肺部感染性疾病(jíbìng)的

影像學診斷衛生部北京醫院放射科陳起航(qǐháng)2009-04-21第一頁，共八十頁。肺部感染性疾病(jíbìng)細菌、病毒、真菌(zhēnjūn)或原蟲等致病微生物引起肺部感染的途徑氣道、肺血管、也可直接來自縱隔、膈肌或胸壁的感染性病變最常見的途徑是來自氣道第二頁，共八十頁。肺部感染性病變(bìngbiàn)的分類病因：最好(zuìhǎo)的分類法感染區域：社區；醫院內病程：急性；亞急性；慢性影像學的形態第三頁，共八十頁。社區(shèqū)獲得性肺炎

（Communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病(fābìng)的肺炎老年CAP指患者年齡超過65歲的CAP第四頁，共八十頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)美國(měiɡuó)大于65歲住院患者中肺炎的診斷率1988---16.5%2002---22.5%北京等9病城市的調查：大于60歲，肺炎占所患常見病---26%老年CAP患者病死率：15%---35% 第五頁，共八十頁。老年(lǎonián)肺炎的特點發病率高臨床表現不典型：咳嗽、咳痰、發熱癥狀(zhèngzhuàng)不明顯，高熱少見實驗室檢查不典型：白細胞升高占21.56%，半數以上正常預后差：在臨床診療過程中容易導致------忽略、延誤，甚至誤診第六頁，共八十頁。老年(lǎonián)肺炎最常見的病原菌肺炎(fèiyán)鏈球菌，其次是G-腸桿菌、金黃色葡萄球菌PenafielF報告：肺炎鏈球菌（10、5%）、G-腸桿菌（5.2%）、金黃色葡萄球菌（4.2%）、流感嗜血桿菌（3.9%）、卡他莫拉菌（0.6%）非典型病原體的檢出數在增多西班牙CAP非典型病原體的檢出率高達32%第七頁，共八十頁。老年社區(shèqū)獲得性肺炎如何診斷？第八頁，共八十頁。臨床(línchuánɡ)診斷依據1、新近出現咳嗽(késòu)、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛2、發熱3、肺實變體征和或濕羅音4、白細胞大于10X1010/L或小于4X1010/L，伴或不伴核左移第九頁，共八十頁。臨床(línchuánɡ)診斷依據5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影(yīnyǐng)或間質性改變，伴或不伴胸腔積液1～4項中任何一款加上第5款建立診斷需除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性間質性病變、肺水腫、肺不張、肺梗塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤、肺血管炎第十頁，共八十頁。大葉性肺炎CT：實變肺葉內密度均勻，邊緣為胸膜所局限，充氣去氣管征常見，肺葉體積無明顯改變CT檢查的主要(zhǔyào)目的：發現壞死或空洞開成，除外阻塞性病變第十一頁，共八十頁。第十二頁，共八十頁。小葉(xiǎoyè)性肺炎最常見的類型一側或兩側下肺多發小斑片狀模糊影或腺泡結節(jiéjié)CT確定合并支氣管擴張鑒別支氣管播散性病變第十三頁，共八十頁。治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后第十四頁，共八十頁。間質性肺炎(fèiyán)多見于支原體肺炎或病毒性肺炎X線平片呈支氣管壁增厚和模糊網狀陰影CT：磨玻璃影和小葉(xiǎoyè)間隔增厚第十五頁，共八十頁。第十六頁，共八十頁。實變并小空洞(kōngdòng)或壞死灶X線平片不易發現見于細菌或真菌，如葡萄球菌(pútáoqiújūn)、克雷伯氏菌、綠膿桿菌，厭氧菌和結核等第十七頁，共八十頁。