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2018版病歷評分標準細則2018版病歷評分標準細則2018版病歷評分標準細則2018版病歷評分標準細則編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:**醫院2018版住院病歷質量評分細則科室：姓名：住院號：床位醫生：項目檢查要求缺陷內容及減分標準一、病案首頁（5分）病案首頁（5分）二、入院記錄（15分）時限一般項主訴現病史既往史個人史婚育史月經史家族史體格檢查輔助檢查診斷簽名三、病程記錄（35分）1.首次病程記錄5分2.一般病程記錄10分3.上級醫師查房10分4.圍手術期記錄10分四、醫療知情同意書及授權委托書（10分）1.知情同意書2.授權委托書五、醫囑單及輔助檢查報告單（12分）醫囑單及輔助檢查報告單(12分)六、出院記錄或死亡記錄（8分）1.出院記錄2.死亡記錄七、護理文書（10分）護理文書10分八、其他書寫基本要求（5分）其他書寫基本要求（5分）得分：評分人：等級：□甲□乙□丙

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