患者，男性，71歲。咳嗽、咳痰1月余。患者1月余前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，呈陣發性發作，咳少量白色粘稠痰，于當地診所予以抗生素治療2周（具體藥物不詳），癥狀(zhèngzhuàng)無改善。2022/11/161第一頁，共九十九頁。既往史：有高血壓病史3年，血壓控制(kòngzhì)可；有十二指腸潰瘍病史多年。個人史：有50余年吸煙史，每天30支。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP150/80mmHg。神志清楚。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕性啰音，以左下肺明顯。心率100次/分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。其它檢查（-）。第二頁，共九十九頁。胸部正位(zhènɡwèi)片：考慮左肺感染可能性大。第三頁，共九十九頁。咳嗽、咳痰。雙肺呼吸(hūxī)音粗，可聞及濕性啰音，以左下肺明顯。胸片：左肺感染。肺部感染？第四頁，共九十九頁。年齡40歲以上；吸煙指數(zhǐshù)＞400年·支；咳嗽持續2周，抗生素治療無效。

診斷？第五頁，共九十九頁。2022/11/166原發性支氣管肺癌(fèiái)

PrimaryBronchogenicCarcinoma海南醫學院附屬醫院(yīyuàn)呼吸內科黃華萍第六頁，共九十九頁。2022/11/167原發性支氣管肺癌(fèiái)簡稱肺癌（LungCancer），指起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。一、定義(dìngyì)（definition)第七頁，共九十九頁。2022/11/168二、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)2003年WHO公布的資料顯示，肺癌無論是發病率還是(háishi)死亡率，均居全球癌癥首位。第八頁，共九十九頁。2022/11/169第九頁，共九十九頁。2022/11/1610我國的調查報告：

肺癌死亡率90年代較70年代增加111.85%（1倍多）

肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位(shǒuwèi)（男性首位(shǒuwèi)，女性僅次于乳腺癌）死亡率70年代(niándài)90年代(niándài)7.17/10萬人15.9/10萬人第十頁，共九十九頁。英國腫瘤學家R.Peto預言：如果我國不及時控制(kòngzhì)吸煙和空氣污染，到2025年，我國每年肺癌發病人數超過100萬，成為世界第一肺癌大國。2022/11/1611第十一頁，共九十九頁。2022/11/1612三、病因(bìngyīn)

吸煙

是公認的肺癌危險(wēixiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。

吸煙者肺癌發生率比非吸煙者高4-10倍，重度吸煙者可達10-25倍。被動吸煙者危險性增加50%。吸煙年齡開始越早、年限越長、吸煙量越大、肺癌死亡率越高。第十二頁，共九十九頁。2022/11/1613第十三頁，共九十九頁。2022/11/1614職業

已知石棉、鈾、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產物(chǎnwù)、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關。

石棉—肺癌、胸膜間皮瘤發生率明顯升高。鈾暴露肺癌，尤小細胞肺癌發生率升高。第十四頁，共九十九頁。2022/11/1615空氣污染

煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房(chúfáng)油煙氣（含苯并芘）。電離輻射

自然界、醫療、工礦產生的輻射線。第十五頁，共九十九頁。2022/11/1616其它

飲食與營養。氣道慢性刺激（結核病、炎癥(yánzhèng)、疤痕）。遺傳因素（致癌及抑癌基因變化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16

第十六頁，共九十九頁。2022/11/1617四、病理(bìnglǐ)分類

按組織病理學分類：1.鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%，多為中央型。常見于老年人、男性，與吸煙有關。易致管腔阻塞(zǔsè)—肺不張、阻塞性肺炎，易出現癌性空洞。生長緩慢、轉移較晚—手術機會較多，淋巴結轉移早，血行轉移晚，5年生存率較高。第十七頁，共九十九頁。鱗狀細胞(xìbāo)癌第十八頁，共九十九頁。2022/11/16192.腺癌

占25%，多為周圍型、女性多見，與吸煙無關(wúguān)。局部浸潤及血行轉移早（血管豐富），淋巴轉移晚，易出現胸水。包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌。第十九頁，共九十九頁。腺癌(xiànái)第二十頁，共九十九頁。2022/11/16213.大細胞未分化(fēnhuà)癌

可中央型或周圍型。轉移較小細胞癌晚，手術切除機會較多。

第二十一頁，共九十九頁。混合型

鱗腺癌(xiànái)、類癌、未定型（分化差或未分化）癌。

第二十二頁，共九十九頁。5、未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）占10-15%，多中央型。年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關。惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉移早，較早出現淋巴(línbā)(為主)、血行廣泛轉移。第二十三頁，共九十九頁。2022/11/1624由于小細胞癌生物學行為，以及對放、化療敏感性與其他(qítā)類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：小細胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小細胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鱗癌、腺癌、大細胞癌。第二十四頁，共九十九頁。2022/11/1625按解剖學部位分類：中央型肺癌生長在段以上(yǐshàng)的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、未分化癌小細胞多見。周圍型肺癌

