基層醫療機構處方點評實踐井岡山大學附屬醫院張煒1處方點評——依據《處方管理辦法》2007.2《醫院處方點評管理規范》（試行）2010.2抗菌藥物臨床應用管理2009.3抗菌藥物臨床應用專項整治2011.5衛生部三級綜合醫院質量管理與控制指標《三級綜合醫院評審標準》（試用版）藥學專業知識和理論診療規范2處方點評”依據處方點評是根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定《處方管理辦法》第四十四條規定：

醫療機構應建立處方點評制度，對處方實行動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預《處方管理辦法》第四十五條規定了對“超常處方”的監管處罰辦法：

無正當理由出現超常處方3次提出警告，限止其處方權；仍連續2次以上超常處方，取消其處方權3處方點評的定義與意義根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫療安全。5實施處方點評的目的發現處方或用藥醫囑中存在的問題、實施干預措施、達到改進與提高的目的，概括為以下四點：為了規范醫師處方和藥師調劑醫療行為，提高處方質量為了促進合理用藥，保障患者的用藥權益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認真審核處方”最終目的：提高醫療質量，保障醫療安全。為此，應規范處方點評，規定點評組織、程序與方法，提高點評質量6

處方點評背景

2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫院實行處方點評制度。

2010年衛生部文件再次下發《醫院處方點評管理規范（試行）》。7處方點評——意義提高患者用藥安全規范醫師的處方行為明確藥師的審方責任實施持續醫療質量改進

從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核，及時發現不適宜處方，進行干預和糾正8處方點評——理解點評：評論

圈點：數據（適宜、問題）評語：標準（法規、藥學理論、診療規范）10完成工作主要由調劑藥師技術水平：系統藥學專業知識；較豐富藥物合理應用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關的藥事法律法規和規章制度有一定交流溝通技能實踐經驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經驗藥學專業技術職務任職資格：二級以上醫院主管藥師以上；其他醫療機構藥師以上醫師也參加處方點評小組12處方點評結果分析處方點評結果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規范；用藥不適宜；超常，等三類處方14處方點評組織管理醫院藥事管理與治療學委員會醫療質量管理委員會領導醫療管理部門藥學部門實施處方點評工作組處方點評工作處方點評專家組審核、建議公布結果與反饋干預、監督與改進15處方點評工作組織處方點評專家組：由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成。——提供專業技術咨詢

（省、市級專家組，縣級專家組）處方點評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；具備相應的專業技術任職資格；二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格（基層醫療機構可設立處方點評工作小組或者指定專（兼）職人員。）

16影響處方點評質量的因素人才培養組織架構管理制度質控體系反饋干預技術路線17處方點評管理策略建立處方點評組織構建質量管理體系規范醫院處方點評流程完善處方點評實施細則明確處方點評技術方案18處方點評——標準數據標準數據2：《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》處方指標（1）每次就診人均用藥品種（2）每次就診人均藥費（3）就診使用抗菌藥物的百分率（4）就診使用注射藥物的百分率20處方點評——標準數據處方指標（二）抗菌藥物用藥指標1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數/費用2.住院患者使用抗菌藥物的百分率3.抗菌藥物使用強度---DDD21處方點評——標準數據（三）外科清潔手術預防用藥指標1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率重點外科手術：髖關節置換術、膝關節手術、子宮肌瘤切除術232011年第一季度處方點評結果比較

——數據提取附屬醫院2014年1、2月附屬醫院2014年3月平均處方品種數2.62.4平均處方金額（元）121.89158.2抗菌藥百分率18.1%17%血液制品百分率00.6%中藥注射劑百分率9.1%5.9%激素百分率0.9%3.5%注射劑百分率23.6%18.2%使用通用名百分率100%100%24第一季度處方常見問題比例處方常見問題1月2月3月總計比例無醫師簽章1137212%超過常用劑量無注明理由3135212%診斷名稱不規范714121%藥品量超規定927410827428%違反抗菌藥物有關規定69394515316%適應癥不適宜1139515236037%用法用量不適宜60581112913%其他04481%總計345297336978100%26處方存在的典型問題1、處方沒有醫師的簽章，或者用法用量涂改處沒有簽章。2、處方診斷名稱不規范，影響處方用藥合理性判斷，如：體檢、取藥、感染。3、一般門診處方超15天量，慢性病門診處方超30天量。如：高血壓，氨氯地平5盒，5mgqd。4、處方違反抗菌藥物相關規定。如診斷為“盆腔炎”或皮膚感染開具喹諾酮類藥物。275、患者開具多種藥物，但缺少相應的診斷，如開具還原型谷胱甘肽，沒有肝功能損害的診斷。6、用法用量不合理，如克林霉素qd（應為bid），拜新同bid（應為qd）。7、個別醫師開具大處方，如治療丹毒或皮膚感染采用2種抗菌藥物注射劑聯合用藥，再加口服抗菌藥，費用達2000元28醫院處方點評管理規范（試行）