第十八頁，共八十頁。老年人的肺炎(fèiyán)特點免疫功能(gōngnéng)正常與正常成人相似有基礎病變：肺氣腫，間質性纖維化等免疫功能減低病源菌的差異病變特點的差異病程的差異第十九頁，共八十頁。第二十頁，共八十頁。2004-04-202004-04-13第二十一頁，共八十頁。第二十二頁，共八十頁。男，89歲第二十三頁，共八十頁。男，78歲小葉(xiǎoyè)性肺炎治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后第二十四頁，共八十頁。第二十五頁，共八十頁。男，85歲，主訴精神(jīngshén)欠佳2天2006-08-042006-09-16第二十六頁，共八十頁。第二十七頁，共八十頁。男，85歲。主訴(zhǔsù)今日干咳，血常規正常一個半月后復查(fùchá)第二十八頁，共八十頁。治療(zhìliáo)后第二十九頁，共八十頁。治療(zhìliáo)后第三十頁，共八十頁。第三十一頁，共八十頁。第三十二頁，共八十頁。老年人肺炎(fèiyán)的特點病變較隱蔽，病變不典型(diǎnxíng)小葉性肺炎多見兩側肺炎較常見大片性實變中壞死少見，不易吸收第三十三頁，共八十頁。老年(lǎonián)CAP的影像學檢查胸部X線平片：仍然是最重要和常規檢查方法胸部CT：作為(zuòwéi)重要的補充檢查方法，有助于早期發現病變和進一步的鑒別診斷第三十四頁，共八十頁。肺部真菌(zhēnjūn)感染1、曲菌病2、肺隱球菌病3、肺念珠菌病4、肺組織(zǔzhī)胞漿菌病5、肺毛霉菌病6、努卡氏菌肺炎7、放謝線菌肺炎第三十五頁，共八十頁。感染(gǎnrǎn)的途徑氣道經皮膚或粘漠入侵淋巴或血液條件致病長期大量廣譜搞菌素使用激素和免疫抑制劑的使用各種(ɡèzhǒnɡ)慢性基礎疾病第三十六頁，共八十頁。肺部真菌性感染(gǎnrǎn)影像特點大部分缺乏特異性表現(biǎoxiàn)局灶性或廣泛性實變陰影，空洞陰影、結節影，肺門縱隔淋巴腫大胸膜改變與結核病及某些肺部腫瘤的表現相似確認主要依靠呼吸道分泌物或活檢組織的病理學檢查第三十七頁，共八十頁。肺曲霉菌病可有多種病菌，煙曲霉菌最常見常見于某些異常(yìcháng)個體：有肺空洞或囊腔；過敏體質；免疫缺陷感染途徑：吸入第三十八頁，共八十頁。肺曲霉菌曲霉球侵襲性肺曲菌病血管(xuèguǎn)侵襲型；支氣管肺炎型；慢性懷死型（半侵襲型）第三十九頁，共八十頁。顯微鏡下的曲霉菌第四十頁，共八十頁。曲霉菌球是一個(yīɡè)圓形或卵圓形霉菌菌絲與細胞碎片構成的團塊組織學上：霉菌幾乎總是只在空洞腔內檢出，空洞壁上皮常見局限潰瘍，可引起出血一臨床出現咳血第四十一頁，共八十頁。曲霉菌球常見于凈化空洞(kōngdòng)，含氣囊腫中CT表現：肺厚壁空洞，內含活動的結節影，長期存在可鈣化10%未經治療可吸收第四十二頁，共八十頁。霉菌(méjūn)球的活動仰臥位俯臥(fǔwò)位第四十三頁，共八十頁。侵入(qīnrù)性肺曲霉菌病見于嚴重的免疫抑制病人，病情重，不及時治療可致死亡早期僅呈急性氣管支氣管炎典型的CT表現：肺內結節或圓形實變影并周圍(zhōuwéi)環狀磨玻璃影（日暈征）進一步發展或吸收期結節影內可出現空氣新月征第四十四頁，共八十頁。侵襲(qīnxí)性曲霉菌病男，42歲急性(jíxìng)白血病第四十五頁，共八十頁。侵襲(qīnxí)性曲霉菌病低倍鏡下見血管(xuèguǎn)受侵第四十六頁，共八十頁。侵襲(qīnxí)性曲霉菌病男，34歲。AIDS，多發結節(jiéjié)及日暈征第四十七頁，共八十頁。侵襲(qīnxí)性曲霉菌病治療后的空氣(kōngqì)新月征第四十八頁，共八十頁。肺隱球菌(qiújūn)病在土壤中、動物或人體以酵母菌的形式存在可見于全世界各地，無明顯的地方分布特點健康人群中可有發病(fābìng)，但更常見于免疫抑制患者，特別是艾滋病患者最常見的真菌感染其他：霍奇金氏淋巴瘤、惡性腫瘤化療、器官移植、用皮質激素治療的膠原血管性疾病的病人和慢性心衰病人第四十九頁，共八十頁。