生長在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見。第二十五頁，共九十九頁。第二十六頁，共九十九頁。2022/11/1627中央(zhōngyāng)型肺癌

第二十七頁，共九十九頁。2022/11/1628周圍(zhōuwéi)型肺癌第二十八頁，共九十九頁。2022/11/1629五、臨床表現

原發腫瘤引起癥狀咳嗽

最常見，早期癥狀，抗炎無效(wúxiào)。早期—刺激性—頑固性、陣發性腫瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持續高音調，帶金屬音。細支氣管-肺泡癌可有大量粘液痰。第二十九頁，共九十九頁。咯血

占50-60%（癌組織血管(xuèguǎn)豐富），持續性或間斷性痰中帶血，大咯血少見。

第三十頁，共九十九頁。2022/11/1631發熱一般不發熱，可有低熱。喘鳴

腫瘤、腫大淋巴結壓迫導致支氣管狹窄，可有喘鳴、時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯(míngxiǎn)、咳嗽不消失。第三十一頁，共九十九頁。2022/11/1632呼吸困難(hūxīkùnnán)、氣促呼吸困難管腔內腫瘤大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯腫瘤或腫大淋巴結壓迫氣管、大支氣管病變廣泛肺泡(fèipào)癌腫瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經膈肌麻痹第三十二頁，共九十九頁。體重下降(xiàjiàng)

消瘦—惡病質。第三十三頁，共九十九頁。腫瘤局部擴展引起的癥狀(zhèngzhuàng)胸痛

侵犯胸膜、肋骨、壓迫肋間神經，可引起劇烈胸痛。第三十四頁，共九十九頁。2022/11/1635聲音(shēngyīn)嘶啞

腫大淋巴結壓迫喉返神經導致聲帶麻痹。第三十五頁，共九十九頁。

咽下困難

腫瘤侵犯或壓迫食道，可引起(yǐnqǐ)咽下困難。

胸水

腫瘤累及胸膜或淋巴回流受阻，出現胸腔積液。第三十六頁，共九十九頁。2022/11/1637上腔靜脈受壓綜合征

由于(yóuyú)上腔靜脈被腫大的轉移性淋巴結壓迫或右上肺的原發性肺癌侵犯，以及腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起。表現為頭面部、上胸部及上肢浮腫，頸靜脈、胸壁靜脈曲張。

第三十七頁，共九十九頁。Horner綜合征

肺上溝癌（Pancoast癌：位于(wèiyú)肺尖部的肺癌），可壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁無汗。第三十八頁，共九十九頁。2022/11/1639臂叢受壓

肩關節、上肢劇痛(jùtònɡ)或感覺異常。第三十九頁，共九十九頁。2022/11/1640胸外轉移癥狀轉移至：腦——顱內高壓：頭痛、嘔吐(ǒutù)、腦疝。骨——骨痛和病理性骨折。肝——肝、胃腸道、胰腺、腎上腺、腹膜后：肝腫大、肝區痛、黃疸、腹水、厭食。淋巴結——右鎖骨上淋巴結腫大。第四十頁，共九十九頁。2022/11/1641

肺外表現又稱副癌綜合征（ParaneoplasticSyndrome）。肥大性骨關節病

多見于鱗癌。杵狀指：生長快、指端疼痛、甲床周圍(zhōuwéi)圍繞紅暈。肥大性骨關節病：長骨端痛、骨膜增生、關節腫脹。第四十一頁，共九十九頁。2022/11/16422）異位(yìwèi)促性腺激素多見于大細胞癌，表現為男性乳房發育腫大。第四十二頁，共九十九頁。2022/11/16433）分泌(fēnmì)促腎上腺皮質激素樣物。多見于小細胞癌，表現為柯興氏征。

第四十三頁，共九十九頁。4）分泌甲狀旁腺樣激素多見于鱗癌，表現(biǎoxiàn)為高鈣、低磷血癥，多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂。5）分泌抗利尿激素水、鈉潴留，水中毒表現。第四十四頁，共九十九頁。2022/11/16456)神經—肌肉綜合征