第十一條三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

30“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規律性的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質量，促進藥物合理應用，節省衛生資源。其實質是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應有規定規定三級醫院要實行“專項點評”，建議二級醫院也應學會和開展“專項處方點評”31專項點評內容以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素類藥物，以及圍手術期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發現的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品較易發生用藥問題的特殊人群32重點監控項目抗菌藥物血液制品單獨使用的靜脈營養制劑中藥注射輔助治療藥物激素類圍手術期用藥腫瘤患者超說明書用藥33容易發生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴重ADR發生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預防、治療）高風險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復方制劑34關注容易發生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高危患者的用藥器官移植患者抗凝治療的患者高過敏患者其它35醫療機構處方專項點評指南

一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南二、血液制品處方點評指南三、國家基本藥物處方點評指南四、靜脈輸液處方點評指南五、靜脈用藥集中調配醫囑點評指南六、抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南七、抗腫瘤藥物處方點評指南八、妊娠患者處方點評指南九、糖皮質激素類藥物處方點評指南十、中藥注射劑處方點評指南十一、超說明書用藥處方點評指南十二、抗感冒藥處方點評指南36基本藥物處方點評以基本藥物為點評對象，將了解基本藥物用藥狀況，促進基本藥物制度的實施作為目的的專項點評。37處方點評內容可獲得性分析處方使用基本藥物情況考察基本藥物制度執行程度使用合理性分析具體基本藥物使用合理情況了解基本藥物的臨床應用狀況

38可獲得性評價基本藥物使用狀況點評分析處方中基本藥物總體用藥情況，統計處方中基本藥物品種、金額、單價等信息針對“是否優先選用基本藥物”進行點評抽取樣本處方為普通處方

(基本藥物處方+非基本藥物處方)。39使用合理性點評基本藥物處方的規范性和適宜性與常規處方點評工作同步進行，點評參考標準同常規處方點評評價疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應用指南》的一致性比較《國家基本藥物臨床應用指南》對于某類疾病治療的用藥方案與實際處方用藥方法是否一致抽取樣本處方為基本藥物處方基本藥物處方：處方中含有《國家基本藥物目錄》或“醫療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收載的藥品的處方40點評依據

《國家基本藥物臨床應用指南》(2009年版基層部分)《國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）》(2009年版基層部分)

《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）醫療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄41基本藥物使用狀況點評（可獲得性）抽樣方法判定標準點評內容評價指標點評流程42抽樣方法抽樣頻率：1次/月抽樣范圍：前一月所有處方

（包括：基本藥物處方、非基本藥物處方、住院醫囑）抽樣方法：全樣本或隨機抽樣43判定標準含《國家基本藥物目錄》或“醫療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄藥品的處方為基本藥物處方，反之，則為非基本藥物處方。44點評內容基本藥物使用情況“無正當理由未首選基本藥物”處方狀況45評價指標基本藥物處方百分率基本藥物占處方用藥品種百分率基本藥物占處方用藥金額百分率基本藥物平均品種單價基本藥物未優先選用處方百分率46點評流程47基本藥物處方百分率目的：總體水平考查基本藥物在患者疾病治療中的使用情況；基本藥物處方數：在總的抽樣處方中使用基本藥物的處方數；總抽樣處方數：在規定的抽樣時間段內隨機抽取的處方總數；48基本藥物占處方用藥品種百分率