CT表現(biǎoxiàn)單發或多發結節肺段或肺葉實變空洞(kōngdòng)性肺結節（10-15%）肺門或縱隔淋巴腫大，胸腔積液AIDS病人：淋巴結腫大和胸腔積液→常見第五十頁，共八十頁。男，23歲。發熱、咳嗽、呼吸困難10天。腎移植并免疫(miǎnyì)抑制劑治療三個月第五十一頁，共八十頁。隱球菌(qiújūn)肺炎女，37歲。免疫抑制第五十二頁，共八十頁。第五十三頁，共八十頁。念珠菌肺炎(fèiyán)抗菌素長期使用(shǐyòng)，免疫抑制肺感染常伴尿路、胃腸、肝脾及中樞神經系統廣泛感染肺原發（吸入）、繼發（念珠菌血癥）影像表現：氣腔實變、磨玻璃影、結節影第五十四頁，共八十頁。第五十五頁，共八十頁。急性骨髓(ɡǔsuǐ)性白血病患者第五十六頁，共八十頁。肺組織(zǔzhī)胞漿菌病卵圓形胞子，有雙相型莢膜組織結構（在組織內呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型）有特定的流行區域：美國中部和東部、中南美和西非(XīFēi)；中國：罕見、散發，近年個案報告與寵物有關有人認為：結核患者中可能部分系莢膜組織胞漿菌病患者或雙重感染者，尤其是結核菌陰性者第五十七頁，共八十頁。疾病(jíbìng)分型急性吸入型：彌漫性支氣管肺病急性血行播散型：肺病變：局灶性病變十肺門縱隔淋巴(línbā)腫，組織胞漿菌瘤形成，慢性空洞型縱隔型：縱隔淋巴腫、累及食道、心包、纖維性縱隔炎胸外：肝脾、骨髓第五十八頁，共八十頁。影像(yǐnɡxiànɡ)表現肺部病變的影像學表現(biǎoxiàn)比較多樣，與肺結核很相似約有40%的該病患者胸部平片表現正常第五十九頁，共八十頁。第六十頁，共八十頁。急性(jíxìng)血行播散型第六十一頁，共八十頁。組織胞漿菌病合并(hébìng)空洞形成第六十二頁，共八十頁。組織(zǔzhī)胞漿菌性肉芽腫第六十三頁，共八十頁。毛霉菌病與侵入性肺曲菌病無法鑒別主要見于：糖尿病、淋巴增生(zēngshēng)性疾病、中性粒細胞減少癥、長期抗菌素使用血管侵入及梗死氣道侵入性病變第六十四頁，共八十頁。63歲。糖尿病，惡性(èxìng)腦腫瘤，無呼吸道癥狀第六十五頁，共八十頁。支氣管毛霉菌病第六十六頁，共八十頁。努卡氏菌肺炎(fèiyán)努（奴）卡氏菌是革蘭氏陽性菌，需氧性絲狀細菌，曾分類為真菌主要見于(jiànyú)免疫抑制病人診斷：彌漫性浸潤病變及實變影用灌洗結節影用經皮肺穿刺活檢第六十七頁，共八十頁。努卡氏菌肺炎(fèiyán)CT主要表現(biǎoxiàn)多發灶性結節或腫塊灶性實變影病灶中心呈低密度，有或不伴空洞常累及胸膜或胸壁第六十八頁，共八十頁。突發胸痛，咳嗽。SLE患者(huànzhě)，激素治療第六十九頁，共八十頁。治療(zhìliáo)前治療后三周(sānzhōu)復查努卡氏菌肺炎(fèiyán)第七十頁，共八十頁。第七十一頁，共八十頁。放射線菌肺炎(fèiyán)革蘭氏陽性厭氧菌，曾分類為真菌以農業人口(rénkǒu)常見起病緩慢青霉素有效第七十二頁，共八十頁。放射線菌肺炎(fèiyán)CT表現：持續實變影或腫塊，空洞常見；可引起支氣管內腫塊，可超過葉間胸膜并累及胸壁（包括肋骨(lèigǔ)破壞）；淋巴腫大常見2、增強掃描：中心低密度周圍強化，病灶的近胸膜增厚第七十三頁，共八十頁。男，55歲。血絲(xuèsī)痰放射線菌肺炎第七十四頁，共八十頁。血絲(xuèsī)痰放射線菌肺炎第七十五頁，共八十頁。血絲(xuèsī)痰放射線菌肺炎第七十六頁，共八十頁。結節影快速增大(zēnɡdà)并空洞形成真菌性肺炎曲菌最常見念珠菌毛霉菌(méjūn)隱球菌努卡菌第七十七頁，共八十頁。AIDS患者的真菌(zhēnjūn)感染少于5%血行播散(bōsàn)性病原體：隱球菌組織