肌力下降(xiàjiàng)（重癥肌無力）、小腦運動失調、眼球震顫、精神錯亂。

7)類癌綜合征

表現為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，哮喘、陣發性心動過速、水瀉、瘙癢、感覺異常。血管活性物質分泌增多，如5-羥色胺等。第四十五頁，共九十九頁。六、診斷(zhěnduàn)方法胸部影像學檢查:胸透、胸片、胸CT痰細胞學檢查胸水檢查腫瘤標志物：CEA、NSE支氣管鏡檢查經胸壁穿刺(chuāncì)活組織檢查第四十六頁，共九十九頁。轉移病灶活檢:鎖骨上淋巴結。胸腔鏡檢查MRI放射性核素肺掃描檢查、PET縱隔(zònggé)鏡檢查開胸探查第四十七頁，共九十九頁。2022/11/1648胸部影像的直接(zhíjiē)征象第四十八頁，共九十九頁。2022/11/1649中央(zhōngyāng)型肺癌肺門塊影第四十九頁，共九十九頁。2022/11/1650周圍(zhōuwéi)型肺癌肺周圍(zhōuwéi)——圓形或橢圓型塊影第五十頁，共九十九頁。2022/11/1651

毛刺(máocì)征分葉狀第五十一頁，共九十九頁。2022/11/1652癌性空洞(kōngdòng)厚壁偏心(piānxīn)、內壁凹凸不平第五十二頁，共九十九頁。2022/11/1653肺泡(fèipào)癌（彌漫型）第五十三頁，共九十九頁。2022/11/1654肺泡(fèipào)癌（結節型）第五十四頁，共九十九頁。胸部影像的間接(jiànjiē)征象第五十五頁，共九十九頁。2022/11/1656肺癌(fèiái)阻塞征—肺不張（反“S”征）第五十六頁，共九十九頁。2022/11/1657局限性肺氣腫第五十七頁，共九十九頁。2022/11/1658阻塞性肺炎(fèiyán)第五十八頁，共九十九頁。2022/11/1659肺癌胸膜轉移(zhuǎnyí)（胸腔積液）第五十九頁，共九十九頁。2022/11/1660肺癌(fèiái)心包轉移（心包積液）第六十頁，共九十九頁。2022/11/1661肺癌(fèiái)并縱隔淋巴結轉移第六十一頁，共九十九頁。2022/11/1662痰脫落(tuōluò)細胞學檢查陽性率70%-90%。多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢。

第六十二頁，共九十九頁。

鱗狀細胞(xìbāo)癌小細胞(xìbāo)癌腺癌(xiànái)第六十三頁，共九十九頁。纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查第六十四頁，共九十九頁。2022/11/1665中央型

直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達到80-90%，表現(biǎoxiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型

無法窺視，可行經纖支鏡肺活檢第六十五頁，共九十九頁。2022/11/1666中央(zhōngyāng)型肺癌纖支鏡下改變第六十六頁，共九十九頁。支氣管鏡檢查(jiǎnchá)第六十七頁，共九十九頁。2022/11/1668經纖支鏡下肺活檢(huójiǎn)第六十八頁，共九十九頁。禁忌癥：肺動脈高壓、低氧血癥伴CO2潴留、出血(chūxiě)體質。第六十九頁，共九十九頁。2022/11/1670

七、診斷(zhěnduàn)

早期診斷

----關鍵在于提高警惕

----加強宣教、普及防癌知識＞40歲男性、吸煙者出現(chūxiàn)下列情況應疑及肺癌：吸煙指數大于400年·支（吸煙指數=支/天×吸煙年數）刺激性咳嗽、持續2-3周以上，治療無效者持續或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者第七十頁，共九十九頁。2022/11/1671反復同一部位(bùwèi)肺炎單側局限性哮鳴音，不因咳嗽改變X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側肺門增大血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關節疼痛、杵狀指第七十一頁，共九十九頁。高危因素臨床(línchuánɡ)癥狀體征輔助檢查最終依靠組織細胞學、病理學明確診斷。第七十二頁，共九十九頁。

美國聯合癌癥分類委員會和國際抗癌聯盟2002年制訂的TNM分期(fēnqī)。

T-原發腫瘤。N-局部區域性淋巴結的侵犯。M-遠處轉移。第七十三頁，共九十九頁。Tx隱匿癌（從痰液或支氣管沖洗液中找到惡性細胞，但影像學研究或支氣管鏡檢不能發現病灶）T1腫瘤最大徑≤3cm,l四周以肺組織或臟層胸膜，病變范圍的近端未侵犯到葉支氣管T2腫瘤最大徑＞3cm,腫瘤累及主支氣管但距隆突至少2cm，或臟層胸膜受侵，或不論腫瘤大小但侵及臟層胸膜，或累及肺門區伴肺不張或阻塞性肺炎，但其范圍小于一側全肺T3腫瘤侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包，腫瘤累及主支氣管距隆突＜2cm，但未侵及隆突，或累及一側全肺的肺不張或阻塞性肺炎T4腫瘤侵犯、縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突、同側惡性胸腔積液第七十四頁，共九十九頁。N0無區域淋巴結轉移N1同側支氣管周圍或肺門淋巴結轉移N2同側縱隔或隆突下淋巴結轉移N3對側縱隔或肺門淋巴，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移第七十五頁，共九十九頁。2022/11/1676

