第三十九頁，共四十五頁。五、肝損害(sǔnhài)的處理極重度肝損害(sǔnhài)患者轉往肝病科：人工肝第四十頁，共四十五頁。六、肝損害(sǔnhài)時抗結核治療1.WHO抗結核藥物(yàowù)分類組別藥物分類藥物名稱一線口服藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁、利福布汀2注射用藥鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素3氟喹諾酮類藥氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星4二線口服抑菌藥乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸、對氨基水楊酸異煙肼、氨硫脲5療效不確切藥氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、亞胺培南、貝達喹啉、德拉馬尼第四十一頁，共