XXXX醫院手術知情同意書科室床號病案號患者姓名性別___年齡尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險及替代醫療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。醫師告知【術前診斷】【建議擬行手術名稱】人工膝關節翻修術【手術目的】控制感染，改善牛活質量【手術部位】左側/右側膝關節【擬行手術指征及禁忌癥】膝關節置換術后、感染松動【替代醫療方案】（不冋的治療方案及手術方式介紹）根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：①保守治療，應用抗菌藥物控制感染，應用萬古霉素控制感染②手術治療，行假體取出、曠置手術，如術中見患者出現關節內感染，行假體取出、曠置術，術后給予患者應用萬古霉素抗感染治療，術后3月行髖關節置換術。③手術治療，行膝關節假體取出術后融合術，是治療嚴重膝關節置換術后感染、松動的常用方法，可迅速緩解膝關節疼痛癥狀，術后膝關節固定于伸直位。④手術治療，截肢術，為治療嚴重膝關節置換術后感染、松動的最終手段。【擬行手術日期】【拒絕手術可能發牛的后果】感染無法控制，引起全身感染【患者自身存在咼危因素】【高值醫用耗材】術中可能使用的高值醫用耗材□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫用耗材告知冋意書）【術中或術后可能出現的并發癥、手術風險】1?任何手術麻醉都存在風險。2?任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3?此手術可能發生的風險：術中可能發生的風險和醫生的對策：1）麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經根、呼吸抑制，嚴重者可致休克，危及生命；2）重要血管損傷致大出血，休克、凝血機制障礙，DIC，導致生命危險；3）神經損傷，致術后肢體癱瘓或感覺障礙；4）術中術后有可能誘發內科疾患的發作或加重，導致各臟器功能不全，如心腦血管意外，應激性潰瘍，上消化道出血.甲狀腺功能危象、酮癥酸中毒；5）脂肪栓塞可引起心、腦、肺、腎功能衰竭；6）術中因骨質疏松引起骨折，韌帶損傷；7）術中因骨缺損嚴重情況，需要植骨或加用墊片；8）術中根據具體情況，由醫生確定使用的假體類型；術后可能發生的風險和醫生的對策：1）術后再度發生感染，可能需要行清理術或假體取出、骨水泥曠置術以及假體再置換術，甚至關節融合、關節切除成形術或截肢術；2）術后切口滲液，愈合不良，皮瓣壞死，導致感染，假體外露，必要時取出曠置；3）術中術后輸血、輸液導致輸液反應、休克；4）術后臥床并發癥，肺部、泌尿系感染及褥瘡；5）下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞，嚴重者危及生命；6）下肢靜脈炎；7）肢體不等長，異位骨化、骨質疏松、骨溶解導致疼痛不緩解，僵硬，無力；

8）術后關節功能恢復不理想，關節疼痛不緩解、僵硬、無力、不穩定、脫位導致功能不良；皮膚瘢痕，影響術后關節功能恢復；9）術后可能出現雙下肢癥狀或癥狀加重，必要時檢查治療腰部疾患；10）遠期感染要預防；11）關節假體再次發生松動、移位或斷裂引起疼痛和關節功能障礙，需要再次手術；除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意其他事項，如：。如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意夕卜，甚至死亡。術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。其他：。我們將以高度的責任心，認真執行手術操作規程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監測。針對可能發生的并發癥做好應對措施，一旦發生手術意外或并發癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫療技術的局限性及患者個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【術后主要注意事項】注意患者刀口滲血情況，定時翻身，避免長期臥床導致的并發癥。我已向患方解釋過此知情同意書的全部條款，并已給予患方充足時間詢問有關擬實施醫療措施的問題，并給予答復。我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經治醫師簽字：簽字時間：年月時分簽字地點：術者簽字：簽字時間：年月時分簽字地點：患者及委托代理人意見我及委托代理人確認：醫師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就（請填第（）到（）項）醫療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創傷性治療手段，由于受醫療技術局限性、患者個體差異的影響，術中術后可能發生醫療意外及存在醫師不可事先預見的危險情況；醫師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。（請患者或委托代理人注明''我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣）我（填要求）實施該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫師：在術中或術后發生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫師有權按照醫學常規予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救。患者簽字：委托代理人簽字：簽字時間：年月時分簽字地點：我（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發