肺癌(fèiái)分期:TNM分期法肺癌TNM分期

隱性肺癌TxN0M00期（原位癌）TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何N，任何M0Ⅳ期任何T，任何N，M1

第七十六頁，共九十九頁。八、鑒別(jiànbié)診斷肺結核第七十七頁，共九十九頁。多見于青年病程長上葉后段下葉背段X線密度不均(bùjūn)鈣化點肺內散在結核灶結核(jiéhé)球第七十八頁，共九十九頁。肺門淋巴結結核(jiéhé)兒童(értóng)青年常見結核中毒癥狀結核菌素實驗陽性抗癆有效第七十九頁，共九十九頁。粟粒性結核(jiéhé)常見青年全身(quánshēn)毒性癥狀明顯抗癆有效第八十頁，共九十九頁。肺癌(1/4)早期肺炎形式出現肺癌所致肺炎起病(qǐbìnɡ)緩慢，無毒性癥狀抗炎治療吸收緩慢肺炎第八十一頁，共九十九頁。肺膿腫明顯感染癥狀痰多膿性抗癆無效X線薄壁空洞，內壁光滑(guānghuá)常有出血第八十二頁，共九十九頁。2022/11/1683八、治療(zhìliáo)手術治療放射線治療（放療(fànɡliáo)）化學藥物治療（化療）免疫治療中醫中藥治療基因治療第八十三頁，共九十九頁。SCLC-以化療為主，輔以手術和/或放療。NSCLC-隨分期不同，治療原則也不同。NSCLCⅠa,Ⅰb,Ⅱa，Ⅱb，首選手術治療。Ⅲa期若患者的年齡、心肺(xīnfèi)功能和解剖位置合適，也可考慮手術。第八十四頁，共九十九頁。2022/11/16851.手術治療

切除病灶肺葉，清除轉移淋巴結鱗癌效果最佳，腺癌(xiànái)次之，小細胞未分化癌最差。非小細胞癌：首選手術，早期無轉移者手術切除可治愈。無遠處轉移，未侵犯胸內鄰近器官或組織（胸膜、心血管、神經、食道），心、肺、肝腎功能及全身情況可耐受手術小細胞肺癌轉移較早，手術僅限于Ⅰ期第八十五頁，共九十九頁。2022/11/16862.放療

一般為姑息治療，少數(shǎoshù)可根治（4%）小細胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。適應：拒絕手術或有手術禁忌癥小細胞未分化癌配合手術（術前后照射）已有遠處轉移的晚期病人——減輕癥狀姑息治療副作用：放射性肺炎——肺纖維化重度肺氣腫——肺功能不全者慎用第八十六頁，共九十九頁。2022/11/16873.化療

小細胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。常用藥物：鉑類：（順鉑DDP；卡鉑CBP）抗生素類：阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)、絲裂霉素（MMC）、植物(zhíwù)類：足葉乙叉甙（VP16）、紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）、長春瑞賓（NVB）烷化劑：環磷酰胺（CTX）或異環磷酰胺（IFO）抗代謝類：吉西他賓（Gemcitabine）第八十七頁，共九十九頁。2022/11/1688常用(chánɡyònɡ)方案:小細胞癌(SCLC)

EP(VP16+DDP)CE(VP16+CBP)NP(NVB+DDP)第八十八頁，共九十九頁。2022/11/1689非小細胞(xìbāo)癌(NSCLC)GP（Gemciabine+DDP）NP(NVB+DDP)TP（TXL+DDP）EP副作用：血象降低，骨髓抑制，脫發，肝腎損害(sǔnhài)，心肌損害(sǔnhài)。第八十九頁，共九十九頁。2022/11/16904.免疫治療——輔助作用非特異性免疫療法：卡介苗、轉移因子、干擾素等生物制品左旋咪唑等藥物，激發人體免疫功能。特異性免疫療法：自體腫瘤細胞或加用佐劑后皮下接種、靜脈(jìngmài)輸入，如DC-CIK腫瘤生物治療。第九十頁，共九十九頁。5.基因治療

分子生物學及相關學科的發展應用基因治療疾病的設想成為(chéngwéi)現實：

基因治療是通過基因轉導賦予靶細胞一種新功能或改變靶細胞的某些基因表達從而達到治病的目的。第九十一