目的：考查醫療機構基本藥物配備品種及使用程度；就診用基本藥物品種數：在總的抽樣處方中每張處方所用基本藥物的品種數加和；同期就診用藥總品種數：在總的抽樣處方中每張處方所用藥物的品種數加和。49基本藥物占處方用藥金額百分率目的：考察醫療機構基本藥物使用金額的相對水平就診用基本藥物金額：在總的抽樣處方中所用基本藥物的金額加和同期就診用藥總金額：同期抽樣的總處方中所用藥品的金額加和50基本藥物平均品種單價

目的：考察醫療機構基本藥物平均單價水平，可與同期使用的所有藥物平均品種單價水平進行對比、分析和評價就診用基本藥物金額：在總的抽樣處方中所用的基本藥物的金額加和就診用基本藥物品種數：在總的抽樣處方中每張處方所用基本藥物的品種數加和51基本藥物未優先選用處方百分率

目的：考查基本藥物在醫療機構的可及性及公益性無正當理由未首選基本藥物的處方數：對于某類疾病的治療，在醫療機構擁有可用于該類疾病治療的基本藥物的前提下，在無治療指南、循證醫學證據等支持下，未選用基本藥物的處方數總抽樣處方數：在規定的抽樣時間段內隨機抽取的處方總數52？53基本藥物處方中用藥合理狀況點評抽樣方法點評內容評價指標點評流程54抽樣方法抽樣頻率：1次/月抽樣范圍：在基本藥物使用狀況點評中抽取的基本藥物處方（基本藥物處方選取標準：含《國家基本藥物目錄》或“醫療機構所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄的藥品）抽樣方法：全樣本或隨機抽樣55點評內容處方開具的規范性與用藥的適宜性；疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應用指南》（簡稱《指南》的一致性。56評價指標基本藥物不規范處方百分率基本藥物不適宜處方百分率用藥方案與《國家基本藥物臨床應用指南》一致的處方百分率57基本藥物不規范處方百分率

考察就診使用基本藥物的處方中，不規范處方的比率；

58基本藥物不適宜處方百分率

考察就診使用基本藥物的處方中，基本藥物用藥不適宜處方的比率；59用藥方案

與《國家基本藥物臨床應用指南》一致的處方百分率

考察醫療機構對《國家基本藥物臨床應用指南》的執行程度

60

點評流程61工作用表處方點評工作表基本藥物處方用藥狀況點評工作表基本藥物處方專項點評工作表不合理基本藥物處方統計表62處方點評工作表醫療機構名稱：點評人：填表日期：

63注：有＝1無＝0；

64基本藥物專項處方點評要點基本藥物專項處方與不合理處方點評相結合客觀數據與主觀評價相結合不合理處方點評是基礎65處方點評的結果合理處方不合理處方

1.不規范處方

2.用藥不適宜處方

3.超常處方66不規范處方（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等寫不規范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。671.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的

前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻椖浚郝樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章；書寫不規范或者字跡難以辨認：書寫位置與格式不對應，字跡經兩位經辦人不能準確識別。683.藥師未對處方進行適宜性審核的

處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。在執業的醫療機構取得處方調劑資格的藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構留樣備查；適宜性審核內容包括：規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方后記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項。694.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個月用日齡表示，如：16天；大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月；大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月。體質弱、體重輕的要求寫明體重。*根據《兒科學》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。709.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

處方如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時，如腫瘤化療、激素沖擊療法等。7111.單張門、急診處方超過五種藥品的；

開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品；輸液溶媒及藥品均分別計數，中藥飲片不受此限制；一般門診處方用藥應避免不合理使用大處方；對少數患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫師應注明原因，并再次簽名。7212.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

慢性病、老年病：一般指需要長期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當地無此藥等，一般以不超過30日用藥為限；原則：必須充分評估病情穩定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。

7313.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》；除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用；為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量；第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量；第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由；為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量；為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量；對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫療機構內使用。醫療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次；7414.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；

按照抗菌藥物分級管理辦法及權限，未履行規定程序，存在越權使用抗菌藥物情況。*參見：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文件）7515.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫療機構中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方；中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；體現辨證論治和配伍原則；中醫診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；處方用法用量緊隨劑數之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。76不規范處方舉例藥品劑量、規格、單位書寫不規范，如：

甲硝唑注射液100MLivgtttid依那普利片5mg*3盒未使用規范藥品名，如:

氨溴索注射液寫成

沐舒坦注射液

曲松鈉

2.0g*3支臨床診斷不清或不全，如：

患者，男，12歲，臨床診斷：紅眼77用藥不適宜處方（一）適應癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。781.適應證不適宜

適應證是指藥物根據其用途，采用準確的表述方式，明確用于預防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時，藥物的適應證應與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；處方開具藥品的【適應癥】／【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。

79舉例

1.患者，女，57歲，臨床診斷：上感伴嘔吐頭孢曲松鈉注射液2.0givgttqd

奧美拉唑注射液40mgivgttqd

802．遴選的藥品不適宜“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況；處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物過敏史；患者有藥物禁忌的疾病史；處方藥品與患者疾病輕重程度不符；藥品濃度和溶媒選擇不適宜。81舉例1.患者，女，23歲，妊娠11周，臨床診斷：泌尿系感染

阿米卡星注射液0.2g

ivgttqd

0.9%氯化鈉注射液500ml

（阿米卡星：FDA妊娠用藥分類D級）2.脂溶性維生素注射液

10mlivgttqd0.9%氯化鈉注射液250ml823．藥品劑型或給藥途徑不適宜

藥品劑型不適宜：鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑；婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑；滴眼劑開成滴耳劑；鼻飼患者開緩控釋制劑。給藥途徑不適宜：只能靜脈注射的藥物開成肌內注射；外用藥品用法寫為口服；肌內注射藥品開成靜脈注射；注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射。

83

舉例1.患者女，36歲，臨床診斷：霉菌性陰道炎治療：達克寧軟膏2.患者男，52歲，臨床擬行骨髓移植腸道準備。用藥：注射用萬古霉素ivgtttid844．無正當理由不首選國家基本藥物

“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品855．用法、用量不適宜的

處方開具藥品的用法、用量與藥品監督管理部門批準的該藥品說明書不符：療程過長或過短；給藥次數過多或過少；用藥劑量過大或不足；不同適應證用法用量不適宜；手術預防用藥時機不適宜；特殊原因需要調整用量而未調整用量的。86舉例1.注射用青霉素鈉400萬Uivgtt

bid

0.9%氯化鈉注射液100ml2.患者，男，38歲，臨床診斷:膽囊結石治療：行腹腔鏡膽囊切除術術前半小時：注射用頭孢唑啉2givgttst0.9%氯化鈉注射液100ml術后：注射用頭孢唑啉2givgttqd*3天。 0.9%氯化鈉注射液100ml876．聯合用藥不適宜產生拮抗作用的藥物聯合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；聯用后加重藥物不良反應的；聯用后減弱藥物治療作用的；不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況。88舉例

1.注射用頭孢唑啉+阿米卡星注射液2.苯巴比妥片+保泰松片3.患者女，15歲，臨床診斷：急性咽炎治療：阿莫西林克拉維酸鉀注射液+左氧氟沙星注射液897．重復給藥

同一種藥物重復使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復方制劑合用；藥理作用相同的藥物重復使用，如非甾體抗炎藥的聯合使用同類藥物，相同作用機制的藥物合用。908．有配伍禁忌或者不良相互作用

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯合使用時發生的可見或不可見的物理或化學變化，如出現沉淀或變色，導致藥物療效降低；不良相互作用是借助于機體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關的酶、轉運蛋白，以及受體等因素，導致的藥效減弱或毒副作用增強，常以藥物不良反應的形式表現出來。常見情況有藥物配伍使用時，能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的；藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩定性降低。

91舉例：1.頭孢曲松鈉2givgttqd復方氯化鈉注射液250ml

2.牛黃解毒片3片potid阿奇霉素分散片0.25gpoqd(鈣離子和大環結構螯合易形成復合物而失效）92超常處方1、無適應證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。931.無適應證用藥

無適應證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現象，其實質是“濫用藥物”；患者疾病無用藥需求。

應與“適應癥不適宜”相區別例：患者男，60歲，臨床診斷：高血壓頭孢呋辛酯片0.25gpobid942.無正當理由開具高價藥“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；處方用藥應優先使用國家基本藥物；“高價藥品”是使用藥品的價格相對基本醫療用藥而言價格昂貴的藥品，特別是藥物經濟學評價中效益/風險比值差的藥品；其它處方藥品品種多、數量大情況；人情方和嚴重用藥不當。953.無正當理由超說明書用藥

超說明書用藥是指適應證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局（SFDA）批準的藥品說明書之外的用法；“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；超說明書用藥是臨床用藥的現實情況，應建立專門管理制度，履行管理程序。

964.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

“無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況；同一處方開具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等；不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。例如：感冒患者同時開具復方酚咖偽麻膠囊（力克舒）膠囊與酚麻美敏（泰諾）片

97抗菌藥物專項活動重點內容使用率和使用強度控制在合理范圍（1）住院患者抗菌藥物使用率：<60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例：<20%（3）I類切口手術預防使用抗菌藥物比例：<30%（4）I、II類手術預防使用抗菌藥物：術前30min至2h（5）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間:<24h（6）抗菌藥物使用強度：<40DDD（7）應用抗菌藥物患者微生物檢驗樣本送檢率>30%98落實抗菌藥物點評制度專項點評抗菌藥物處方、醫囑：

25%醫師，每位50份處方、醫囑，對使用量、使用率、使用強度檢查。不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，誡勉談話，在全院范圍內進行通報點評結果作為績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。99抗菌藥物的合理使用抗菌藥物品種、品規限定抗菌藥物的分級管理I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理氟喹諾酮類藥物的合理用藥門診、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度處方醫囑點評，作為績效考核重要依據100抗菌藥物使用的監督與管理嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，定期抽查各科門診使用比情況，分析其合理性及時反饋。分析臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對我院抗菌藥物使用的趨勢進行分析研究，對抗菌藥物不合理使用現象應當及時采取有效的干預措施。

每月統計藥品購入、藥物使用情況，并上報衛生局。

101圍術期預防用抗菌藥物應用原則衛生部指導原則：清潔手術，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：需預防用抗菌藥物。給藥方法：清潔手術，術前0.5~2h內給藥，手術時間超過3h，或失血量大(>1500ml)，可術中給予第2劑。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。102衛生部辦公廳關于抗菌藥物

臨床應用管理有關問題的通知

衛辦醫政發〔2009〕38號抗菌藥物選擇 手術名稱第一代頭孢菌素 頸部外科、乳腺、腹外疝、一般骨科手術、剖宮產

第一、二代頭孢菌素 周圍血管外科、心臟大血管手術

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 顱腦手術、胸外科手術(食管、肺)、應用人工植入物的骨科手術、婦科手術（涉及陰道時可加用甲硝唑）103預防應用抗菌藥物評估標準MQI.6.5.2[c級]

1）預防應用抗菌藥物，無特殊原因，應選擇第一、二代頭孢菌素2）超規范選藥，在病歷記錄中說明理由3）術后24-72h停止用藥4）72h后繼續使用，在病歷記錄中說明理由5）手術時間超過3h或術中出血大于1500ml時，需追加一次[B/A級]1）Ⅰ類切口（手術時間≤2h），術后24h停止預防用藥比例逐年提高2）有定期監測檢查結果（問題與缺陷）……104抽查73例手術病例，7例術前一次性預防應用抗菌藥物甲狀腺切除術抽查7例，5例一次性預防應用抗菌藥物

乳腺癌抽查2例，2例一次性預防應用抗菌藥物105典型案例病種（科室） 不合規定例次/抽查例次（%） 主要問題 典型案例與分析甲狀腺切除術（普外） 1/6（17%） 出院帶藥1例：頭孢克肟 術后到出院期間停藥5天，出院帶抗菌藥物意義不明確。垂體瘤（神外） 4/4（100%）

1.品種選擇4例：哌拉西林舒巴坦3，頭孢米諾12.用藥時機2例：術前未用術后用1例，術前用藥>2h1例3.平均療程：7.5天（6-10天） 病例524296：手術時間14:50，給藥執行時間為早8:00，品種選擇哌拉西林舒巴坦5gbid×10d，未見感染指征。分析：哌拉西林舒巴坦為針對G-菌青霉素類，增加預防用藥費用。腹股溝疝（普外） 3/3（100%） 1.品種選擇2例：頭孢米諾1、依替米星12.術后換藥1例：頭孢克肟（3代）3.術前未用術后用藥1例4.出院帶藥3例：頭孢克肟2例，左氧氟沙星1例5.平均療程：2.7天（1-5天,>72h1例） 病例524870：術前